보건복지부 고시 제2015 - 161호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-159호, 2015. 9. 9.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2015년  9월  16일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료에 항목, 제목 및 세부인정사항을 별지 1과 같이 신설한다.

Ⅲ. 치료재료 5. 중재적 시술료 중 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준을 별지 2와 같이 변경한다.

부      칙

이 고시는 2015년 10월 1일부터 시행한다.

[별지 1]

신 설

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항 목	제 목	세부인정사항
심장통합진료료	심장통합진료료 인정기준	심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 아래와 같은 기준을 모두 충족한 경우 인정함 가. 산정기관 순환기내과와 흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근하며, 심장수술이 가능한 시설과 장비(대동맥내풍선펌프(IABP, Intraaortic Balloon Pump), 인공심폐기 등)를 갖춘 요양기관이여야 함 나. 산정방법 (1) 심장통합진료는 순환기내과 및 흉부외과 전문의 각1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아과 전문의와 흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함. (2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함

[별지 1]

개 정

Ⅲ. 치료재료

5. 중재적 시술료

제 목	세부인정사항
경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준	경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함. 1. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 시 스텐트는 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함. 가. 적용 대상 (1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 (2) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35%이상인 경우 (3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 (4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 (5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적(direct)으로 시행하는 경우 나. 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함. 2. 요양급여비용 청구시 스텐트를 시술한 혈관명을 기재하여 청구하여야 함.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행				개 정 안
Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료				Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
<신 설>				심장통합진료료	심장통합진료료 인정기준		심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 아래와 같은 기준을 모두 충족한 경우 인정함 가. 산정기관 순환기내과와 흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근하며, 심장수술이 가능한 시설과 장비(대동맥내풍선펌프(IABP, Intraaortic Balloon Pump), 인공심폐기 등)를 갖춘 요양기관이여야 함 나. 산정방법 (1) 심장통합진료는 순환기내과 및 흉부외과 전문의 각1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아과 전문의와 흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함. (2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함
Ⅲ. 치료재료 5. 중재적 시술료				Ⅲ. 치료재료 5. 중재적 시술료
제목		세부인정사항		제목		세부인정사항
경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준		경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함. 1. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 시 스텐트는 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함. 가. 적용 대상 (1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 (2) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35%이상인 경우 (3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 (4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 (5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적(direct)으로 시행하는 경우 나. 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함. 2. 상기 1에도 불구하고 아래의 경우에는 심장통합진료(Heart care team approach, 이하 동일)를 통해 치료방침을 결정한 경우에 사례별로 요양급여를 인정함. 다만, 혈역학적으로 불안정한 응급 상황인 경우에는 심장통합진료를 거치지 않더라도 사례별로 인정함 가. 보호되지 않은 좌주관상동맥(Unprotected Left Main Coronary Artery(UPLM))질환 : 좌주관상동맥의 협착부위 이하에 부행순환(collateral circulation)이나 우회로(bypass graft)가 없어서 협착부위 이하 심근에 혈류공급을 할 수 없는 상태 나. 다혈관(multiple coronary artery, complex CAD)질환 : 3혈관 질환(3-vessel disease with or without proximal LAD disease) 또는 근위부 좌전하행혈관 병변이 있는 2혈관 질환(2-vessel disease with proximal LAD disease) 3. 상기 2에 의한 심장통합진료는 아래와 같이 운영하여야 함 가. 구 성 : 심장내과 전문의 및 관상동맥우회술을 실시하는 흉부외과 전문의 각 1인 이상으로 구성하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 구성 나. 운영 및 기록 ○ 상기 2에 해당하는 질환에 대하여 관상동맥조영술 후 심장통합진료를 통해 치료방침을 결정 ○ 심장통합진료 시간, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 결정결과 및 결정사유 등을 진료기록부에 기록 다. 경피적 관상동맥 중재술(PCI)만 실시가능한 요양기관은 인근 관상동맥 우회술이 가능한 요양기관(Mentor cardiac surgery center)과 의료협약(MOU)를 체결하고 심장통합진료를 운영하여야 함 (1) 의료협약(MOU) 가능 요양기관은 아래 요건을 모두 만족하여야 함 ○ 90분 이내 응급 관상동맥 우회술 실시 가능 요양기관 ○ 자-192 대동맥내풍선펌프(IABP, Intraarotic balloon pump) 관련 장비 및 운용 인력 등을 보유한 요양기관 (2) 심장통합진료의 구성, 운영 및 기록은 상기 가 및 나와 동일. 단, 진료기록 원본은 환자를 진료한 요양기관에서 보관하고, 참여 요양기관은 사본을 보관함.		경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준		경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함. 1. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 시 스텐트는 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함. 가. 적용 대상 (1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 (2) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35%이상인 경우 (3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 (4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 (5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적(direct)으로 시행하는 경우 나. 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함. 2. 요양급여비용 청구시 스텐트를 시술한 혈관명을 기재하여 청구하여야 함. <삭 제>