희귀난치성질환 산정특례 재등록 방법

희귀난치성질환자 산정특례 개요

❍ (지원대상) 고시된 희귀난치성질환으로 진단(疑症 제외)을 받아 본인부담 산정특례대상자로 등록한 자

❍ (지원범위) 해당 질환 및 합병증으로 입원 또는 외래 진료 시 본인부담률  10% 적용

* 질병군 입원진료, CT․MRI․PET 및 약국포함

희귀난치질환 산정특례 적용기간(5년) 종료자 재등록 방법

❍ (특례 재등록 대상) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우

- 희귀난치성질환의 잔존 확인은 붙임자료(희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준)의 재등록시 검사항목에 따라 검사를 실시하고 검사기준을 충족하는 경우에 해당함

❍ (특례 재등록 기준) 희귀난치질환의 산정특례 신규등록과 재등록시 질병별로 검사항목이 다를 수 있음

- 재등록시 붙임자료(희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준)의 질병별 재등록 검사기준과 검사항목을 충족하는 경우 재등록이 됨

* 신규 등록의 경우에도 검사기준과 검사항목을 모두 충족하는 경우에 등록(2015.01.01부터)

* 신생아의 호흡곤란(P22)은 생후 24개월이내의 신생아에게 발생하는 질병으로    재등록 제외

* 단, 재등록시 검사의 경우 확진일로부터 1년이내의 검사기록으로 대체가능(결핵질환은 제외)

□ (재등록 신청기간) 5년 적용기간 종료일(‘14.12.31일) 기준 3달 전부터 재등록 신청 가능

- ’14.10.1일부터 신청가능하고, 산정특례 적용은 ‘15.1.1일부터 적용함

□ (재등록 특례적용기간) 산정특례 적용시작일부터 5년을 다시 산정특례 적용

- 단, 일반결핵(V246)의 경우는 산정특례 적용기간이 2년으로 변경되었으므로 2년 적용

□ (산정특례 적용시작일 산정방법)

- 적용기간 종료일 이전 신청자 : 적용기간 종료일 익일로 산정함

- 적용기간 종료일 이후 신청자 : 신규등록 기준에 따라 등록 신청하고 산정특례 적용시작일 또한 신규등록 기준에 따라 적용함

* 확진일 30일 이내 등록 신청 : 확진일을 산정특례 적용시작일로 산정

* 확진일 30일 이후 등록 신청 : 신청일을 산정특례 적용시작일로 산정

결핵질환 산정특례 재등록 기준

□ (산정특례 적용기간) 일반결핵(V246)은 2년, 다제내성 및 광범위약제내성(V206)은 5년으로 산정특례 적용기간 구분

- ‘14.10.1일부터 재등록 신청하여 ’15.1.1일 적용되는 환자, ’15.1.1일 신규등록하는 환자가 해당됨

□ (산정특례 등록 기준) 재등록 및 신규등록 시 붙임자료(희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준)의 질병별 검사항목에 따라 검사를 실시하고 검사기준을 충족할 경우 산정특례 등록

□ (특이사항) ‘15.1.1일부터 희귀난치성질환자가 결핵상병이 있는 경우, 희귀난치질환과 결핵을 각각 등록

□ 결핵상병 분리에 따른 등록번호 부여 체계

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구분				발행연도				일련번호

➡ 구분코드 : 암(01), 희귀난치성질환(05), 결핵(07), 중증화상(09)

기타

❍ 검사항목 신설

- “건강보험 산정특례 등록 신청서”의 기타 산정특례질환의 최종진단 방법에 6번 “기타(    검사)” 항목이 신설되었으며 6번의 검사항목 희귀난치질환은 23개임

(EDI 신청 시 엑셀로 업로드하여 신청할 경우 6번 검사항목의 검사번호를 기재)

* ①영상 ②특수생화학/면역/도말 ③유전학 ④조직학 ⑤임상소견 ⑥기타(신설)

□ 재등록 방법

- 질병별 검사항목 따라 검사 ⇨ 담당의사 확진(검사기준에 적합한 경우) ⇨ “산정특례 등록 신청서” 공단 또는 병․의원(EDI대행)에 제출

시행일

❍ 희귀난치성질환 및 결핵질환 재등록 신청은 2014.10.01.일부터 실시

- 재등록 신청은 ‘14.10.1일부터 실시하고, 재등록에 따른 산정특례 적용기간은 2015.1.1일부터 적용함

- 신규등록 신청의 검사기준은 2015.1.1일부터 변경 적용함

협조사항

□ ‘14.10.1부터 희귀난치성질환 산정특례 재등록을 시행하오니, 재등록 사항에 대하여 전산시스템에 반영하여 재등록 신청이 원활하게 이루어질 수 있도록 협조 요청

재등록 대상자의 기존 등록상병 확인방법

① 건강보험공단 홈페이지(http://medi.nhis.or.kr)에서 확인

- 요양기관 정보마당→ 산정특례 자격확인→ 재등록대상자 → 상병확인(2014.10.1일부터 조회 가능)

② 청구프로그램에서 희귀난치성질환 산정특례 등록내역(질병코드 등) 조회

◈ 희귀난치질환 산정특례 검사항목 및 검사기준에 기재된 ‘상병일련번호’는 동일한 상병코드를 관리할 목적으로 공단자체에서 부여한 일련번호로서 의무기록사협회의 상병일련번호와 일치하지 않으므로 상병명 확인필요

* 청구프로그램의 ‘수진자자격조회’는 상병코드와 공단에서 부여한 상병일련번호만 확인되므로 요양기관 정보마당에 게시한 엑셀화일(희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준)을 참고하여 기존에 등록한 상병확인

◈ 상병코드란에 특정기호가 조회되는 경우는 상병코드 대신 특정기호를 입력하는 상병으로(만성신부전, 혈우병, 장기이식) 이러한 상병은 검사항목 및 검사기준이 일치하지 않아도 등록 및 재등록 가능 함

* 특정기호 제공상병 : V001, V003, V005, V009, V013, V014, V015

◈ 신생아의 호흡곤란(V142)는 상병코드 제공하지 않음

* 희귀난치성질환 산정특례 등록내역(질병코드 등)은 해당질환 및 합병증 진료시 본인부담을 경감적용을 받거나 재등록시 검사항목 및 검사기준 확인을 목적으로 제공하고 있음. 해당 정보는 개인의 민감정보(질환정보)로서 요양기관 자체 프로그램에 저장하여 활용되지 않도록 주의하시기 바람

③ 상병코드는 재등록기간(적용종료일 이전 3개월간) 중에만 조회 가능함

④ ‘희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준’ 용어 설명

- (검사기준) 희귀난치성질환 산정특례 등록을 하기 위한 기준을 제시한 것

- (필수검사조합) 희귀난치성질환 산정특례 등록을 하기 위해서 해당검사를 반드시 실시하여야 하는 검사항목의 조합(검사항목을 충족하지 않은 상태로 EDI전송 할 경우 반송)

<붙임>  1. 희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준 1부.

2. 산정특례 등록 신청서 1부.  끝.