‘15년 개정 관련 질병군 질의응답

▣ 고시 제 2014-239호(‘14.12.30.) 「마취초빙료 관련 」

연번

질의

답변

1

마취통증의학과 전문의를 초빙하여 마취를 실시한 경우 질병군요양급여비용 청구방법

마취통증의학과 전문의를 초빙하여 마취를 실시한 경우 특정내역 MT007(DRG 세부내역)의 내역구분 ‘ANE' 에 마취통증의학과 전문의 초빙료(바_2, L7990)를 질병군 요양급여비용 이외에 추가 산정함

이 경우 마취통증의학과 전문의 초빙료 및 면허종류, 면허번호를 기재하여야 함

(작성요령)

* ‘15년 의원 단가 기준

구분코드	특정내역		특정내역기재
MT007	DRG세부내역	ANE	ANE/20150106/1/L7990/0000105290 /00001.00/001/0000105290/마취통증의학과 전문의 초빙료/1/123456

2

2014년에 입원하여 2015년에 마취통증의학과 전문의를 초빙하여 수술을 한 경우 질병군요양급여비용 청구방법

(2014.12.31입원, 2015.1.2 마취통증의학과 전문의 초빙하여 수술)

보건복지부 고시 제 2014-239호(‘14.12.30.) 부칙에 따라 마취통증의학과 전문의 초빙료의 추가산정은 ’15.1.1.이후 입원환자 진료분 부터 적용함

따라서 2014년에 입원하여 2015년에 마취통증의학과 전문의를 초빙하여 수술을 한 경우에는 마취통증의학과 전문의 초빙료를 추가 산정할 수 없음

3

마취통증의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 마취통증의학과 전문의 초빙료를 산정할 수 있는지?

마취통증의학과 전문의가 상근하는 요양기관은 마취통증의학과 전문의 초빙료를 산정할 수 없음

연번	질의	답변
3		다만, 고시 제2012-153호(‘12.11.27.)에 따라 일부 예외적인 상황에 한하여 마취통증의학과 전문의 초빙료를 산정할 수 있으며 관련 법령에 의거 인력 등에 대한 변경신고(유선신고 포함)가 이루어져야함 ☞「마취통증의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 마취통증의학과 전문의 초빙시 인정여부」고시 제2012-153호, 12.11.27.) 마취통증의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 마취통증의학과 전문의 초빙료를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같으며, 요양급여비용 청구 시 부득이한 사유 또는 신고사실을 확인할 수 있도록 마취기록부, 변경신고서 등 객관적인 증빙자료를 첨부하여야 함 - 다 음 - 가. 상근하는 마취통증의학과 전문의가 예비군 훈련 등 부득이한 사유로 부재중인 경우 수술이 가능한 다른 요양기관으로 환자를 이송 조치함이 원칙이나 이송할 수 없는 상황에서 마취통증의학과 전문의를 초빙하는 경우. 다만, 이 경우 관련 법령에 의거 인력 등에 대한 변경신고(유선신고 포함)가 이루어져야함 나. 천재지변, 기타 예기치 못한 구급사태 등으로 인하여 동일 시간대에 2인 이상의 수술이 동시에 이루어져야 할 부득이한 사유로 마취통증의학과 전문의를 초빙하는 경우 다. 마취통증의학과 전문의가 상근하는 산부인과 병·의원에서 야간 또는 공휴일에 임신 또는 분만관련 응급수술을 시행하게 되어 부득이하게 마취통증의학과 전문의를 초빙하는 경우

▣ 고시 제2014-240호(‘14.12.30.) 「기타 자궁 수술」 및 「자궁부속기수술」 질병군의 가산점수 관련

연번	질의	답변
1	일측 난소의 전절제술을 시행한 기왕력이 있던 환자가 금번 질병군 진료기간 중에 자궁근종수술과 편측난소전절제술을 실시한 경우 가산점수 산정 가능여부	임신·출산을 담당하는 장기의 수술을 동시에 실시하여 그 수술결과로 임신·출산능력이 보존된 경우 「기타 자궁 수술」 및 「자궁부속기수술」 질병군의 가산점수를 산정할 수 있으므로 동 사례는 금번 수술로써 양측 난소를 절제한 경우에 해당되어 가산점수를 산정할 수 없음
2	양측 난관전절제술을 실시한 경우에도 가산점수 산정이 가능한지 여부	자궁내막증이 있거나 불임(또는 난임) 등으로 임신가능성을 높이기 위해 난소 또는 난관 전절제술을 실시한 경우는 사례별로 인정할 수 있으며 환자의 연령, 출산력, 질환상태 등을 참고하여 진료담당의사의 의학적 판단 하에 임신·출산능력을 보존하는 수술을 시행한 경우 산정함을 원칙으로 함
3	불임(또는 난임)으로 임신가능성을 높이기 위해 난소 또는 난관 전절제술을 실시한 경우는 사례별로 「기타 자궁 수술」 및 「자궁부속기수술」 질병군의 가산점수를 인정할 수 있음. 이 때 불임(또는 난임)의 정의는?	피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년 내에 임신이 되지 않은 경우(일차성 불임)와 유산, 자궁 외 임신 및 분만 후 1년 이내에 임신이 되지 않은 경우(이차성 불임)를 의미함

▣ 고시 제2015-25호(‘15.1.30.) 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경우 수술료 추가산정방법 관련

연번

질의

답변

1

질병군 진료시 주된 수술 이외에 수술을 추가로 실시한 경우 질병군 요양급여비용 청구방법

질병군 주된 수술 이외에 실시한 수술은 특정내역 MT007(DRG세부내역)의 내역구분 ‘COP'에 기재하여 청구하고 질병군 수술 이외에 실시한 수술료에 종별가산한 금액을 요양급여비용총액1에 합하여 기재함

(작성요령)

기타 자궁적출술(N04200) 질병군 진료시 전자궁적출술(R4145)과 난소부분절제술(R4430)을 시행한 경우

‘15년 병원 단가 기준

구분코드	특정내역		특정내역기재
MT007	DRG 세부 내역	COP	COP/20150205/1/R4430004 /0000091770/00001.00/001/0000091770/자443 난소부분절제술 제2의 수술

2

보건복지부 고시 제 2015-25호(‘15.1.30.)의 적용시기 관련

보건복지부 고시 제 2015-25호(‘15.1.30.) 부칙에 따라 질병군 주된 수술 이외에 실시한 수술에 대하여 질병군 요양급여비용 이외에 추가 산정하는 경우는  ’15.1.30.이후 입원환자 진료분 부터 적용함

3

질병군 진료시 동일 피부절개하에 질병군 대상 수술과 다른 수술을 동시에 시술한 경우 질병군 요양급여비용 산정방법

질병군 급여상대가치점수 이외에 다른 수술의 행위 상대가치점수 70%를 추가로 산정함(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 동일 적용)

4

질병군 진료시 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술이외에 추가로 산정할 수 있는 수술의 범위는?

질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술이외에 제1편제2부제9장제1절(기본처치 제외) 및 제10장제3절, 제4절의 수술을 실시한 경우 해당 수술의 수기료를 추가 산정함

또한, 질병군 주진단과 다른 상병으로 실시되는 수술에 해당하는 경우 산정하며 비위관삽관술 등 질병군 주된 수술 및 그 외 실시되는 수술의 과정에 발생되는 처치 등은 해당되지 않음

또한 각종 처치(위세척, 질강처치, 직장맛사지, 피부과처치, 자궁내장치삽입술 등), 체외충격파쇄석술, 혈액투석, 응급처치 등은 산정이 불가함

5

제왕절개분만 질병군에서 ‘분만 전 처치(자-437)’, ‘분만 후 처치(자437-1)’, ‘제왕절개술 전 질식분만시도(자451-1)’ 등의 처치를 실시한 경우 질병군 소정점수 이외에 추가산정 여부

질병군 진료기간 중 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 다른 수술을 실시한 경우 질병군 급여상대가치점수 이외에 다른 수술료의 추가산정이 가능함

‘분만 전 처치(자-437)’, ‘분만 후 처치(자437-1)’, ‘제왕절개술 전 질식분만시도(자451-1)’ 등은 분만을 목적으로 시행되는 처치 등으로 서로 다른 수술에 해당하지 않으므로 관련 수기료는 추가 산정할 수 없음

6

서혜부 탈장의 치료를 위해 동일 입원기간에 감돈허니아 비관혈적정복술(자-274) 및 서혜부 허니아 근본수술(자-275)을 실시한 경우 질병군요양급여비용 산정방법

서혜부 탈장의 치료를 위해 감돈허니아 비관혈적정복술(자-274) 및 질병군 대상수술에 속하는 서혜부 허니아 근본수술(자-275)을 실시한 경우는 동일목적의 진료로 서로 다른 수술로 간주되기 어려운 바 서혜 및 대퇴부탈장수술 질병군 급여상대가치점수이외에 감돈허니아 비관혈적정복술(자274)은 추가로 산정할 수 없음

7

질병군 진료기간중 환자의 상태가 악화되어 제1편 제2부 제9장제1절 응급처치에 분류된 인공호흡, 심폐소생술 등의 처치를 실시한 경우 질병군 소정점수 이외에 추가산정 여부

질병군 관련 질환 또는 질병군 이외 질환 여부를 불문하고 제1편 제2부 제9장제1절 응급처치에 분류된 인공호흡, 심폐소생술 등의 행위료는 질병군 소정점수 이외에 추가로 산정할 수 없음

8

동일 피부절개 하에 동일 질병군에 속하는 수술을 2개 이상 실시한 경우 질병군 요양급여비용 산정방법

동일 피부절개 하에 동일 질병군에 속하는 서로 다른 수술을 2개 이상 실시한 경우에는 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술(상대가치점수가 높은 수술)이외에 다른 수술의 소정점수의 70%를 산정함

다만, 수정체유화술과 인공수정체 삽입술처럼 함께 실시되는 경우는 질병군 급여상대가치점수 이외에 수술료를 추가 산정할 수 없음

(예시1)

난관채부성형술(자440-1)과 부속기종양적출술(양측)_양성(자442가)을 실시한 경우

⇒ 자궁부속기 수술 질병군의 급여상대가치점수와 난관채부성형술(자440-1)의 수술료 70% 산정

9

편도전적출술을 실시하고 입원중에 급성복통이 발생하여 급성충수염 진단하에 충수절제술을 실시한 경우 질병군 요양급여비용 산정방법

주진단*에 따라 편도 및 아데노이드절제술 질병군 또는 충수절제술 질병군의 급여상대가치점수를 산정하고 질병군 분류번호를 결정하는 수술 이외의 다른수술의 수술료를 추가 산정함

(예시)

- 주진단을 편도염 등 이비인후과계 주진단 범주에서 선정: 편도 및 아데노이드절제술 질병군 급여상대가치점수 및 충수절제술의 수술료(100%) 산정

- 주진단을 충수염 등 소화기계 주진단 범주에서 선정: 충수절제술 질병군 급여상대가치점수 및 편도전적출술의 수술료(100%) 산정

* 주진단 부여기준(보건복지부 고시): 환자가 병원에 입원하게 된 주원인에 대하여 입원기간 중의 모든 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단임   단, 진료개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고 이로 인한 자원소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 선정

10

전자궁적출술(자-414)과 난소 또는 난관의 종양적출술을 동시에 실시한 경우 질병군 요양급여비용 산정방법

난소 또는 난관에 종양이 있어 전자궁적출술과 동시에 이를 적출하였을 경우 자궁적출술 질병군의 급여상대가치점수이외에 난소 또는 난관 종양적출술(자-442)의 소점점수 70%를 추가 산정함

11

질병군 진료기간 중에 수정체유화술, 인공수정체 삽입술_일차 및 익상편 수술을 실시한 경우 질병군 요양급여비용 산정방법

수정체수술 질병군의 급여상대가치점수 이외에 익상편 수술료(자-534) 70%를 추가 산정함

12

질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술을 양측으로 실시한 경우 질병군 요양급여비용 산정방법

질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술을 양측으로 실시한 경우 ‘수정체수술 질병군’ 과 ‘서혜 및 대퇴부 탈장수술 질병군’은 양측 수술 질병군으로 분류되며, ‘편도 및 아데노이드절제술 질병군’과 ‘자궁부속기수술 질병군’은 편측·양측 수술에 불문하고 해당 질병군의 소정점수를 적용하여야 함

또한, 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술을 양측으로 실시한 경우 양측 수술 질병군 분류여부에 관계없이 수술료를 추가 산정할 수 없음

13

질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 대칭기관의 양측수술을 실시한 경우 수술료 추가산정방법

질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 대칭기관의 양측수술을 실시한 경우 질병군의 소정점수 이외에 대칭기관의 양측 수술료를 추가 산정함

다만 양측수술 불문하고 해당 소정점수를 산정토록 한 경우에는 해당하지 않음

(예시1)

편도전적출술(자 -230)과 양측 하비갑개절제술(자 -101)을 동시 시술한 경우

⇒ 편도 및 아데노이드절제술 질병군 급여상대가치점수와 하비갑개절제술의 수술료 200% 산정

(예시2)

충수절제술(자 -286)과 양측 *위축성비염수술(자 -98)을 동시 시술한 경우

⇒ 충수절제술 질병군 급여상대가치점수와 위축성비염수술의 수술료 100% 산정

*자98 위축성비염수술(양측): 양측을 시술할지라도 소정점수만 산정

14

기타항문수술 및 주요항문수술 질병군에 속하는 수술을 2개 이상 수술한 경우 질병군 소정점수 이외에 수술료 추가산정여부

기타항문수술 및 주요항문수술 질병군에 속하는 수술을 2개 이상 수술한 경우에는 복수항문수술 질병군으로 분류되므로 추가 산정할 수 없음

15

수정체수술 질병군과 동시에 실시한 유리체내주입술(자-507)의 추가 산정 여부

수정체수술 질병군과 동시에 실시한 유리체흡인술, 유리체내주입술, 유리체절제술(부분절제)은 추가 산정할 수 없음

16

편도전적출술 후 출혈소견이 있어 bleeding control을 실시한 경우 질병군 소정점수 이외에 수술료 추가산정 여부

질병군의 주된 수술 또는 이외 실시되는 수술의 합병증 혹은 처치중의 우발적 천자 및 열상 등으로 실시한 수술은 질병군 소정점수 이외에 수술료를 추가 산정할 수 없음

17

질병군 진료기간 중 티눈절제술_절제(자14-1나)을 실시한 경우 질병군 소정점수 이외에 추가산정 여부

수부 또는 족부 티눈이 수개 처에 있어 티눈절제술_절제(자14-1나)을 실시한 경우 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정하며, 발등(손등)과 발가락(손가락)사이에 발생한 티눈은 타 범위로 간주하여 소정금액을 각각 산정함