중동호흡기증후군[Middle East Respiratory Syndrome, MERS] 관련, 요양급여(격리실 입원료 등) 적용 기준 및 청구 방법 안내

중동호흡기증후군(Middle East Respiratory Syndrome, MERS)에 대하여 건강보험 요양급여 중 격리실 입원료 산정 기준 및 입원진료비 청구방법 등을 다음과 같이 안내하여 드립니다.

- 다    음 -

○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」제1장 기본진료료 가10 격리실 입원료 급여기준(일반원칙) 및 음압격리실 입원료 급여기준에 따라 ‘중동호흡기증후군(MERS)’ 확진 및 의심 환자를 격리실 및 음압 격리실 급여 대상으로 함.

○ MERS 격리실 입원료 인정 기간은「2015 중동호흡기증후군(MERS) 대응지침(질병관리본부)」에 따라, 격리 입원 지시가 있거나 감염 의심 소견이 있어 격리 입원한 시점부터 동 지침에 의한 격리 입원 해제 기준을 충족하는 시점까지로 함.

○ MERS 확진 및 의심의 경우에 한하여, ①격리 병상이 부족하여 다인용 격리실 또는 일반입원실을 1인용 격리실로 운영하는 경우 ② 중증환자로서 중환자실 내에서 단독 격리하여 치료하는 경우는 예외적으로 1인용 격리실 입원료를 산정할 수 있음.

○ 동 기준은 2015.5.20.일자 진료분부터 적용하며, 각 요양기관은 붙임1의 명세서 작성방법에 따라 입원 진료비를 청구하되, 붙임2의「메르스(MERS)환자 진료비 지원 안내」를 참조하여 국가·지자체에서 지원 예정인 본인부담금 부분은 환자로부터 수납하지 아니함.

<붙임1> 중동호흡기증후군(MERS) 관련 요양급여비용 산정 및 작성방법

□ 요양급여비용 산정방법 및 작성방법

○ 기본방안

▸ 대상 보험자종별 : 건강보험, 의료급여

▸ 대상 기관 : 모든 병·의원

▸ 대상명세서 : 중동호흡기증후군(MERS)환자 입원명세서(의과)

▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체 청구, 서면청구 모두 적용

▸ 진료비 지원 : 요양급여비용의 본인부담금 지원

○ 요양급여비용 작성방법

- 현행 청구방법과 동일하게 작성하여 청구

- 요양급여비용 청구시 명세서단위 특정내역 “MX999"란에 ”메르스“기재하여 청구(타 MX999와 구분될 수 있도록 줄을 달리하여 왼쪽 첫번째부터 기재)

○ 작성예시[의과 입원명세서]

① 명세서 일반내역

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액
주1)120,000	100,000	100,000	주2)20,000	주3)80,000	주4)20,000

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 같은법 시행규칙 별표 3에 따른 법정 본인부담금을 기재

100,000원(요양급여비용총액1) X 20%(입원 본인부담률) = 20,000원(10원미만 절사)

※ 중동호흡기증후군(MERS) 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재

※ 중동호흡기증후군(MERS) 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

② 특정내역란 기재

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

주1) 1

MX999

주2)	메	르	스						…

주1) 명일련단위 특정내역 발생 ‘1’ 기재

주2) 한글로 ‘메르스’로 기재하되 반드시 첫 칸부터 붙여서 기재

○ 시행일 : 2015년 5월 20일 진료분부터

※ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 감염병 상병분류기호

분류	상병명	분류기호	정의
지정군 (급성호흡기 감염증)	사람 코로나바이러스 감염 (Human coronavirus infection)	J028&B972, J038& B972, J128&B972, J208&B972, J218& B972	사람 코로나바이러스 감염증(human coronavirus) 감염에 의한 급성호흡기감염증

○ 청구 상병은 통계청에서 한국표준질병사인분류기호에 메르스 감염 상병이 추가되기까지는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 감염병 상병분류기호[(J028, J038, J128, J208, J218) & B972]를 사용

연번

질  의

응  답

1

중동호흡기증후군[MERS] 지원 시행일(5월 20일) 이전부터 계속 입원한 환자가 5월 20일 이후 메르스 의심 또는 확진이 된 경우 명세서 작성방법은?

❍ 중동호흡기증후군[MERS] 의심이나 확진이 되어 격리실에 입원한 날부터 분리청구

2

중동호흡기증후군(MERS) 환자가 격리실에 입원하였다가 메르스 유전자검사 음성판정 후 일반병실로 전실하였을 경우 명세서 작성방법은?

❍ 격리실 입원기간과 일반병실 입원기간 분리청구

3

중동호흡기증후군(MERS) 환자가 격리실 입원하여 치료하는 동안 타상병에 대한 명세서 작성방법은?

❍ 격리실 입원기간 동안 메르스와 동시에 진료한 타상병은 하나의 명세서로 작성함(산정특례대상자는 산정특례 적용)

4

특정내역(MX999)는 어떻게 기재해야하나요?

특정내역(MX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤	⑥	…

메	르	스				…

올바른 기재

	메	르	스			…

잘못된 기재

메	르		스			…

잘못된 기재

매	르	스				…

잘못된 기재

메		르		스		…

잘못된 기재

❍ 한글로 ‘메르스’로 기재하되 반드시 왼쪽 첫번째 칸부터 붙여서 기재함

5

중동호흡기증후군[MERS] 관련 외래 진료 시 청구방법은?

❍ 중동호흡기증후군[MERS] 에 대한 치료는 원칙적으로 격리 입원치료이므로, 외래 진료 시에는 기존 통상의 청구방법을 그대로 따르도록 함.

6

서면명세서의 경우 '메르스‘를 어디에 기재하나요?

특정내역	메르스

❍ 서면명세서 진료내역 하단의 특정내역란에 ‘메르스’로 기재

○ 질의응답

<붙임2> 메르스 환자 진료비 지원 안내

※ 관련문의 : 보건복지부 질병정책과, 질병관리본부 감염병관리과 (043-719-7134)

메르스(MERS) 환자 진료비 지원 안내

지원근거

◦ 감염병환자등이 감염병관리기관, 의료기관, 자가 또는 감염병관리시설에 입원시 치료, 조사, 진찰 등에 드는 경비 국가, 시도 부담

* 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제65조 및 제68조

지원내용

◦ (지원방식) 메르스(MERS) 환자 격리치료의 긴급성을 고려하여 의료기관이 신속한 환자 진료를 할 수 있도록 지자체 지급 확인을 통한 사후 정산‧지원

◦ (지원체계)

- (환자) 국가지정 격리병원 등에 입원‧치료

- (병원) 환자 격리치료, 진료비 청구(심평원, 지자체)

- (건보공단, 보건소) 진료비 지급(건강보험공단 : 건강보험급여분 및 의료급여부담금, 보건소 : 급여 환자 본인부담금 및 비급여)

의료기관 입 원		의료기관 격리치료 등		진료비 청구		진료비 지급
‧관할 보건소의 안내에 따라 격리지정 의료기관 등 입원		‧(의료기관) 격리 입원 치료 ‧(보건소) 진료비 지급 확인		‧급여 → 심평원 ‧급여 환자본인부담금, 비급여→관할 보건소		‧(급여) 건보공단 지급 ‧(비급여등) 지급여부 검토 후 진료비 지급
환자		의료기관 /보건소		의료기관		건보공단, 보건소

◦ 지원내용

- (지원대상) 메르스(MERS) 의심 및 확진 환자

- (지원기간) 격리 입원일부터 퇴원일(지침 시행일 이전 입원자 소급지원)

- (지원금액) 메르스(MERS) 입원, 진료비를 지원하되, 메르스(MERS)와 관련 없는 진료부분에 대하여는 미지급

< 메르스 환자 진료비 지원 절차 >

① 보건소에 입원사실 통보 → ② 병원 격리입원 등 진료 → ③ 진료비 지급 확인서 발급 → ④의료기관 등이 의료서비스 제공에 소요된 비용 청구→ ⑤ 보건소장이 의료기관 등에 지급

① 의료기관 입원 (환자)

ㅇ 메르스(MERS) 환자와 접촉등으로 격리입원‧치료가 필요한 경우 관할 보건소의 안내에 따라 지정 격리병원 등에 입원

② 의료기관 격리치료 등 (의료기관)

ㅇ 지정 격리병원 등은 메르스(MERS) 의심환자 및 확진환자 격리입원한 경우 의료기관 관할 보건소에 입원 사실 통보

ㅇ 의료기관 관할 보건소는 지정 격리병원 등이 치료를 완료한 경우 메르스(MERS) 환자 입원 확인 후 진료비 지급 확인서 발급

③ 진료비 청구(의료기관)

ㅇ 진료비 급여 항목은 건강보험심평원에 청구

ㅇ 진료비 급여 환자 본인부담금 및 비급여 항목에 대하여는 의료기관 관할 보건소에 서면 청구

④ 진료비 지급(건보공단, 보건소)

ㅇ (건보공단) 건강보험급여 또는 의료급여부담금 의료기관 지급

ㅇ (보건소) 진료비 영수증 등을 확인하여 급여 환자본인부담금 및 비급여 항목 지급 (건강보험, 의료급여 동일)