보건복지부 고시 제2015 - 89호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2015-29호, 2015.1.30)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2015년  6월 3일

보건복지부장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1편 제5조1항 단서 중 “검체검사공급내역”을 “검체검사공급내역, 완화의료 요양급여비용”으로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제1호 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 중 진료형태의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료형태	an(1)	35	▪진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) B: 완화의료 정액 입원(의과) H: 의료급여혈액투석정액 외래

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호 요양급여비용(의료급여비용)명세서 (1)의‧치과 3)명세서 진료내역 중 항번호 및 목번호의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	an(2)	17	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 18개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 L: 요양병원·완화의료 정액 S: 특수장비 T: 특수재료 A: 100분의100미만 본인부담 1 B: 100분의100미만 본인부담 2 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항은 다음의 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서 ※ W항은 다음의 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 - 보훈병원의 국비일반(무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서(｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 제5조제1항 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우)
목번호	an(2)	19	18개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 -- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 요양병원·완화의료 정액 01: 요양병원 정액수가 02: 완화의료 정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 특수재료 01: 장루․요루 치료재료 - 100분의100미만 본인부담 1 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의100미만 본인부담 2 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT003	중환자실, 완화의료 임종실	ccyymmdd/ccyymmdd	중환자실(신생아중환자실 포함), 완화의료 임종실에 입원한 경우 입원기간 From/To를 기재

별표 8의 제2호 진료(조제)내역 줄번호 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위 중 JT003의 특정내역란 및 설명란을 각각 다음과 같이 한다.

붙임 3의 제2호 진료내역코드 가목 수가(약국:조제료) 코드 (3) 진료행위 항목별 코드구조 (가)기본코드[의․치과] 중 요양병원 정액수가란 다음에 완화의료 입원일당 정액란 및 완화의료 급여 별도산정란을 각각 다음과 같이 신설한다.

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
완화의료 입원일당 정액	완화의료 입원실(보조활동 포함)	WA	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원
	완화의료 격리실(보조활동 포함)	WB
	완화의료 임종실(보조활동 포함)	WC
	완화의료 입원실(보조활동 미포함)	WD
	완화의료 격리실(보조활동 미포함)	WE
	완화의료 임종실(보조활동 미포함)	WF
완화의료 급여 별도산정	전인적 돌봄 상담료	WG
	임종관리료	WH

붙임 3의 제2호 진료내역코드 가목 수가(약국:조제료) 코드 (3) 진료행위 항목별 코드구조 (나)산정코드[의․치과] 중 A 요양병원정액수가란 다음에 완화의료 입원실란, 완화의료 격리실란 및 완화의료 임종실란을 각각 다음과 같이 신설한다.

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
WA WD	완화의료 입원실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원 4:입원 61일째 이상
WBWE	완화의료 격리실
WC WF	완화의료 임종실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원

부칙

제1조(시행일) 이 고시는 2015년 7월 15일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.

신․구 조문 대비표

현  행

개  정

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

제1편 행위 요양급여비용

제1편 행위 요양급여비용

제5조(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택) ① 요양기관은 정보통신망, 전산매체 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구한다. 다만, 수탁기관의 검체검사공급내역은 정보통신망으로 제출한다.

제5조(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택) ① 요양기관은 정보통신망, 전산매체 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구한다. 다만, 수탁기관의 검체검사공급내역, 완화의료 요양급여비용은 정보통신망으로 제출한다.

② ~ ⑧ (생략)

② ~ ⑧ (현행과 같음)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 진료분야구분	(생략)	(생략)	(생략）
진료형태	(생략)	(생략)	▪진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) <신설> H: 의료급여혈액투석정액 외래
진료년월 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략）

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 진료분야구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료형태	(현행과 같음)	(현행과 같음)	▪진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) B: 완화의료 정액 입원(의과) H: 의료급여혈액투석정액 외래
진료년월 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의‧치과

(1) 의‧치과

3) 명세서 진료내역

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 내역구분	(생략)	(생략)	(생략）
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 18개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 L: 요양병원 정액 A: 100분의100미만 본인부담 1 B: 100분의100미만 본인부담 2 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항은 다음의 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서 ※ W항은 다음의 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 - 보훈병원의 국비일반(무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서(｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 제5조제1항 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우)
목번호	(생략)	(생략)	18개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 -- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가 <신설> - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 특수재료 01: 장루․요루 치료재료 - 100분의100미만 본인부담 1 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의100미만 본인부담 2 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호 ~ 치식구분	(생략)	(생략)	(생략）

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 내역구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 18개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 L: 요양병원·완화의료 정액 A: 100분의100미만 본인부담 1 B: 100분의100미만 본인부담 2 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항은 다음의 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서 ※ W항은 다음의 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 - 보훈병원의 국비일반(무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서(｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 제5조제1항 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우)
목번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	18개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 -- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 요양병원·완화의료 정액 01: 요양병원 정액수가 02: 완화의료 정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 특수재료 01: 장루․요루 치료재료 - 100분의100미만 본인부담 1 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의100미만 본인부담 2 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호 ~ 치식구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS002~ JT001	(생략)	(생략)	(생략)
JT003	중환자실 (신생아중환자실 포함)	ccyymmdd/ ccyymmdd	중환자실에 입원한 경우 중환자실 입원기간 From/To를 기재
JT004~ JX999	(생략)	(생략)	(생략)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS002~ JT001	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT003	중환자실, 완화의료 임종실	ccyymmdd/ ccyymmdd	중환자실(신생아중환자실 포함), 완화의료 임종실에 입원한 경우 입원기간 From/To를 기재
JT004~ JX999	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(붙임 3)

진료 코드

(제1편 제27조 관련)

(붙임 3)

진료 코드

(제1편 제27조 관련)

2. 진료내역코드

2. 진료내역코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가)기본코드

(가)기본코드

〔의․치과〕

〔의․치과〕

진료행위명	대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료 ~ 요양병원 정액수가	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료 ~ 요양병원 정액수가		(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
완화의료 입원일당 정액	완화의료 입원실 (보조활동 포함)	WA	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원
	완화의료 격리실 (보조활동 포함)	WB
	완화의료 임종실 (보조활동 포함)	WC
	완화의료 입원실 (보조활동 미포함)	WD
	완화의료 격리실 (보조활동 미포함)	WE
	완화의료 임종실 (보조활동 미포함)	WF
완화의료 급여 별도산정	전인적 돌봄 상담료	WG
	임종관리료	WH

(나) 산정코드

(나) 산정코드

〔의․치과〕

〔의․치과〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA ~ A	진찰료 ~ 요양병원정액수가	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA ~ A	진찰료 ~ 요양병원정액수가	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
WA WD	완화의료 입원실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원 4:입원 61일째 이상
WB WE	완화의료 격리실
WC WF	완화의료 임종실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원