신․구 조문 대표

현 행	개 정(안)
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령	요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령
제1편 행위 요양급여비용	제1편 행위 요양급여비용
제3장 심사청구서 및 명세서 서식	제3장 심사청구서 및 명세서 서식
제16조(전자문서) ① (생략) 1. (생략) 2. (생략) ㉮ ~ ㉱ (생략) ㉲ 정신건강의학과정액의료급여비용명세서	제16조(전자문서) ① (현행과 같음) 1. (현행과 같음) 2. (현행과 같음) ㉮ ~ ㉱ (현행과 같음) ㉲ 의료급여비용정액명세서
제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령	제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령
제24조(특정내역 등 기재) (생략) 1. 상해외인 : 가. (생략) 나. 특정 입원기간 중 발생한 타 진료분 등 다음에 해당하는 경우 해당 상해외인 코드를 기재한다. ① ~ ⑨ (생략) <신설> 2. ~ 3. (생략)	제24조(특정내역 등 기재) (현행과 같음) 1. 상해외인 : 가. (현행과 같음) 나. (현행과 같음) ① ~ ⑨ (현행과 같음) ⑩ 의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테타삽입술을 실시한 경우 별도의 명세서 작성시 ‘M’ 2. ~ 3. (현행과 같음)

별지, 별첨, 별표, 붙임의 신․구 대비표

현  행

개  정(안)

(별지 제1-1호 서식)

전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청서

요양기관 명 칭			요양기관 기호
대 표 자 성 명
요양기관 주 소	(우편번호 - )			전 화 번 호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	요양급여비용( ), 질병군 요양급여비용( ), 검체검사공급내역( ), 정신건강의학과정액의료급여비용( )
청 구 방 법 * 해당란에 ∨표기	포털( ), 〔 EDI 청구방식 VAN( ), WEB( ) 〕, 전산매체( )
청구희망 청구년월		수․발신 식별자 (KT가 부여) * EDI 청구기관만 기재

1. 요양기관현황 및 청구 관련사항

2. 프로그램 관련사항

가. 의원급․보건기관․약국

형 태 * 해당란에 ∨표기	①상용패키지 ( ) ②외주개발 ( ) ③자체개발 ( ) ④심평원제공( ) ※ ④심평원제공은 질병군 요양급여비용 청구기관만 해당됨
공급업체명
소프트웨어명

나. 병원급 이상

구 분		의과	치과	한방	질병군	정신건강의학과정액
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발
④심평원제공

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령 제1편 제5조 제2항, 제3항에 따라 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하기 위해 신청합니다.

년       월       일

신청인 요양기관

대  표  자(원장)                         (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제1-1호 서식)

전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청서

요양기관 명 칭			요양기관 기호
대 표 자 성 명
요양기관 주 소	(우편번호 - )			전 화 번 호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	요양급여비용( ), 질병군 요양급여비용( ), 검체검사공급내역( ), 의료급여정액비용( )
청 구 방 법 * 해당란에 ∨표기	포털( ), 〔 EDI 청구방식 VAN( ), WEB( ) 〕, 전산매체( )
청구희망 청구년월		수․발신 식별자 (KT가 부여) * EDI 청구기관만 기재

1. 요양기관현황 및 청구 관련사항

2. 프로그램 관련사항

가. 의원급․보건기관․약국

형 태 * 해당란에 ∨표기	①상용패키지 ( ) ②외주개발 ( ) ③자체개발 ( ) ④심평원제공( ) ※ ④심평원제공은 질병군 요양급여비용 청구기관만 해당됨
공급업체명
소프트웨어명

나. 병원급 이상

구 분		의과	치과	한방	질병군	정신건강의학과정액	혈액투석정액
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발
④심평원제공

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령 제1편 제5조 제2항, 제3항에 따라 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하기 위해 신청합니다.

년       월       일

신청인 요양기관

대  표  자(원장)                         (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제1-2호 서식)

전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경 신청서

1. 요양기관현황

요양기관 명 칭		요양기관기호
대 표 자 성 명
요양기관 주 소	(우편번호 - )		전 화 번 호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	요양급여비용( ), 질병군 요양급여비용( ), 검체검사공급내역( ), 정신건강의학과정액의료급여비용( )

2. 프로그램 변경 관련사항

가. 의원급․보건기관․약국

구 분		변 경 전	변 경 후
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발(∨표기)
④심평원 제공 ※ 질병군 요양급여비용 청구기관만 해당됨
해지(변경)년월		년 월 청구분부터	년 월 청구분부터

나. 병원급 이상

구 분		변경전					변경후
		의과	치과	한방	질병군	정신건강 의학과정액	의과	치과	한방	질병군	정신건강 의학과정액
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발
④심평원제공
해지(변경)년월		년 월 청구분부터					년 월 청구분부터

위와 같이 변경사항을 신청하고자 합니다.

년       월       일

신청인 요양기관

대  표  자(원장)                     (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제1-2호 서식)

전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경 신청서

1. 요양기관현황

요양기관 명 칭		요양기관기호
대 표 자 성 명
요양기관 주 소	(우편번호 - )		전 화 번 호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	요양급여비용( ), 질병군 요양급여비용( ), 검체검사공급내역( ), 의료급여정액비용( )

2. 프로그램 변경 관련사항

가. 의원급․보건기관․약국

구 분		변 경 전	변 경 후
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발(∨표기)
④심평원 제공 ※ 질병군 요양급여비용 청구기관만 해당됨
해지(변경)년월		년 월 청구분부터	년 월 청구분부터

나. 병원급 이상

구 분		변경전						변경후
		의과	치과	한방	질병군	정신건강의학과정액	혈액투석정액	의과	치과	한방	질병군	정신건강의학과정액	혈액투석정액
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발
④심평원제공
해지(변경)년월		년 월 청구분부터						년 월 청구분부터

위와 같이 변경사항을 신청하고자 합니다.

년       월       일

신청인 요양기관

대  표  자(원장)                     (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전~청구단위구분	(생략)	(생략)	(생략)
진료구분	(생략)	(생략)	ㆍ진료구분 1: 의과 2: 치과 5: 의료급여정신건강의학과정액 7: 보건기관 8: 약국 9: 한방
진료분야구분	(생략)	(생략)	(생략)
진료형태	(생략)	(생략)	ㆍ진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) <신설>
진료년월 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전~청구단위구분	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
진료구분	(현행과같음)	(현행과같음)	ㆍ진료구분 1: 의과 2: 치과 5: 의료급여정액 7: 보건기관 8: 약국 9: 한방
진료분야구분	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
진료형태	(현행과같음)	(현행과같음)	ㆍ진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) H: 의료급여혈액투석정액 외래
진료년월 ~ 참조란	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(5) 정신건강의학과정액의료급여비용명세서

(5) 의료급여비용정액명세서

1) 명세서 일반내역

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
명세서일련번호	(생략)	(생략)	의료급여 정신건강의학과 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 생략)
서식번호	(생략)	(생략)	▪서식번호 H040: (생략) H041: (생략) H042: (생략) <신설>
의료급여기관기호 ~ 총처방일수	(생략)	(생략)	(생략)
의료급여비용총액 1	(생략)	(생략)	X항의 의료급여 정신질환 정액수가와 투약 1일당 정액수가를 합한 총 금액만 기재(10원미만 절사) 단, 100분의100 본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금 ~ 보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
정신건강의학과 행위별총액	(생략)	(생략)	X항의 의료급여 정신질환 정액수가에 포함된 약제, 치료재료 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액, 약제상한차액총액을 모두 합하여 총 금액을 기재(10원미만 절사) 단, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
약제상한차액총액 ~ 보훈 본인일부부담금	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
명세서일련번호	(현행과같음)	(현행과같음)	의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 현행과 같음)
서식번호	(현행과같음)	(현행과같음)	▪서식번호 H040: (현행과 같음) H041: (현행과 같음) H042: (현행과 같음) H043: 의료급여 혈액투석정액 외래 명세서
의료급여기관기호 ~ 총처방일수	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과같음)
의료급여비용총액 1	(현행과같음)	(현행과같음)	X항 또는 Z항의 의료급여정액수가(투약 1일당 정액수가포함)를 합한 총 금액만 기재(10원미만 절사) 단, 100분의100 본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금 ~ 보훈청구액	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
의료급여정액수가 행위별총액	(현행과같음)	(현행과같음)	의료급여정액수가(X항, Z항)에 포함된 약제, 치료재료 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액, 약제상한차액총액을 모두 합하여 총 금액을 기재(10원미만 절사) 단, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
약제상한차액총액 ~ 보훈 본인일부부담금	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
명세서일련번호	(생략)	(생략)	의료급여 정신건강의학과 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 생략)
상병분류구분 ~ 면허번호	(생략)	(생략)	(생략)

2) 명세서 상병내역

2) 명세서 상병내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
명세서일련번호	(현행과같음)	(현행과같음)	의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 현행과 같음)
상병분류구분 ~ 면허번호	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)

3) 명세서 진료내역

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
명세서일련번호	(생략)	(생략)	의료급여 정신건강의학과 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 생략)
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 14개항에 부여된 번호를 기재하되, 의료급여 수가기준 제1장제9조부터 11조까지의 정신질환 정액수가는 X항을 기재하며, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․주사료․정신요법료․검사료 등에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선 치료료 S: 특수장비 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 W: 비급여 X: 정신건강의학과정액 <신설> ※ V항, W항은 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	(생략)	(생략)	14개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보) - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술 02: (사용유보) 03: 캐스트 99: (사용유보) - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 보훈 등 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 정신건강의학과정액 01: 의료급여 정신질환 정액수가(외래, 낮병동, 입원, 외박수가) 02: 투약 1일당 정액수가 <신설>
줄번호 ~ 면허번호	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
명세서일련번호	(현행과같음)	(현행과같음)	의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 현행과 같음)
항번호	(현행과같음)	(현행과같음)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 15개항에 부여된 번호를 기재하되, 의료급여 수가기준 제1장제7조와 제9조부터 11조까지의 의료급여정액수가(혈액투석정액수가, 정신질환정액수가)는 Z항, X항에 기재하며, 정액수가에 포함된 수가등에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선 치료료 S: 특수장비 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 W: 비급여 X: 정신건강의학과정액 Z: 혈액투석정액 ※ V항, W항은 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	(현행과같음)	(현행과같음)	15개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보) - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술 02: (사용유보) 03: 캐스트 99: (사용유보) - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 보훈 등 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 정신건강의학과정액 01: 의료급여 정신질환 정액수가(외래, 낮병동, 입원, 외박수가) 02: 투약 1일당 정액수가 - 혈액투석정액(외래) 01: 의료급여 혈액투석정액수가
줄번호 ~ 면허번호	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
명세서일련번호	(생략)	(생략)	의료급여 정신건강의학과 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 생략)
처방내역
처방전발급번호~ 총투약일수	(생략)	(생략)	(생략)

4) 명세서 처방내역

4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
명세서일련번호	(현행과같음)	(현행과같음)	의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 현행과 같음)
처방내역
처방전발급번호~ 총투약일수	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)

5) 명세서 특정내역기재란

5) 명세서 특정내역기재란

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
명세서일련번호	(생략)	(생략)	의료급여 정신건강의학과 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 생략)
특정내역기재란
발생단위구분 ~ 특정내역	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
명세서일련번호	(현행과같음)	(현행과같음)	의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 (이하 현행과 같음)
특정내역기재란
발생단위구분 ~ 특정내역	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

1. 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증

1. 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증

(2) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증2

(2) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청구분 ~ 위탁기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
접수구분	(생략)	(생략)	심사평가원에 접수된 청구서, 통보서 등을 구분 기재 ▪구분 1: DRG청구서 2: 요양급여비용심사청구서 3: 검체검사 공급내역통보서 4: 구입내역통보서 등을 구분 5: PACS 6: 정신건강의학과 정액 8: 요양병원 장기환자 9: 요양병원 환자평가표
건수 ~ 비고	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청구분 ~ 위탁기관기호	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
접수구분	(현행과같음)	(현행과같음)	심사평가원에 접수된 청구서, 통보서 등을 구분 기재 ▪구분 1: DRG청구서 2: 요양급여비용심사청구서 3: 검체검사 공급내역통보서 4: 구입내역통보서 등을 구분 5: PACS 6: 의료급여정액 8: 요양병원 장기환자 9: 요양병원 환자평가표
건수 ~ 비고	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)

3. 의료급여비용 심사결과통보서

3. 의료급여비용 심사결과통보서

(2) 의료급여비용 심사결과통보서2

(2) 의료급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 직접조제 횟수	(생략)	(생략)	(생략)
진료개시일	(생략)	(생략)	▪의․치과, 한방: 의료급여비용명세서의 당월진료개시일 또는 내원일자 기재 ▪약국: 의료급여비용명세서의 조제투약일자 기재 ▪보건기관, 정신건강의학과정액 의료급여: 의료급여비용명세서의 당월진료개시일 기재
심사담당조 ~ 명일련 비고사항	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 직접조제 횟수	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)
진료개시일	(현행과같음)	(현행과같음)	▪의․치과, 한방: 의료급여비용명세서의 당월진료개시일 또는 내원일자 기재 ▪약국: 의료급여비용명세서의 조제투약일자 기재 ▪보건기관, 의료급여정액: 의료급여비용명세서의 당월진료개시일 기재
심사담당조 ~ 명일련 비고사항	(현행과같음)	(현행과같음)	(현행과 같음)

9. 의료급여비용 정산심사내역서

9. 의료급여비용 정산심사내역서

(3) 의료급여비용 정산심사내역서3

(3) 의료급여비용 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 보장시설 및 노숙인시설기호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정사항
공상 등 구분 ~ 정액·정률구분	(생략)	(생략)	(생략)
진료개시일	(생략)	(생략)	▪의․치과, 한방 : 이전심사결과 당월진료개시일 또는 내원일자 기재 ▪약국 : 이전심사결과 조제투약일자 기재 ▪보건기관, 정신건강의학과정액 : 이전심사결과 당월 진료개시일 기재
특정기호 ~ 직접조제횟수	(생략)	(생략)	(생략)
정산심사결정사항 ~ 비고(조정내역)	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 보장시설 및 노숙인시설기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정사항
공상 등 구분 ~ 정액·정률구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료개시일	(현행과 같음)	(현행과 같음)	▪의․치과, 한방 : 이전심사결과 당월진료개시일 또는 내원일자 기재 ▪약국 : 이전심사결과 조제투약일자 기재 ▪보건기관, 의료급여정액 : 이전심사결과 당월 진료개시일 기재
특정기호 ~ 직접조제횟수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
정산심사결정사항 ~ 비고(조정내역)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

가. 구성

(1) 파일명 부여방법

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

가. 구성

(1) 파일명 부여방법

2) CD 청구인 경우

○ 파일명 구성 (생략)

○ 파일명 부여규칙

- 진료분야 : (생략)

- 보험자종별구분 : (생략)

- 청구구분 : (생략)

- 진료형태   :  1 : 의과입원, 보건기관입원

2 : 의과외래, 보건기관외래

3 : 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원

4 : 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래

5 : 의료급여정신건강의학과정액 낮병동

6 : 약국처방조제

7 : 약국직접조제

8 : 한방입원

9 : 한방외래

A: 요양병원 장기환자 입원(의과)

<신설>

- 확장자  :  (생략)

2) CD 청구인 경우

○ 파일명 구성 (생략)

○ 파일명 부여규칙

- 진료분야 : (생략)

- 보험자종별구분 : (생략)

- 청구구분 : (생략)

- 진료형태   :  1 : 의과입원, 보건기관입원

2 : 의과외래, 보건기관외래

3 : 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원

4 : 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래

5 : 의료급여정신건강의학과정액 낮병동

6 : 약국처방조제

7 : 약국직접조제

8 : 한방입원

9 : 한방외래

A: 요양병원 장기환자 입원(의과)

H: 의료급여혈액투석정액 외래

- 확장자  :  (현행과 같음)

(2) 레코드길이(RECORD LENGTH)

구분	자료구분		RECORD LENGTH	비고
공 통	요양급여비용(의료급여비용)심사청구서		최대 261 BYTES
공 통	요양급여비용(의료급여비용)상병내역		최대 80 BYTES
의/치과 및 한방	요양급여 비용명세서	명세서 일반내역	최대 257 BYTES
			최대 157 BYTES
		명세서 진료(처방)내역
보건기관 및 의료급여정액	요양급여 비용명세서	명세서 일반내역	최대 263 BYTES	보건진료소를 제외한 보건기관만 해당
		명세서 처방내역	최대 100 BYTES
		명세서 진료내역	최대 87 BYTES
약 국	요양급여 비용명세서	명세서 일반내역	최대 184 BYTES
		명세서 조제(처방)내역	최대 100 BYTES
공 통	요양급여비용(의료급여비용)특정내역		최대 734 BYTES
공 통	요양급여비용 마지막정보파일(EOF)		최대 20 BYTES	요양급여비용 (의료급여비용) 심사청구서의 마지막 정보

(2) 레코드길이(RECORD LENGTH)

구분	자료구분		RECORD LENGTH	비고
공 통	요양급여비용(의료급여비용)심사청구서		최대 261 BYTES
공 통	요양급여비용(의료급여비용)상병내역		최대 80 BYTES
의/치과 및 한방	요양급여 비용명세서	명세서 일반내역	최대 257 BYTES
			최대 157 BYTES
		명세서 진료(처방)내역
보건기관 및 정신건강 의학과정액	요양급여 비용명세서	명세서 일반내역	최대 263 BYTES	보건진료소를 제외한 보건기관만 해당
		명세서 처방내역	최대 100 BYTES
		명세서 진료내역	최대 87 BYTES
약 국	요양급여 비용명세서	명세서 일반내역	최대 184 BYTES
		명세서 조제(처방)내역	최대 100 BYTES
공 통	요양급여비용(의료급여비용)특정내역		최대 734 BYTES
공 통	요양급여비용 마지막정보파일(EOF)		최대 20 BYTES	요양급여비용 (의료급여비용) 심사청구서의 마지막 정보

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 보험자종별 구분	(생략)	(생략)
수록사양번호	(생략)	Tn n = 1: 의치과 및 한방 2: 보건기관 및 정신건강의학과정액 3: 약국
진료분야 ~ 한글코드구분	(생략)	(생략)
진료구분	(생략)	1: 의과 2: 치과 5: 의료급여 정신건강의학과정액 7: 보건기관 8: 약국 9: 한방
진료형태	(생략)	1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자 입원(의과) <신설>
청구단위구분 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 보험자종별 구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수록사양번호	(현행과 같음)	Tn n = 1: 의치과 및 한방 2: 보건기관 및 의료급여정액 3: 약국
진료분야 ~ 한글코드구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료구분	(현행과 같음)	1: 의과 2: 치과 5: 의료급여정액 7: 보건기관 8: 약국 9: 한방
진료형태	(현행과 같음)	1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자 입원(의과) H: 의료급여혈액투석정액 외래
청구단위구분 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신건강의학과정액)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신건강의학과정액)

1) 명세서 일반내역(보건 및 의료급여정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 자료구분	(생략)	(생략)
서식	(생략)	07 : 보건입원 08 : 보건외래 09 : 의료급여 정신건강의학과정액 낮병동 10 : 의료급여 정신건강의학과정액 입원 11 : 의료급여 정신건강의학과정액 외래 <신설>
보험자 종별구분 ~ <보건기관>	(생략)	(생략)
<정신건강의학과정액>
보장시설 및 노숙인시설기호 ~ 총처방일수	(생략)	(생략)
가입자(세대주)성명 ~ 요양급여일수 (투약일수 포함)	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0 : 무 1 : 공상 4 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자) 7 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자) 8 : 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6.25 참전요원의 군 요양기관 이용시 9 : 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시 C : 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자 E : 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 F : 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 G : 긴급복지 의료지원대상자(단, 정신건강의학과정액은 제외) H : 희귀난치성질환 지원대상자(단, 정신건강의학과정액은 제외)
투약일수	(생략)	내원(방문)하여 조제투약하는 경우의 실투약일수를 기재 (단, 정신건강의학과정액의 경우 2008.12.31일 진료분까지만 해당됨)
<보건기관>	(생략)	(생략)
<정신건강의학과정액>
적용수가 구분 ~ 보호자	(생략)	(생략)
재료/항독소	(생략)	(생략)
청구사항
비급여총액 <정신건강의학과 정액만 해당>	(생략)	(생략)
약제상한차액총액 <정신건강의학과 정액만 해당>	(생략)	(생략)
요양급여비용총액 1	(생략)	요양급여비용총액 1을 기재하되, 정신건강의학과정액의 경우 X항의 의료급여 정신질환 정액수가와 투약 1일당 정액수가를 합한 총금액을 기재(10원미만 절사) 단, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금	(생략)	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3(정신건강의학과 정액의 경우 ｢의료급여법 시행령｣ 별표)에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외, 정신건강의학과 정액의 경우 같은 법 시행규칙 별표 1의2에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재(정신건강의학과정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․요양급여비용총액 1이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
지원금	(생략)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 정신건강의학과정액은 제외) - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재(단, 정신건강의학과정액은 제외)
청구액	(생략)	요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표2 및 같은 법 시행규칙 별표3(정신건강의학과 정액의 경우 ｢의료급여법 시행령｣ 별표)에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재
요양급여비용총액 2, 진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신건강의학과정액은 제외) - 진료비 총액 : 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 정신건강의학과정액의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담을 제외한 총 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신건강의학과정액은 제외)
보훈 본인일부부담금	(생략)	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재 - 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재(정신건강의학과정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재
의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 등
의료급여종별구분 ~ 대불금 또는 장애인의료비	(생략)	(생략)
정신건강의학과 행위별총액	(생략)	X항의 의료급여 정신질환 정액수가에 포함된 약제, 치료재료 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액, 약제상한차액총액을 모두 합한 총 금액을 기재(10원 미만 절사) 단, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
청구구분 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 자료구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
서식	(현행과 같음)	07 : 보건입원 08 : 보건외래 09 : 의료급여 정신건강의학과정액 낮병동 10 : 의료급여 정신건강의학과정액 입원 11 : 의료급여 정신건강의학과정액 외래 15 : 의료급여 혈액투석정액 외래
보험자 종별구분 ~ <보건기관>	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<의료급여정액>
보장시설 및 노숙인시설기호 ~ 총처방일수	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주)성명 ~ 요양급여일수 (투약일수 포함)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0 : 무 1 : 공상 4 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자) 7 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자) 8 : 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6.25 참전요원의 군 요양기관 이용시 9 : 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시 C : 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자 E : 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 F : 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 G : 긴급복지 의료지원대상자(단, 의료급여정액은 제외) H : 희귀난치성질환 지원대상자(단, 의료급여정액은 제외)
투약일수	(현행과 같음)	내원(방문)하여 조제투약하는 경우의 실투약일수를 기재 (단, 의료급여정액의 경우 2008.12.31일 진료분까지만 해당됨)
<보건기관>	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<의료급여정액>
적용수가 구분 ~ 보호자	(현행과 같음)	(현행과 같음)
재료/항독소	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
비급여총액 <의료급여정액만 해당>	(현행과 같음)	(현행과 같음)
약제상한차액총액 <의료급여정액만 해당>	(현행과 같음)	(현행과 같음)
요양급여비용총액 1	(현행과 같음)	요양급여비용총액 1을 기재하되, 의료급여정액의 경우 X항 또는 Z항의 의료급여정액수가(투약1일당 정액수가 포함)를 합한 총 금액을 기재(10원미만 절사) 단, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금	(현행과 같음)	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3(의료급여정액의 경우 ｢의료급여법 시행령｣ 별표)에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외, 의료급여정액의 경우 같은 법 시행규칙 별표 1의2에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재(의료급여정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․요양급여비용총액 1이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
지원금	(현행과 같음)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 의료급여정액은 제외) - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재(단, 의료급여정액은 제외)
청구액	(현행과 같음)	요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표2 및 같은 법 시행규칙 별표3(의료급여정액의 경우 ｢의료급여법 시행령｣ 별표)에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재
요양급여비용총액 2, 진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(의료급여정액은 제외) - 진료비 총액 : 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 의료급여정액의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담을 제외한 총 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(의료급여정액은 제외)
보훈 본인일부부담금	(현행과 같음)	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재 - 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재(의료급여정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재
의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 등
의료급여종별구분 ~ 대불금 또는 장애인의료비	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여정액 행위별총액	(현행과 같음)	의료급여정액수가(X항, Z항)에 포함된 약제, 치료재료 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액, 약제상한차액총액을 모두 합한 총 금액을 기재(10원 미만 절사) 단, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
청구구분 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 처방내역 (보건 및 정신건강의학과정액)

2) 명세서 처방내역 (보건 및 의료급여정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신건강의학과 정액)

3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 의료급여정액)

항  목  명

MODE

항  목  설  명

요양기관기호 ~ 자료구분

(생략)

(생략)

진료내역

항

(생략)

투약료, 주사료 등 진료부문별 구분코드 기재

의료급여수가기준 제1장 제9조부터 11조까지의 정신질환 정액수가는 X항을 기재하며, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․주사료․정신요법료․검사료 등 진료내역에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 진료부문별 구분코드 기재

목

(생략)

각 항별 세부 구분코드 기재

<의, 치과인 경우>
<항>	<목>
(생략)	(생략)
<정신건강의학과정액인 경우>
<항>		<목>
01 : 진찰료 02 : 입원료 03 : 투약료 04 : 주사료 05 : 마취료 06 : 이학요법료 07 : 정신요법료 08 : 처치 및 수술료 09 : 검사료 10 : 영상진단 및 방사선치료료 S : 특수장비 V : 보훈 등 100분의100 본인부담 W : 비급여 X : 정신건강의학과정액 <신설>		01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회송료 등 01 : 일반 02 : 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03 : 중환자실 04 : 격리실 05 : 신생아(분만관리료) 10 : 기본식대 11 : (사용유보) 12 : (사용유보) 13 : (사용유보) 99 : 기타 01 : 내복 02 : 외용 03 : 처방전 01 : 피하, 근육내 02 : 정맥내 03 : 수액제 05: 특정재료 99 : 기타 01 : 마취 01 : 이학요법 01 : 정신요법 01 : 처치 및 수술 03 : 캐스트 01 : 자체검사 02 : 위탁검사 01 : 진단 02 : 치료 01 : CT 02 : MRI 03 : PET 04 : (사용유보) 05 : (사용유보) 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 01 : 의료급여 정신질환 정액수가 (외래,낮병동,입원,외박수가) 02 : 투약 1일당 정액수가 <신설>
※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재

코드구분 ~ 코드

(생략)

(생략)

상한가, 단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여횟수, 총투, 금액

(생략)

(생략)

상한가

(생략)

“약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 따른 상한금액을 기재(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외. 정신건강의학과정액만 해당)

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

단가

(생략)

(생략)

1회투약량

(생략)

1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(단, 정신건강의학과정액의 의약품 및 처방내역 의약품 해당)

1일 투여량, 투여횟수 ~ 금액

(생략)

(생략)

약제상한차액

(생략)

약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액을 원 미만은 4사5입하여 기재(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외. 정신건강의학과정액만 해당)

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

<정신건강의학과정액>

변경일자

(생략)

(생략)

<정신건강의학과정액>

면허종류 ~ 면허번호

(생략)

(생략)

CRLF

(생략)

항  목  명

MODE

항  목  설  명

요양기관기호 ~ 자료구분

(현행과 같음)

(현행과 같음)

진료내역

항

(현행과 같음)

투약료, 주사료 등 진료부문별 구분코드 기재

의료급여수가기준 제1장 제7조와 제9조부터 11조까지의 의료급여정액수가(혈액투석정액수가, 정신질환정액수가)는 Z항, X항에 기재하며, 정액수가에 포함된 수가등에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 진료부문별 구분코드 기재

목

(현행과 같음)

각 항별 세부 구분코드 기재

<의, 치과인 경우>
<항>	<목>
(생략)	(생략)
<의료급여정액인 경우>
<항>		<목>
01 : 진찰료 02 : 입원료 03 : 투약료 04 : 주사료 05 : 마취료 06 : 이학요법료 07 : 정신요법료 08 : 처치 및 수술료 09 : 검사료 10 : 영상진단 및 방사선치료료 S : 특수장비 V : 보훈 등 100분의100 본인부담 W : 비급여 X : 정신건강의학과정액 Z : 혈액투석정액		01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회송료 등 01 : 일반 02 : 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03 : 중환자실 04 : 격리실 05 : 신생아(분만관리료) 10 : 기본식대 11 : (사용유보) 12 : (사용유보) 13 : (사용유보) 99 : 기타 01 : 내복 02 : 외용 03 : 처방전 01 : 피하, 근육내 02 : 정맥내 03 : 수액제 05: 특정재료 99 : 기타 01 : 마취 01 : 이학요법 01 : 정신요법 01 : 처치 및 수술 03 : 캐스트 01 : 자체검사 02 : 위탁검사 01 : 진단 02 : 치료 01 : CT 02 : MRI 03 : PET 04 : (사용유보) 05 : (사용유보) 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 01 : 의료급여 정신질환 정액수가 (외래,낮병동,입원,외박수가) 02 : 투약 1일당 정액수가 01 : 의료급여혈액투석 정액수가(외래)
※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재

코드구분 ~ 코드

(현행과 같음)

(현행과 같음)

상한가, 단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여횟수, 총투, 금액

(현행과 같음)

(현행과 같음)

상한가

(현행과 같음)

“약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 따른 상한금액을 기재(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외. 의료급여정액만 해당)

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

단가

(현행과 같음)

(현행과 같음)

1회투약량

(현행과 같음)

1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(단, 의료급여정액의 의약품 및 처방내역 의약품 해당)

1일 투여량, 투여횟수 ~ 금액

(현행과 같음)

(현행과 같음)

약제상한차액

(현행과 같음)

약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액을 원 미만은 4사5입하여 기재(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외. 의료급여정액만 해당)

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

<의료급여정액>

변경일자

(현행과 같음)

(현행과 같음)

<의료급여정액>

면허종류 ~ 면허번호

(현행과 같음)

(현행과같음)

CRLF

(현행과 같음)

(별표 4)

전자문서 서식번호(제1편 제16조제2항 및 제2편 제10조제2항 관련)

요양기관과 건강보험심사평가원이 요양급여비용 청구등과 관련하여 사용할 수 있는 전자문서는 다음과 같다.

○ 요양기관이 건강보험심사평가원에 전송하는 전자문서

구분	전자문서명	서식번호	비 고
1~5	요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 ~ 약국용요양급여(의료급여)비용명세서	(생략)	(생략)
6	정신건강의학과정액의료급여비용명세서	(생략)	(생략)
		(생략)	(생략)
		(생략)	(생략)
		<신설>	<신설>
7 ~13	질병군 요양급여비용명세서 ~환자평가표파일	(생략)	(생략)

(별표 4)

전자문서 서식번호(제1편 제16조제2항 및 제2편 제10조제2항 관련)

요양기관과 건강보험심사평가원이 요양급여비용 청구등과 관련하여 사용할 수 있는 전자문서는 다음과 같다.

○ 요양기관이 건강보험심사평가원에 전송하는 전자문서

구분	전자문서명	서식번호	비 고
1~5	요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 ~ 약국용요양급여(의료급여)비용명세서	(현행과같음)	(현행과 같음)
6	의료급여비용정액명세서	(현행과같음)	(현행과 같음)
		(현행과같음)	(현행과 같음)
		(현행과같음)	(현행과 같음)
		H043	의료급여 혈액투석정액 외래
7 ~13	질병군 요양급여비용명세서 ~환자평가표파일	(현행과같음)	(현행과 같음)

(별표8)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

※ 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재

○ 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며 괄호( )는 크기를 나타냄

○ (*) 표시된 항목은 질병군(DRG)과 공동사용 항목이며, (**) 표시된 항목은 질병군(DRG)만 사용하는 항목임

1. 명일련 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS001 ~ MS012	원내투약일수 (경구․외용) ~ 비급여 약제 처방(조제)내역(의료기관)	(생략)	(생략)
MT001	상해외인 (*)	(생략)	▪한국표준 질병․사인분류의 제20장에 따라 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 ▪의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재 ▪자연분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재 ▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신건강의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신건강의학과) 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재 ▪중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘F’를 기재 ▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우 ‘H’를 기재 ▪희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I'를 기재 ▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 ‘J’를 기재 ▪타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동일한 진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의 명세서 작성시 ‘K’를 기재 ▪결핵환자 의료비지원대상이「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제5조 및 같은 기준 별표4. 희귀난치성질환자 산정특례 대상에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받고 명세서 작성시 특정기호 ‘V231'을 기재하는 경우 ’L‘을 기재 <신설>
MT002 ~ MX999	특정기호 (*) ~ 기타내역 (*)	(생략)	(생략)

(별표8)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

※ 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재

○ 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며 괄호( )는 크기를 나타냄

○ (*) 표시된 항목은 질병군(DRG)과 공동사용 항목이며, (**) 표시된 항목은 질병군(DRG)만 사용하는 항목임

1. 명일련 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS001 ~ MS012	원내투약일수 (경구․외용) ~ 비급여 약제 처방(조제)내역(의료기관)	(현행과같음)	(현행과 같음)
MT001	상해외인 (*)	(현행과같음)	▪한국표준 질병․사인분류의 제20장에 따라 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 ▪의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재 ▪자연분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재 ▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신건강의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신건강의학과) 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재 ▪중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘F’를 기재 ▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우 ‘H’를 기재 ▪희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I'를 기재 ▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 ‘J’를 기재 ▪타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동일한 진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의 명세서 작성시 ‘K’를 기재 ▪결핵환자 의료비지원대상이「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제5조 및 같은 기준 별표4. 희귀난치성질환자 산정특례 대상에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받고 명세서 작성시 특정기호 ‘V231'을 기재하는 경우 ’L‘을 기재 ▪의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테타삽입술을 실시한 경우 별도의 명세서 작성시 ‘M’을 기재
MT002 ~ MX999	특정기호 (*) ~ 기타내역 (*)	(현행과같음)	(현행과 같음)

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

○ 본문 생략

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

○ 본문 개정안 붙임 참조

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

○ 본문 생략

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

○ 본문 개정안 붙임 참조