초음파 급여기준 적용 임상 사례 질의·응답

□ 개  요

○ (배경) “4대 중증질환 보장강화 계획”에 따라 4대 중증질환자를 대상으로 초음파 검사가 급여(’13.10.1) 중이나, 급여 적용이 제한적

- 산정특례 코드(V 코드)를 부여받은 진단자를 대상으로 하기 때문에 질병 진단 과정 중에 실시한 경우는 제외

- 이미 진단된 환자의 치료 효과 모니터링과 추적검사시 인정

○ (확대 취지) 초음파 검사는 특성상 4대 중증질환 초기 진단시 흔히 사용되므로 보장강화 취지에 맞게 진단 과정에서 의학적 필요에 따라 실시한 검사도 인정

◉ 확대 적용된 초음파 검사 급여기준

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 3(중증질환)]의 구분 1～3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]의 구분 5로 분류된 질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)이 의심되어 실시하는 경우 : 1회 인정

○ (질의·응답) 초음파 사용례가 광범위함에 따라, 급여 인정범위에 대한 의료 현장의 혼선을 줄이고 예측가능성을 높이기 위함

- 임상 증례가 워낙 다양하므로 급여 기준에서 구체적으로 정할 수 없는 한계를 보완

- 시행 후 심사 사례 공개와 연계하여 적용 사례를 지속적으로 업데이트하고 관리할 예정

1		‘의심되는 환자’의 범위

□ (기본 원칙) 환자의 증상, 징후, 임상경과 등 의학적 판단을 뒷받침할 수 있는 근거를 토대로 4대 중증질환*의 진단을 위해 실시한 경우 인정

* 산정특례 코드 부여 대상으로 질환 의심시 실시하는 초음파 검사는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 고시 별표 4. 구분 1～4에 해당되는 만성신부전증, 혈우병, 장기이식, 정신질환자 등은 해당질환 진단시 초음파검사가 필수검사에 해당되지 않으므로 제외

1. 증상, 징후 또는 타검사상 이상 소견이 있어 질환을 의심하여 실시한 초음파검사 인정

2. 환자의 과거력상 의심되는 질환에 특이적인 과거력이 있어 실시한 초음파검사 인정

3. 무증상 환자이나 의심되는 질환의 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있어 실시한 초음파검사 인정

- 단, 검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시하는 초음파검사는 불인정(비급여)

* 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」[별표2] 비급여대상 제3호에 따른 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우로 비급여 대상임

4. 중증질환 산정특례가 만료된 환자가 증상, 징후 또는 타검사상 이상 소견이 있어 질환의 재발을 의심하여 실시한 초음파검사 인정

□ (암 관련 사례)

Q1. 목에 종괴가 만져지고 목소리가 쉬는 증상이 있어 외래를 방문한 환자로 혈액검사상 이상소견이 보여 갑상선암을 의심한 뒤, 진단을 위해 두경부초음파(경부 초음파)를 시행한 경우,

A. 암 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q2. 배뇨시 불편감을 호소한 환자로 전립선비대증과 전립선암 모두 의심이 되어 진단을 위해 남성생식기초음파(전립선·정낭)를 시행한 경우,

A. 암 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q3-1. 바이러스 간염이나 간경변증 환자에서 알파태아단백의 상승이 없는 상태이지만 간암이 의심이 되는 증상, 징후가 있어 진단을 위해 복부초음파를 시행한 경우,

A. 암 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q3-2. 바이러스 간염이나 간경변증 환자에서 알파태아단백의 상승과 간암에 특이적인 증상이 없지만 주기적인 검진을 실시하지 않았고, 나이와 유병기간을 고려할 때 의학적으로 간암을 배제하지 못하는 고위험군 환자의 진단을 위해 복부초음파를 시행한 경우

A. 무증상 고위험군으로 의학적인 판단에 따라 환자의 상태와 이력이 암 발생 위험이 있다고 시사할 경우 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q3-3. 바이러스 간염이나 간경변증 환자에서 알파태아단백의 상승과 간암에 특이적인 증상이 없지만 간암의 고위험군이므로 주기적인 검진을 위해 복부초음파를 시행한 경우

A. 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」[별표2] 비급여대상 제3호에 따른 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 해당되므로 급여대상이 아님.

Q4. 복통과 vaginal bleeding으로 응급실로 내원하였고 CA125 수치 상승 소견으로 자궁내막암이 의심되어 진단을 위해 초음파 시행한 경우

A. 암 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q5. 갑상선암 산정특례 만료 이후 cervical LAP, 불편감으로 갑상선암 재발이 의심되어 진단을 위해 초음파 시행한 경우

A. 암 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임. 산정특례 만료 전이라면 추적검사 인정기준에 따름.

Q6. 환자 진술상 이전에 갑상선 초음파상 이상 소견이 있었으며 최근 6개월간 4～5kg 이상의 체중감소가 있어 갑상선암이 의심되어 진단을 위해 초음파 시행한 경우

A. 암 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q7. 췌담도 질환의 치료를 위한 시술 후(PTBD, PTGBD, cystic fluid drainage 등) 후 효과 판정을 위해 복부 초음파를 시행한 경우,

A. 이미 진단된 환자의 치료를 위해 시행된 경우라면 산정특례 대상 환자일 경우 추적검사 인정기준에 따름. 이전 검사에서 확진된 상태가 아니더라도 진단적 치료 후 효과 판정에 해당되므로 급여대상이 아님.

□ (심장질환 관련 사례)

Q1. 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자에서 심전도 및 심근표지자검사결과 급성관동맥증후군(acute coronary syndrome)이 의심되어 심장초음파를 시행한 경우

A. 심장질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q2. 외관상 키가 크고 수정체 탈구 등의 특징이 보이는 환자로 마르팡증후군이 의심되는 경우 진단을 위해 심장초음파를 시행한 경우

A. 질병 특이적인 증상으로 인한 심장질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

□ (뇌질환 관련 사례)

Q1. 뇌경색 환자에게 이미 뇌자기공명영상 혈관촬영(MRA) 혹은 뇌 CT혈관촬영(CTA) 검사상 경동맥 협착이 1차로 확인된 이후 시술 등을 실시하기 전에 경동맥 협착 정도와 무관하게 경동맥 초음파를 시행한 경우

A. 뇌혈관질환이 의심되는 경우에는 타 영상검사와 함께 진단을 위해 시행하는 경동맥 초음파는 급여대상이나, 타 영상검사로 1차적으로 경동맥 협착이 진단된 이후 시술 등을 위해 실시한 경동맥 초음파는 급여 대상이 아님.

Q2. 신경학적 병력 청취 또는 진찰 상 뇌혈관질환을 의심할 수 있는 이상 소견이 있을 경우

A. 신경학적으로 뇌혈관질환을 의심할 수 있는 환자에게 진단을 위해 시행한 초음파 검사는 급여대상이나, 신경학적 이상 증상 혹은 진찰 소견* 없이 단순히 고위험군이라는 이유로 시행한 초음파는 급여대상이 아님.

※ 신경학적 이상 증상 혹은 진찰 소견은 병력 청취 또는 진찰상 아래와 같은 신경학적 이상 등이 확인된 경우를 의미함

- 뇌신경 이상 소견: 복시, 안구운동 장애, 시야 장애, 시력 저하, 안구진탕, 발음장애, 안면마비, 안면 감각 이상 등

- 사지(팔, 다리) 이상 소견: 근력 저하, 감각 저하, 감각 이상, 조절기능 장애

- 기타: 보행 실조, 균형 장애, 경동맥 잡음

Q3. 고령/고혈압/당뇨병 등 뇌졸중 주요위험인자를 가진 환자가 어지럼을 호소하는 경우

A. 신경학적 진찰 상 이비인후과적 문제(돌발성/자세성 어지럼증, 전정신경병증 등)로 인한 어지럼증의 가능성이 낮다고 판단되었을 경우 뇌혈관질환을 진단하기 위해 시행한 경동맥 초음파는 급여대상임.

Q4. 과거 뇌경색과 경동맥 협착이 있었던 환자에서(과거 시술 여부와 무관하게) 경과 관찰을 위해 내원시 주기적으로 협착의 정도를 파악하기 위해 경동맥 초음파를 시행한 경우

A. 질환이 의심되는 새로운 에피소드의 발현없이 주기적으로 내원하여 시행한 초음파검사는 급여대상이 아님.

Q5. 혈전용해술(Alteplase 주사제 등)시행이나, 시술 혹은 수술이 필요한 경우가 의심되지는 않지만, 신경학적 진찰을 통하여 뇌혈관 질환이 의심되어 경동맥 초음파를 시행한 경우

A. 뇌혈관 해당질환으로 수술 또는 약제 투여를 통해 산정특례 적용되는 것과 무관하게 뇌혈관질환 의심하에 진단을 위해 시행한 초음파 검사는 급여대상임.

□ (희귀질환 관련 사례)

Q1. 손가락이 저리고 붓는 증상이 지속적이고 통증이 심화되어 외래를 방문한 환자로 혈청검사상 이상소견이 보여 류마티스관절염을 의심한 뒤, 진단을 위해 근골격 초음파(사지관절 초음파-수부관절 초음파)를 시행한 경우

A. 희귀질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q2. R/O leukemia나 그 외 희귀난치 혈액질환을 의심하여 진단을 위해 복부 초음파(비장 초음파)를 시행한 경우

A. 희귀질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

Q3. 하지근력 저하를 주소로 내원한 환자에서 뒤센근육병을 의심한 뒤,  동반될 수 있는 심근증의 추가 진단을 위해 심장초음파를 시행한 경우

A. 희귀질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 급여대상임.

2		‘진단시 1회’의 의미

□ (기본 원칙) 불필요하게 연속적인 반복 검사가 실시되지 않도록 하는 것이 목적이며 질환이 의심되는 에피소드당 1회 인정

* 평생 또는 연간 개념 없음

1. 의심되는 질환이 다른 경우 즉, 산정특례 코드상 다른 질환을 의심하여 실시한 초음파 검사 인정

2. 이전에 동일한 질환을 의심하여 초음파를 실시한 적이 있으나 초음파 검사상 유의미한 결과가 아니었고, 해당 질환의 산정특례 적용을 받지 않을 경우, 다시 동일한 질환 발생을 의심할만한 에피소드가 새로 발생하였다는 의학적 판단 하에 실시한 초음파 검사 인정

3. 여러 부위 초음파검사를 동시에 실시한 경우는 기존의 초음파검사 산정 방법과 동일하게 적용

* (참고) ‘초음파 급여화 관련 Q&A'(보험급여과-2306, ’13.9.27)

4. 이전 초음파검사 결과와 비교(size 등)하기 위하여 주기를 두고 실시한 초음파 검사는 동일한 에피소드로 판단하여 불인정(비급여)

- 단, 환자의 증상, 징후, 타검사상 이상 소견이 새롭게 발생한 경우는 동일 질환을 의심하더라도 새로운 에피소드로 인정

※ ‘초음파 급여화 관련 Q&A'(보험급여과-2306, `13.9.27.)

1. 서로 인접된 부위에 초음파검사를 동시 시행한 경우에는 주된 초음파검사 소정점수의 100%, 제2의 초음파검사 50%를 산정하여 최대 150%까지 산정하며 산정횟수는 1회로 적용함.

2. 아울러, 인접 부위는 다음 각 호에 해당되는 경우로 함.

(1) 나-941-라/ 나-941-마

(2) 나-944-가(1)/나-944-가(2)/나-944-가(3)/나-944-가(4)/나-944-가(5)/ 나-944-가(6)/ 나-946-다

(3) 나-944-나(1)/ 나-944-나(2)/ 나-944-나(3)

(4) 나-945-가(1) 완관절/ 나-945-가(2) 수부관절

(5) 나-945-가(1) 족관절/ 나-945-가(2) 족부관절

(6) 나-946-가(1)/ 나-946-가(2)

(7) 나-946-나(1)/ 나-946-나(2)

□ (사례)

Q1. 류마티스 관절염과 마르팡 증후군을 의심한 뒤, 진단을 위해 각각 근골격 초음파(사지관절 초음파-수부관절 초음파)와 심장초음파를 시행한 경우

A. 산정특례 적용 코드가 다른 질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 각각 급여대상임.

Q2-1. 경부에 결절이 촉지 되어 갑상선암 의심하에 초음파검사 등을 시행한 결과, 갑상선암으로 진단되지 않은 환자에게 6개월 후 특이증상은 없이 결절 크기를 확인하기 위하여 경부초음파를 시행한 경우

A. 단순 크기 측정을 위한 추적검사에 해당되어 급여대상이 아님.

Q2-2. 경부에 결절이 촉지되어 갑상선암 의심하에 초음파검사 등을 시행한 결과, 갑상선암으로 진단되지 않는 환자가 이상 증상, 갑상선호르몬 수치에 의미 있는 변화가 있어 재차 갑상선암 의심하에 경부초음파를 시행한 경우

A. 질환이 의심되는 새로운 에피소드의 발현으로 급여대상임.