자동차보험진료수가 청구 착오 사례 및 올바른 청구방법 안내

청구 착오 사례

올바른 청구방법

코드

유형

발생사유

07-12

진료년월과 접수년월이 같은 경우

○ 주단위로 청구하면서 방문(퇴원)일이 속한 주에 청구

예) 방문(퇴원)일: 2013년 7월 9일로 가정

- 청구단위구분을 ‘2’가 아닌 다른 값으로 기재하거나, 7월 9일이 속한 주인 7월 2주에 청구

○ 월단위로 청구(청구단위구분을 ‘0’으로 기재)하면서 당월 진료분을 당월에 청구

○ 주단위 청구는 방문(퇴원)일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주1회 청구

예) 방문(퇴원)일: 2013년 7월 9일로 가정

- 청구단위구분 ‘2'로 기재, 7월 9일이 속한 날의 다음주(7월 3주)에 청구

방문(퇴원)일	구분	청구단위구분	청구가능일
7/1(월)~7/7(일)	7월1주	1	7월 8일부터
7/8(월)~7/14(일)	7월2주	2	7월 15일부터
7/15(월)~7/21(일)	7월3주	3	7월 22일부터
7/22(월)~7/28(일)	7월4주	4	7월 29일부터
7/29(월)~7/31(수)	7월5주	5	8월 1일부터
8/1(목)~8/4(일)	8월1주	1	8월 5일부터

○ 월단위 청구는 당월 진료분을 다음달에 청구

예) 방문일: 2013년 7월 9일로 가정

- 청구단위구분 ‘0’으로 기재, 7월 9일이 속한 달의 다음달(8월)월에 청구

05-04

동일월 진료분을

주단위, 월단위로

혼용하여 청구

○ 동일 진료년월 대하여 최초 주단위 청구가 접수 된 이후 월단위 청구를 했거나, 월단위 청구가 접수된 이후 주단위 청구를 한 경우

예) 진료년월: 2014년 10월 진료분 청구 시

- 11월 1일에 최초 주단위로 청구하여 접수 후,

11월 2일에 월단위로 청구

- 11월 1일에 최초 월단위로 청구하여 접수 후,

11월 2일에 주단위로 청구

○ 주/월단위 청구는 청구 진료년월의 최초 접수된 청구명세서의 청구단위구분으로 결정

예) 진료년월: 2014년 10월 진료분 청구

- 11월 1일에 최초 주단위로 청구하여 접수된 경우, 10월 진료분은 주단위로 청구

- 11월 1일에 최초 월단위로 청구하여 접수된 경우, 10월 진료분은 월단위로 청구

※ 2014년 11월 진료분도 최초 접수된 청구명세서의 청구단위구분으로 결정

01-21

보험회사등 코드

기재누락 또는 착오

○ 국토교통부 고시 이외의 보험회사등 코드로 청구

코드	총계	00	44	46	기타
건수	341	156	48	25	112

○국토교통부 고시에 따른 보험회사 및 공제조합 코드만 사용가능

※ 보험회사코드: 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr > 자동차보험 > 알림방 > 자동차보험알림방 > 76번 자료의 첨부파일 중 ‘2.자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정(전문).hwp' 참조

05-01

'청구단위구분‘ 기재누락 또는 착오

○청구단위구분을 기재하지 않음

○주단위 청구 시 존재하지 않는 주차 기재

예)진료년월: 2014년 4월을 6주로 청구

○월단위 청구는 청구단위구분 ‘0’을 기재

○주단위 청구는 월요일~일요일을 기준으로 순차적으로 기재

(1일이 일요일인 경우, 1주에 해당

예) 2014년 6월 1일 청구: 1주차, 2014년 6월 2일 ~ 8일: 2주차)

07-09

청구일자가 접수일자보다 큰 경우

○청구서의 청구일자가 현재 날짜보다 앞선 경우

예)접수(현재)일자: 2014.10.3, 청구일자: 2014.10.5

○청구 PC 또는 서버의 날짜를 확인 후 청구

- 현재일자보다 앞선 경우 수정한 후 청구파일 생성

TG

명세서 중복 청구

○이미 명세서가 접수되어 있는 상태에서 재청구

○접수증 확인 또는 요양기관업무포털에서 접수내역 확인 후 청구

(요양기관업무포털 > 자동차보험 > 진료비청구 > 진행과정 > 심사진행과정조회)

93-01

진료개시일자 중복

○이미 접수된 명세서의 진료개시일 중복

예) 2014.9.20~10.3일 청구접수 후 2014.10.1~3일을 청구

J1-06

사고접수번호, 지급보증번호 기재착오 또는 확인불가

○보험회사에서 발행한 사고접수번호나 지급보증번호가 아닌 경우(보험회사등에서 심사불능)

○자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제9호서식] ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’의 ‘접수번호’ 및 ‘지급보증번호’를 정확히 기재

- 사고접수번호: “-”를 포함하여 빠짐없이 기재

※ 사고접수번호의 자릿수는 보험회사등별로 다름

- 지급보증번호: 17자리를 빠짐없이 기재

J3-01

J3-02

J1-01

지급보증한도 초과

○보험회사 및 공제조합에서 심사불능을 결정한 사항이므로, 심사결과통보서 수신 후 ‘심사내역통보문’의 상세내역을 확인 후 보완 청구

※ 심사불능내역에 대한 문의 :‘심사내역통보문’의 보상담당자

J1-02

합의이후 발생된 진료비

J1-03

지급보증중지 또는 사망일 이후 진료분

J1-04

보험회사등 코드 기재착오, 타보험사 대상건

J1-05

환자성명, 주민등록번호 기재착오 또는 확인불가(삭제)

J1-06

사고접수번호, 지급보증번호 기재착오 또는 확인불가

J1-07

기타 사유

28-03

보완청구건의 심사불능사유코드 기재누락 또는 착오

○보완청구 시 심사불능사유코드에 심사불능상세코드를 기재

예) ‘J3-01’ 심사불능 시 심사불능사유코드에 '01'을 기재

○심사불능명세서의 보완청구 시 심사불능코드는 앞 두자리를 기재

예) ‘J3-01’ 심사불능 시 심사불능사유코드에 'J3'을 기재

04-05

질병이환 및 사망의 외인(‘V','W','X','Y')에 해당되는 상병을 주상병으로 청구

○주상병에 ‘V','W','X','Y'로 시작하는 상병을 기재

- 다빈도 청구오류 상병

코드	총계	V435	Y850	V436	기타
건수	3,684	726	580	290	2,088

○주상병에 ‘V','W','X','Y'로 시작하는 상병을 제외한 상병을 기재

예) 환자의 상병이 ‘V439','S134'일 경우 'S134'를 주상병으로 기재

J3-06

별도명세서 작성구분자 기재누락 또는 착오

○별도명세서 작성구분자를 외래명세서에 기재

○입원일수가 ‘0’이 아닌 경우

○별도명세서 작성구분 ‘C'를 의원급 의료기관에서 기재

○자동차보험으로 입원진료 중 건강보험 기왕증 진료비가 발생한 경우(건보,자보에 모두 ‘K' 기재)

○별도명세서 작성구분에 'C','K‘,'U' 이외의 구분자를 기재

○의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의진료로 별도의 명세서 작성 시 ‘C'를 기재

○타법령(산재, 건강보험 등)으로 입원진료 중 교통사고로 인한 상병에 대한 진료로 별도의 명세서 작성 시 ‘K'를 기재

○주된 사고로 입원(외래)진료 중 다른 사고로 인한 상병에 대한 진료로 별도의 명세서 작성 시 'U'를 기재

※ 상세내용 참조: 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) > 자동차보험 > 알림방 > 자동차보험알림방 > 58번 자료 참조

34-04

청구서 진료년월･청구단위구분과 명세서의 내원일 불일치(외래)

예1)청구서 진료년월: 2014년 9월, 내원일: 2014.8.31

예2)2014년 11월 진료분 청구라고 가정

청구단위구분: 1, 내원일: 2014.11.3

○청구서의 진료년월과 동일한 내원일이 포함된 명세서만 청구

○반송07-12의 ‘올바른 청구방법’ 내용을 참조하여 청구

F

구입증빙자료 미제출

○구입목록 미신고 수가, 약제, 치료재료를 청구

○비급여 수가, 약제, 치료재료의 목록신고 단가와 진료내역의 단가 불일치

예)한방물리요법(49020)의 목록신고 단가를 1,000원으로 신고했다고 가정

- 진료수가 청구 시 한방물리요법의 단가를 1,500원으로 산정

○목록신고가 필요 없거나, 건강보험에 신고한 목록을 제외하고 자동차보험에 목록신고 후 진료수가 청구

- 요양기관업무포털의 비용산정목록표(수가), 비급여(약제, 치료재료) 및 조제･제제약 구입목록표 이용

○비급여 수가, 약제, 치료재료의 목록신고 단가와 진료내역의 단가가  변경된 경우, 변경된 단가를 추가 신고

- 한방물리요법(49020)을 요양기관업무포털의 비용산정목록표를 이용하여 단가 1,500원으로 추가 신고

※ 목록신고가 정상등록되면 ‘(접수후)청구오류 수정보완’은 수정 불필요

※ ‘(접수후)청구오류 수정보완’ 처리방법 : 요양기관업무포털 > 자동차보험 > 자료방 > 자료실 > 67번 자료 참조

A

금액 산정착오

○의료기관에서 사용하는 청구SW의 수가･약가･치료재료 등 마스터파일 미적용으로 인한 단가 착오

○구입단가 변경으로 인한 동일 명세서 내에 진료내역의 단가를 달리 적용하여야 하는 경우 변경일 누락

예) 치료재료 ‘SUPPERPORE’가 150원에서 2014년 1월 1일 160원으로 구매가 인상

- 구입내역목록은 150원과 160원 구매내역을 모두 제출하여 인정받은 경우, 2013년 12월 25일 입원하여 1월 10일 퇴원한 환자의 진료수가를 1월 13일 청구했다고 가정

･ 치료재료를 2013년 12월 28일 1회 사용 후 2014년 1월 3일 1개 사용

･ 진료내역에 치료재료를 2014년 1월 1일 이전 내역은 150원으로, 2014년 1월 1일부터는 160원으로 청구(변경일 미기재)

○자동차보험 진료수가 청구 전 변경고시 여부 확인 후 청구

- ｢(접수전)청구오류 수정보완｣에서 수정할 수 없음

○동일 명세서 내 수가, 약제, 치료재료의 단가가 달리 적용되어야 하는 경우, 변경된 단가를 최초 적용한 날을 ‘변경일’란에 기재

⇒ 단가 160원으로 청구한 진료내역에 단가변경 후 최초사용일인 ‘20140103’을 ‘변경일’란에 기재하여야 함

K

산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락

○팔걸이(VM061)의 코드구분을 ‘8(치료재료)’로 청구

○ACEGRIP LEVIN(BJ1006CO)를 ‘BJ10006CO'로 청구

○의료기관에서 자체코드 생성 시 마스터파일(수가, 약제, 치료재료)의 기본제공항목 변경에 유의

L

검체검사위탁검사, 개방병원 의뢰진료, 위탁진료, 시설 등 공동이용 진료 시 실시기관기호 및 검사의뢰일 기재착오 또는 누락

○수탁･실시기관기호 기재 시 폐업된 기호를 기재하거나, 의뢰일을 기재

○의뢰일에 수탁기관 기호를 기재

○수탁･실시기관기호 확인 및 의뢰일 입력 시 유의

※ ‘(접수후)청구오류 수정보완’ 처리방법 : 요양기관업무포털 > 자동차보험 > 자료방 > 자료실 > 80번 자료 참조

B

자동차보험진료수가기준 적용착오

○진료내역에 야간가산 코드를 청구하고 진료시간 미기재

○진찰료, 수술･처치, 마취료 등 야간가산 시 특정내역(JS010)에 실시 시간 기재

U

의약분업관련 의사, 치과의사의 허용범위 외 직접조제

○의료기관에서 원내 조제･투약이 이루어진 경우, ‘의약분업 예외구분코드’ 기재누락 또는 착오

○퇴장방지 의약품 사용장려비 청구 시 구분코드 누락

○의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제･투약이 이루어진 경우 해당 줄번호에 예외구분코드를 기재

※ 예외구분코드: ‘자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정, 청구서･명세서 세부작성요령’의 별표 4. ‘의약분업 예외 구분코드’ 참조

○원외처방발행기관에서 퇴장방지 의약품 원외처방 시 해당의약품의 사용장려비를 청구할 경우 구분코드 ‘99’ 기재

○ ｢(접수전)청구오류 점검｣ 및 ｢(접수후)청구오류 수정보완｣에 대한 사용자 매뉴얼 게재

▶ 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr) > 자동차보험 > 알림방 > 자동차보험 알림방 >

67번 자료 ‘웹메일을 통한 비급여 목록신고 결과 및 청구오류관련 주요 서비스 매뉴얼 제공 안내’ 참조