금연치료 처방전 가입자 자격 [ ] 건강보험, [ ] 차상위, [ ] 의료급여
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “✔”표시를 합니다.
의료기관 기호:
금연참여자 등록번호						의료기관	명 칭
금연 참여자	성 명						전화번호	( ) -
	생년월일		-				팩스번호
상담 의료인의 성명			( 서명 또는 날인)			면허종류		의사
						면허번호		제 호
금연치료의약품 종류				1일 용법	1일 먹는수량		투약 일수	비 고
사용기간		발급일부터 ( 7 )일간		사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

금연치료 상담 확인서 가입자 유형 [ ] 1, [ ] 2, [ ] 3
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “✔”표시를 합니다.
의료기관 기호:
상담 발급 번호			의료기관	명 칭
환자	성 명			전화번호	( ) -
	주민등록번호	-		팩스번호
상담 의료인의 성명		( 서명 또는 날인)	면허종류
			면허번호		제 호
차기진료일
상담 내용
▷ 금연보조제(패치, 껌, 사탕)의 사용 방법, 환자의 요구사항 등 상담 ▷ 특이사항 : *특이사항은 금연보조제 처방내역(한방병의원에서는 불가)의, 과거 부작용 경험 내역 등을 기재
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]