「행위․치료재료 등의 결정 및 조정기준」 고시 개정(안)

1. 개정이유

○ 치료재료의 요양급여 결정기간을 특성 및 난이도에 따라 분류하여 단순 평가제품은 결정기간을 단축하여 치료재료의 시장진입을 원활하게 하고,

○ 의료행위, 한방의료행위, 치료재료(인체조직포함), 질병군 전문평가위원회의 전문성과 객관성을 강화하여, 위원회를 공정하고 효율적으로 운영하기 위해 현행 고시를 개정하고자 함

2. 주요내용

가. 치료재료 결정신청 제품 중 평가기간 단축 대상 및 기간을 명시함 (안 제6조)

나. 전문평가위원회는 300명 내외의 전문 인력풀로 구성하며, 관련 학회, 기관 등의 추천을 받아 장관이 임명 또는 위촉함 (안 제12조제1항)

다. 분야별 전문평가위원회는 매 회의시 마다 위원장이 전문 인력풀에서 무작위로 추출하여 20명 이내로 구성토록 함 (안 제12조제2항)

라. 전문평가위원회 위원의 임기는 2년으로 하고, 분야별 전문평가위원회의 위원장은 호선으로 선출토록 함 (안 제13조 제1항, 제2항)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 기    타 : (1)

(2) 규제심사 :

보건복지부 고시 제2012-   호

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제14조의 규정에 의한 「행위․치료재료 등의 결정 및 조정 기준」(보건복지부고시 제2010-82호, 2010.10.4)을 다음과 같이 개정․고시하고자 합니다.

2012년 11월   일

보건복지부장관

행위․치료재료 등의 결정 및 조정 기준 고시 개정(안)

행위․치료재료 등의 결정 및 조정 기준 고시 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조 “한방의료행위(한방치료재료를 포함한다)”를 “한방의료행위”로 한다.

제6조 제3항을 다음과 같이 신설한다.

③제1항 및 제2항에도 불구하고 치료재료가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제1항의 100일을 70일로 하고, 제2항의 150일을 120일로 하여 평가․ 고시할 수 있다.

1. 동일품목군내 최저가 이하로 신청한 제품

2. 치료재료 재평가 결과에 따라 기준금액 이하로 신청한 제품

3. 신청제품이 비급여로 기결정된 제품과 동일목적의 유사재료인 제품

제6조 제3항을 제4항으로 하고 “제2항 제2호”를 “제2항 제2호 및 제3항 제1호 및 제2호”로 하며, 같은 조 제4항을 제5항으로 하고, “제1항 및「약제의 결정 및 조정기준」 제5조의 규정에 불구하고 그 기한을 달리할 수 있다”를 “제1항 및 제3항에 따라 심사평가원장이 평가 및 보고 해야하는 기한을 달리할 수 있다.”로 한다.

제12조 제1항 본문 및 각 호를 다음과 같이 한다.

① 요양급여기준 제11조제7항의 규정에 의한 전문평가위원회는 다음 각 호에 해당하는 자를 보건복지부 장관이 추천받아 임명 또는 위촉하는 300명 내외의 위원으로 구성한다.

1. 의과, 치과, 한의과, 간호, 약사(藥事) 관련 학회가 추천하는 임상전문가

2. 국민건강보험공단이사장이 추천하는 전문가

3. 건강보험심사평가원장이 추천하는 전문가

4. 소비자단체가 추천하는 전문가

5. 관련학계 또는 전문기관에 종사하는 전문가

6. 식품의약품안전청장이 추천하는 담당 공무원

7. 보건복지부 담당공무원

8. 그 밖에 장관이 필요하다고 인정하는 기관이 추천하는 전문가

제12조 제2항부터 제5항까지를 삭제하고, 제2항을 다음과 같이 신설한다.

② 제2조에 따른 각 전문평가위원회는 매 회의시 마다 위원장이 제1항의 각 호별로 무작위 추출하여 20명 이내의 위원으로 선정하여 구성하되, 회의 안건에 따라 구성을 달리 할 수 있다. 이 경우 제1항 제7호에 따른 위원은 반드시 선정하여야 한다.

제13조 제1항 앞단의  “각 전문평가위원회”를 “전문평가위원회”하고, “2년으로 한다.”를 “2년으로 하되, 연임할 수 있다.”로 하며, 후단 단서조항의 ”각 기관․단체 등의 소속 임․직원으로서 위원이 된 경우와 보건복지부 담당공무원인 위원의“를 ”제12조 제1항 제2호 및 제3호의 소속 임·직원으로서 위원이 된 경우와 같은 조 같은 항 제6호 및 제7호에 따른 위원의“로 한다.

제13조 제2항 후단의 “제12조제1항부터 제5항까지의 각 1호부터 제3호까지(제4항에 의한 경우에는 제1호부터 제5호까지)에”를 “제12조제1항 제1호부터 제2호까지에”로 하고, 같은 조 제4항의 “재적위원”을 “선정위원”으로 하며, 같은 조 제6항의 “회의개최 7일 전까지”를 “회의개최 7일 전까지 평가위원을 선정하고,”로 한다.

부      칙

① (시행일) 이 고시는 공포한날로부터 시행한다.

신·구 조문  대비표

현 행	개 정 안
제2조(전문평가위원회) 요양급여기준 제11조제3항의 규정에 의한 전문평가위원회는 의료행위, 한방의료행위(한방치료재료를 포함한다), 치료재료(「인체조직안전및관리등에관한법률」제3조제1호에 따른 인체조직을 포함한다. 이하같다) 및 질병군으로 각각 구분한 의료행위전문평가위원회, 한방의료행위전문평가위원회, 치료재료전문평가위원회, 인체조직전문평가위원회 및 질병군전문평가위원회로 한다.	제2조(전문평가위원회) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 한방의료행위, ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제6조(신청에 의한 결정 및 조정) ①~② (생략) <신설>	제6조(신청에 의한 결정 및 조정) ①~② (현행과 같음) ③제1항 및 제2항에도 불구하고 치료재료가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제1항의 100일을 70일로 하고, 제2항의 150일을 120일로 하여 평가․ 고시할 수 있다. 1. 동일품목군내 최저가 이하로 신청한 제품 2. 치료재료 재평가 결과에 따라 기준금액 이하로 신청한 제품 3. 신청제품이 비급여로 기결정된 제품과 동일목적의 유사재료인 제품
③장관은 제2항 제2호 규정에 해당되는 결정을 하는 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 정하여야 한다.	④----------제2항 제2호 및 제3항 제1호 및 제2호 규정에 ----------------------------------------------------------------.
④장관은 제5조의 규정에 의하여 결정·조정 신청된 행위·치료재료 등이 질병군 요양급여대상으로 결정되어 상대가치점수의 결정·조정이 필요한 경우에는 제1항 및 「약제의 결정 및 조정기준」 제5조의 규정에 불구하고 그 기한을 달리할 수 있다	⑤ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------제1항 및 제3항에 따라 심사평가원장이 평가 및 보고 해야하는 기한을 달리할 수 있다.
제12조(전문평가위원회의 구성) ①의료행위전문평가위원회는 장관이 임명 또는 위촉하는 다음 각 호의 위원으로 구성한다. 1. 대한의사협회장 및 대한병원협회장이 추천하는 전문가 각 2인 2. 대한치과의사협회장, 대한한의사협회장, 대한치과병원협회장, 대한약사회장 및 대한간호협회장이 추천하는 전문가 각 1인 3. 국민건강보험공단이사장이 추천하는 전문가 2인 4. 심사평가원장이 추천하는 전문가 2인 5. 소비자단체가 추천하는 전문가 2인 6. 관련학계 또는 전문기관에 종사하는 전문가 4인 7. 보건복지부 담당공무원 1인 ②～⑤ (삭제)	제12조(전문평가위원회의 구성) ①요양급여기준 제11조제7항의 규정에 의한 전문평가위원회는 다음 각 호에 해당하는 자를 보건복지부 장관이 추천받아 임명 또는 위촉하는 300명 내외의 위원으로 구성한다. 1. 의과, 치과, 한의과, 간호, 약사(藥事) 관련 학회가 추천하는 임상전문가 2. 국민건강보험공단이사장이 추천하는 전문가 3. 건강보험심사평가원장이 추천하는 전문가 4. 소비자단체가 추천하는 전문가 5. 관련학계 또는 전문기관에 종사하는 전문가 6. 식품의약품안전청장이 추천하는 담당 공무원 7. 보건복지부 담당공무원 8. 그 밖에 장관이 필요하다고 인정하는 기관이 추천하는 전문가
<신설>	② 제2조에 따른 각 전문평가위원회는 매 회의시 마다 위원장이 제1항 각 호별로 무작위 추출하여 20명 이내의 위원으로 선정하여 구성하되, 회의 안건에 따라 구성을 달리 할 수 있다. 이 경우 제1항 제7호에 따른 위원은 반드시 선정하여야 한다.
제13조(전문평가위원회의 운영) ①각 전문평가위원회 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 각 기관·단체 등의 소속 임·직원으로서 위원이 된 경우와 보건복지부 담당공무원인 위원의 임기는 그 직의 재임기간으로 한다.	제13조(전문평가위원회의 운영)①전문평가위원회 위원의 임기는 2년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 제12조 제1항 제2호 및 제3호의 소속 임·직원으로서 위원이 된 경우와 같은 조 같은 항 제6호 및 제7호에 따른 위원의 임기는 그 직의 재임기간으로 한다.
②각 전문평가위원회에는 위원장 1인을 두며, 위원장은 위원의 호선으로 제12조제1항부터 제5항까지의 각 1호부터 제3호까지(제4항에 의한 경우에는 제1호부터제5호까지)에 따른 위원을 제외한 위원중에서 선출된 자로 한다.	②각 전문평가위원회에는 위원장 1인을 두며, 위원장은 위원의 호선으로 제12조제1항 제1호부터 제2호까지에 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
③ (생략)	③(현행과 같음)
④각 전문평가위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결하며, 각 전문평가위원회는 필요한 경우 결정·조정신청자 및 직권결정·조정의 관련자로 하여금 해당 전문평가위원회에 출석하여 의견을 진술하게 할 수 있다.	④-------------------------------------------- 선정위원 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
⑤ (생략)	⑤(현행과 같음)
⑥위원장은 전문평가위원회의 회의를 소집하고자 할 때에는 회의개최 7일 전까지 회의일시, 장소 및 심의안건 등을 각 위원에게 통지하여야 한다.	⑥위원장은 전문평가위원회의 회의를 소집하고자 할 때에는 회의개최 7일 전까지 평가위원을 선정하고, 회의일시, 장소 및 심의안건 등을 각 위원에게 통지하여야 한다.
⑦ ~ ⑨ (생략)	⑦ ~ ⑨ (현행과 같음)