			경증질환 약제비 본인부담 차등제 적용 Q & A

2015년 11월 1일부터 의료전달체계의 합리화를 위해 가벼운 질환으로 종합병원 또는 상급종합병원(이하 ‘대형병원’)에서 외래진료를 받는 경우 약국 약제비에 대한 본인부담이 달라집니다. 이에 따라, 주요내용을 다음과 같이 안내드리니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

의료급여기관용

Q1	의료급여 경증질환 약제비 본인부담 차등 제도는 기시행 중인 건강보험 경증질환 약제비 본인부담 차등과 동일한가요?

제도의 기본원칙, 적용대상 질환은 동일하나, 본인부담률, 적용제외 대상 등에서 차이가 납니다.

동 제도는 경증질환으로 대형병원(종합병원급 이상 기관)에 내원하여 진료를 받은 뒤 원외처방 시 발생되는 약제비의 본인부담을 차등하는 제도입니다.

적용적용 질병은 건강보험의「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 5]에 해당하는 질병을 준용합니다.

다만, 약국 요양급여비용총액의 40%(상급종합병원의 경우 50%)를 본인일부부담으로 하는 건강보험과 달리 의료급여 수급권자는 종합병원과 상급종합병원 구분 없이 약국 의료급여비용총액의 3%를 부담하게 됩니다. 약국 의료급여비용 총액의 3%가 500원 미만일 경우에는 본인일부부담금 500원이 적용됩니다. (건강생활유지비에서 차감 가능)

추가적으로 의료급여에서 제도 적용에 있어 제외되는 대상의 범위는 다음과 같습니다.

- 중증질환 및 희귀난치성질환자 등 현행 본인부담 면제자의 경우

- 대형병원(종합병원급 이상 기관)을 선택의료급여기관으로 지정하고 해당기관에서 진료를 받은 경우

* 적용 예외 관련 구체적인 사항은 Q4, Q5 참고

현행(정액)	변경(정률)
500원	의료급여비용총액의 3% ※ 500원 미만인 경우 500원

□ 경증질환 약제비 약국 본인일부부담금(률)

Q2	의료급여 약국 본인부담률 차등적용은 언제부터 시행되나요?

2015년 11월 1일 진료분부터 시행됩니다.

본인부담 차등은 상급종합병원 및 종합병원 의사가 2015년 11월 1일부터 발행한 처방전으로 약국에서 조제받는 경우에 적용됩니다.

Q3	경증질환 관련 약제비도 본인부담 상한제와 보상제 적용을 받을 수 있나요?

경증질환 관련 약제비도 본인부담 상한제와 보상제가 적용됩니다.

Q4	경증질환 약제비 본인부담 조정제도의 적용 제외가 되는 사항은 어떤 것이 있나요?

대형병원(종합병원급 이상 기관) 중 적용 제외가 되는 의료기관 관련사항은 건강보험과 동일합니다.

읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나,「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 및 「제대군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우이며,

추가적으로, 의료급여에서 적용 제외 대상이 되는 대상자는 현행 본인부담 면제자와 대형병원(종합병원급 이상 기관)을 선택의료급여기관으로 지정하고, 해당 지정 병원에서 처방받는 경우(2종 수급자도 포함)입니다.

Q5	약국에서 본인일부부담금 면제 환자도 차등적용 질병에 대해서 본인부담구분코드는 기재하나요?

본인부담구분코드를 기재하여야 합니다.

본인부담구분코드 M001~M016으로 본인일부부담금을 면제받았던 의료급여수급권자는 기존과 동일하게 약국 본인일부부담금이 면제됩니다. 또한, 선택기관 적용자가 B001, B002, B003, B007, B009에 해당되는 경우에는 약국본인일부부담금이 500원이며, 건강보험과 동일하게 특정기호 ‘V252’를 기재하여야 합니다. 아울러, 처방전을 발행하는 의료급여기관은 처방전의 「조제 시 참고사항」란에 해당 본인부담구분 코드를 기재하여야 하며, 약국은 이를 특정내역 MT018에 기재 하여야 합니다.

□ 경증질환 약제비 약국 본인일부부담금 구분

본인부담구분코드	본인일부부담금(률)
M001~M016	면제
B001, B002, B003, B007, B009	500원
B004, B005, B006, B008	약국 의료급여비용총액의 3%

□ 본인부담구분코드 적용 예시

의료급여종별	본인부담 적용구분	특정기호	의료급여비용총액1	의료급여기금부담	본인부담금
1		V252	10,000원	9,500원	500원
1		V252	17,000원	16,490원	510원(3%)
1	M016	V252	20,000원	20,000원	면제
2	B005	V252	20,000원	19,400원	600원(3%)
1	B003	V252	20,000원	19,500원	500원

Q6	일반환자가 복합질병으로 대형병원(종합병원급 이상 기관) 외래 진료를 받은 경우 본인부담금(률)은 어떻게 되나요?

일반 진료상병이 주상병일 경우에는 약국본인일부부담금은 500원입니다.

동일의사에게 진료 받은 경우, 차등적용 질병이 주상병이고 타 질병이 부상병일 경우에 한하여 3%의 본인부담률(약국 의료급여비용총액의 3%가 500원 미만일 경우에는 500원)을 적용합니다.

※ 적용예시> 결막염과 급성 세기관지염으로 대형병원(종합병원급 이상 기관)에서 외래 진료 받은 경우, 약국에서 내야 하는 본인부담금(률)

구분	동일의사에게 진료 받은 경우		진료과가 다른 경우
	타질병(주상병) 차등적용질병(부상병)	차등적용질병(주상병) 타질병(부상병)	차등적용질병	타질병
본인부담	500원	3% ※ 500원 미만이면 500원		500원

진료과목이 다를 경우에는 타 질병은 처방전 1매당 500원, 차등적용 질병은 약국 의료급여비용총액의 3%(약국 의료급여비용총액의 3%가 500원 미만일 경우에는 500원)를 본인일부부담률로 적용합니다.

Q7	차등적용 질병으로 본인일부부담률을 적용하였으나, 추후 다른 질병으로 확진된 경우 환급이 가능한가요?

본인부담금 환급은 불가능합니다.

약제 처방 당시의 진단명이 차등적용 질병에 해당한다면 약제비 본인일부부담금 차등적용에 따라 약국의료급여비용 총액의 3%(약국 의료급여비용총액의 3%가 500원 미만일 경우에는 500원)를 부담하게 됩니다. 추후 다른 질병으로 확진되었다 하더라도 환급되지 않습니다.

Q8	인슐린을 처방받는 당뇨병인 경우에도, 경증질환 약제비 차등적용에 해당이 되나요?

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]에 따른 E11.2~E11.9 상병에 해당되더라도, 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 의료급여비용총액의 본인부담 차등적용에서 제외 됩니다. 이 경우에는 약국 본인일부부담금 500원을 부담하게 됩니다.

참고	본인부담면제자 및 선택의료급여기관 이용자 본인부담 구분코드

□ 의료급여수가의 기준 및 일반기준〔별표1〕제4장 1의 (8)본인부담구분

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	(구)등록 희귀난치성질환자 1종(2013.09.30.이전 적용 수급권자) ※ ’14.09월 코드정비(M005 사용종료) → (구)등록 희귀난치성질환자 / 중증암질환자 1종 : MA15 / MA16	M005
6	20세 이하인 자로 중･고등학교 재학 중인 자 1종	M007
7	가정간호대상자 1종	M008
8	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
9	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
10	행려환자 1종	M011
11	노숙인진료시설을 이용하는 노숙인 1종	M012
12	응급･분만으로 노숙인진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M013
13	노숙인진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M014
14	등록 희귀난치성질환자 1종	M015
15	등록 중증질환자 1종	M016
16	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
17	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
18	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
19	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
20	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1･2종)	B005
21	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1･2종)	B006
22	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제･투약 받은 자(1･2종)	B007
23	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1･2종)	B008
24	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1･2종)	B009

* ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ 별표 1 제4장1호(8)에 따라 의료급여기관은 의료급여비용명세서 작성시 해당 “본인부담구분”코드를 기재하여야 하며, 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 “조제시 참고사항”란에 해당 본인부담구분 코드를 반드시 기재하여야 함