		의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자 관련 Q&A

(보건복지부 기초의료보장과 ☎02-2023-8264)

2013. 10. 1부터 희귀난치성질환 대상 상병을 확대하고, 희귀난치성질환자와 중증질환자 지원 혜택을 일원화 하는 등 희귀난치성질환자 및 중증질환자의 의료급여 기준이 변경되었습니다. 이와 관련하여 다음과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

(의료급여기관 참고용)

Q1		의료급여 희귀난치성질환은 무엇이 달라졌나요?

☞「의료급여수가의 기준 및 일반기준」〔별표 2〕에 따른 희귀난치성질환의 인정 상병이 확대* 되면서 기존 희귀난치성질환 및 중증질환에 모두 해당되었던 백혈병(C90-96) 및 악성신생물(C00-86.5, C88, C97, D00-D09)은 중증질환으로만 관리되며, 세대원 전체에게 부여되었던 의료급여 1종 자격은 희귀난치성 질환자 본인에게만 부여됩니다. 단, 2013.9.30 이전 적용 수급권자의 자격은 탈수급시 까지 유효합니다.

* 건강보험 상병 준용(단, 정신질환 제외) ⇒ “의료급여 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 지침” p.19 <붙임5> 참고

Q2		의료급여 중증질환은 무엇이 달라졌나요?

☞ 암환자 및 중증화상환자가 등록 신청 시 1종 자격부여, 외래본인일부부담면제, 의료급여절차 예외, 질환군별 급여일수 산정의 혜택이 부여됩니다. (등록 희귀난치성질환자의 산정특례와 동일)

다만, 산정특례 적용기간이 짧은(입원기간 중 30일) 뇌혈관질환자 및 심장질환자는 별도의 신청 절차를 통한 자격전환 및 산정특례 등록 없이 본인일부부담금만 면제됩니다.

Q3		의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자가 산정특례 등 혜택을 받으려면 어떻게 해야하나요?

☞ 희귀난치성질환자, 암환자, 중증화상환자의 경우 의료급여기관에서 발급한 ‘의료급여 산정특례 등록 신청서’를 보장기관에 제출하여 등록절차를 거쳐야합니다.

다만, 산정특례 적용기간이 짧은(입원기간중 30일) 뇌혈관질환자 및 심장질환자는 등록신청 절차 없이 특정기호(V191,V192) 기재로 본인일부부담금이 면제됩니다.

※ 특정기호 : 뇌혈관질환자(V191), 심장질환자(V192)

Q4		의료급여 등록 희귀난치성질환자 및 등록 중증질환자가 진료를 받은 경우 본인일부부담금은 어떻게 되나요?

☞ 등록 희귀난치성질환자 및 등록 중증질환자는 해당 질환에 대한 특례가 아닌 1종 자격부여와 외래 본인부담 면제자로 등록되어 상병 불문하고 본인일부부담금이 면제됩니다.

다만, 틀니와 식대는 해당되지 않습니다.

Q5		의료급여 희귀난치성질환자 중 암환자가 분리되어 중증질환자로 관리된다고 하는데 기존에 희귀난치성질환자로 등록했던 암환자는 어떻게 하나요?

☞ 기존에 희귀난치성질환으로 등록한 암환자의 경우 해당질환이 종료되거나, 탈수급시 까지 기존의 혜택이 유예되므로 이미 부여된 본인부담구분 코드 M005를 유지합니다.

Q6		의료급여 등록 희귀난치성질환자 외래 진료 시 본인부담구분 코드는 어떻게 기재하나요?

☞ 등록 희귀난치성질환자의 외래 의료급여비용 청구 시에는 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M005(기존), M015(신설)을 기재하여 청구합니다.

Q7		의료급여 등록 중증질환자 외래 진료 시 본인부담구분 코드는 어떻게 기재하나요?

☞ 등록 중증질환자의 외래 의료급여비용 청구 시에는 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M016(신설)을 기재하여 청구합니다.

Q8		기존의 등록한 의료급여 중증질환자(암, 중증화상) 외래진료의 경우 어떻게 청구 하나요?

☞ 관할 보장기관에서 2013.10.1일자로 일괄 1종 자격을 부여하고, 남아있는 특례기간 동안 본인부담구분 코드(M016)를 부여하여 외래 본인일부부담금을 면제 받을 수 있도록 일괄 전환하므로 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M016을 기재하여 청구합니다.

다만, 희귀난치성질환에 해당되어 이미 1종 자격 및 본인부담구분 코드(M005)를 부여받은 경우에는 일괄전환 대상에서 제외되므로 M005를 기재하여 청구합니다.

Q9		의료급여 1종 수급권자 외래 본인부담 면제를 신청·등록했던 장기이식 환자(M006)의 외래진료의 경우 어떻게 청구 하나요?

☞ 장기이식(간, 췌장, 심장)환자는 확대된 희귀난치성질환자에 해당되므로 관할 보장기관에서 일괄 희귀난치질환자로 전환하여 본인부담구분코드 M015가 부여됩니다.

따라서 기존의 본인부담구분 코드 M006은 삭제되며, 2013.10.1일부터 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M015를 기재하여 청구합니다.

Q10		의료급여 2종 중증질환자가 계속 입원 중 2013년10월1일 이후 퇴원할 경우 어떻게 청구하나요?

☞ 개정 규정이 적용되는 2013년 10월 1일을 기준으로 9월 진료분 까지는 개정 전 규정에 의거 중증질환(합병증 포함)진료에 한하여만 급여비용의 5%를 부담하고, 10월 진료분 부터는 상병불문하고 면제(틀니 및 식대는 제외)됩니다. 따라서 10월 1일 기준으로 반드시 분리청구 하여야 합니다.

Q11		의료급여 중증질환 산정특례 대상자가 가정간호를 받을때 본인일부부담금은 어떻게 되나요?

☞ 중증질환 중 등록암환자, 등록중증화상환자는 1종자격이 부여되어 가정간호 시 본인일부부담금을 부담하지 않으며, 미등록 심장질환자 및 미등록 뇌혈관질환자는 입원기간(30일)에 대해서만 중증질환 산정특례가 적용되므로 가정간호대상자는 존재하지 않습니다.

Q12		의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자가 산정특례 등록 시 소급은 어떻게 하나요?

☞ 확진일로부터 30일 이내에 신청한 경우 : 확진일로부터 소급

＊ 의료급여 1종 자격도 확진일로 소급하여 취득

확진일로부터 30일 초과하여 신청한 경우 : 신청일부터 적용

＊ 의료급여 1종 자격도 신청일로 취득

Q13		의료급여 2종 수급권자 중 희귀난치성질환 산정특례 미등록 HIV/AIDS질환(B20～B24)자는 어떻게 하나요?

☞ 미등록 2종 HIV/AIDS질환자도 해당질환(B20~B24)과 관련한 진료 시에는 본인일부부담금이 면제되므로, 의료급여 명세서에 상병 B20~B24 및 특정기호 V103을 기재하여 청구 합니다.