보건복지부 고시 제2015 - 217호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-206호, 2015.11.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2015년  12월 14일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료에 항목, 제목 및 세부인정사항 일부를 별지 1과 같이 신설한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 및 제3장 영상진단 및 방사선치료료 중 항목, 제목 및 세부인정사항 일부를 별지 2와 같이 각각 변경한다.

부      칙

이 고시는 2015년 12월 15일부터 시행한다.

[별지1]

신 설

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
나737 임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료	임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료 급여기준	임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료는 아래와 같은 요건에 모두 해당하는 경우에 산정함. - 아 래 - 1. 임신부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사 과정에서 발생 가능한 부작용(구토, 어지러움), 태아 등을 모니터링 및 관리하고, 검사전·후 상태 및 검사결과에 대한 판독소견을 기록한 경우에 산정함. 2. Glucose를 4회 측정한 경우에 산정하며, 검체검사료는 나371나 당검사(정량)의 소정점수를 별도 산정함. 3. 나693나 경구 포도당부하검사와 동시에 산정할 수 없음.

[별지2]

변 경

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위	「산전진찰」이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 요양급여대상 검사 1) 혈액학검사 2) 요검사 3) 혈액형검사 4) 매독반응검사(매독혈청검사) 5) HBsAg(B형간염 S항원검사) 6) 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A) 7) 풍진검사(IgG, IgM) 8) 에이즈검사 9) 비자극검사 가) 임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함. 나) 위 가)의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함. 10) 50g 경구 포도당부하검사 - 임신 24~28주 사이에 1회만 인정하고, 해당 수기료는 나371나 당검사(정량)으로 산정하며, 부하검사 시 사용된 약제는 별도 인정함. 나. 비급여대상검사 1) 초음파검사 2) 유전학적 양수검사 3) 자궁경부세포진검사 4) 위 1) ~ 3) 이외 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 3호 가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목
일반사항	임신부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사의 급여기준	임신부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사는 임신으로 인한 생리적 변화에 의해 발생하는 임신성 당뇨병을 진단하는 검사방법으로 세부 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적용대상 50g 경구 포도당부하검사 결과 140㎎/㎗(임신성 당뇨병의 고위험군은 130㎎/㎗) 이상인 경우에 인정함. ※ 임신성 당뇨병의 고위험군 : 소변검사상 당 검출, 4kg 이상의 거대아 분만력, 선천성 기형아 출산력, 당뇨의 가족력, 원인불명의 자궁내 태아사망의 분만력, 비만, 양수과다증, 임신주수에 비해 거대아인 경우, 임신성 당뇨병의 과거력 등 나. 수가산정방법 1) Glucose 측정 시 수기료는 나371나 당검사(정량)으로 산정하고, 부하검사 시 사용된 약제는 별도 인정함. 2) 위 1) 이외에 ‘나693나 경구 포도당부하 검사’ 또는 ‘나737 임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료’를 별도 산정하는 경우 세부적인 기준은「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제3절 [내분비 기능 검사] ‘주1‧2’ 또는 「임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료 급여기준」에 따름.
나485 B형간염 DNA 정량검사	나485 B형 간염 DNA 정량검사의 급여기준	나485 B형 간염 DNA 정량(HBV-DNA)검사 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. B형간염 표면항원(HBsAg) 양성인 만성 간질환 환자 나. 만성 B형간염 산모 다. 만성B형 간염환자, 간경변환자, 간암환자 중 항바이러스치료를 받고 있는 환자의 치료반응을 평가하기 위해 실시하는 경우 라. 항암화학요법 또는 면역억제제 치료시 1) B형 간염 바이러스 보유자는 동 치료 시작 시와 치료 후 경과 관찰 위해 실시 시 인정 2) HBsAg 음성이지만 B형간염 핵심항체(anti-HBc) IgG 양성 일 때 동 치료 시작 시 인정 이때, HBV-DNA가 음성이면 간기능검사(AST, ALT) 수치가 정상범위 상한치 이상일 때 추가로 실시 시 인정
나512 세포표지검사	나512 세포표지검사(Cell Marker Study) 급여기준	다음과 같이 실시하는 세포표지검사는 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰검사시 5종 이내로 인정함. - 다 음 - 가. 급성백혈병 나. 만성골수성백혈병의 모세포기(blastic crisis) 다. 비호지킨림프종(골수검체) 1) 골수 이외의 부위(장기, 조직 등)에 병변이 없으나, 골수 침범이 의심되는 경우 2) 골수이외의 부위에 병변이 의심되나, 조직검사가 불가능한 경우

제3장 영상진단 및 방사선치료료

항 목	제 목	세부인정사항
다245-1 Cone Beam전산화단층영상진단	Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준	Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 단순촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 세부급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 치아부위 (1) 근관(신경)치료의 경우 - 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절이나 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우 - 치근단절제(Apicoectomy)를 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우 (2) 매복치의 경우(제3대구치포함) - 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치 - 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우 나. 안면 및 두개기저 부위 (1) 3치관 크기 이상의 치근낭 (2) 타액선 결석 (3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염 (4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비, 전두사골복합체골절 (5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가 (6) 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환 (7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상시, Empty Sella 다. 측두하악관절부위 (1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한 (2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상 (3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애 (4) 악관절수술의 전, 후 평가 라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal) (1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염이나 비중격만곡증, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때 (2) 비․부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때 (3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) (4) 인공와우 이식술 시행 시 (5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단시 (6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사 (7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 수술 후 재발 및 심부 합병증이 의심될 때 (8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (9) 측두골 외상이 의심될 때

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위 제2장 검사료			Ⅰ. 행위 제2장 검사료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
일반사항	산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위	「산전진찰」이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 요양급여대상 검사 1) 혈액학검사 2) 요검사 3) 혈액형검사 4) 매독반응검사(매독혈청검사) 5) HBsAg(B형간염 S항원검사) 6) 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A) 7) 풍진검사(IgG, IgM) 8) 에이즈검사 9) 비자극검사 가) 임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함. 나) 위 가)의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함. <신설> 나. 비급여대상검사 1) 초음파검사 2) 유전학적 양수검사 3) 자궁경부세포진검사 4) 위 1) ~ 3) 이외 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 3호 가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목	일반사항	산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위	「산전진찰」이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 요양급여대상 검사 1) 혈액학검사 2) 요검사 3) 혈액형검사 4) 매독반응검사(매독혈청검사) 5) HBsAg(B형간염 S항원검사) 6) 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A) 7) 풍진검사(IgG, IgM) 8) 에이즈검사 9) 비자극검사 가) 임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함. 나) 위 가)의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함. 10) 50g 경구 포도당부하검사 - 임신 24~28주 사이에 1회만 인정하고, 해당 수기료는 나371나 당검사(정량)으로 산정하며, 부하검사 시 사용된 약제는 별도 인정함. 나. 비급여대상검사 1) 초음파검사 2) 유전학적 양수검사 3) 자궁경부세포진검사 4) 위 1) ~ 3) 이외 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 3호 가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목
나693 췌장내분비기능검사	임산부에게 실시한 경구당부하검사의 인정기준	임산부에게 실시한 경구당부하검사는 임신성 당뇨병의 고위험군의 경우(소변검사상 당 검출, 4kg이상의 거대아 분만력, 선천성 기형아 출산력, 당뇨의 가족력, 원인불명의 자궁내 태아사망의 분만력, 비만, 30세 이상의 산모등)와 당뇨 기왕력이 있거나 의심되는 임산부에게 인정함을 원칙으로 하며, 100g 경구당부하검사는 50g 경구당부하검사 결과 140㎎/㎗ 이상인 경우 인정함.	일반사항	임신부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사의 급여기준	임신부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사는 임신으로 인한 생리적 변화에 의해 발생하는 임신성 당뇨병을 진단하는 검사방법으로 세부 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적용대상 50g 경구 포도당부하검사 결과 140㎎/㎗(임신성 당뇨병의 고위험군은 130㎎/㎗) 이상인 경우에 인정함. ※ 임신성 당뇨병의 고위험군 : 소변검사상 당 검출, 4kg 이상의 거대아 분만력, 선천성 기형아 출산력, 당뇨의 가족력, 원인불명의 자궁내 태아사망의 분만력, 비만, 양수과다증, 임신주수에 비해 거대아인 경우, 임신성 당뇨병의 과거력 등 나. 수가산정방법 1) Glucose 측정 시 수기료는 나371나 당검사(정량)으로 산정하고, 부하검사 시 사용된 약제는 별도 인정함. 2) 위 1) 이외에 ‘나693나 경구 포도당부하 검사’ 또는 ‘나737 임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료’를 별도 산정하는 경우 세부적인 기준은「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제3절 [내분비 기능 검사] ‘주1‧2’ 또는 「임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료 급여기준」에 따름.
나485 B형간염 DNA 정량검사	HBV-DNA검사의 인정기준	나485 B형 간염 DNA 정량(HBV-DNA)검사 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. HBsAg 양성인 만성 간질환 환자 나. 만성 B형간염 산모 다. 만성B형 간염환자, 간경변환자, 간암환자 중 항바이러스치료를 받고 있는 환자의 치료반응을 평가하기 위해 실시하는 경우 라. B형 간염 바이러스 보유자의 항암화학요법 또는 면역억제제 치료 시작시와 치료 후 경과 관찰 위해 실시하는 경우	나485 B형간염 DNA 정량검사	나485 B형 간염 DNA 정량검사의 급여기준	나485 B형 간염 DNA 정량(HBV-DNA)검사 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. B형간염 표면항원(HBsAg) 양성인 만성 간질환 환자 나. 만성 B형간염 산모 다. 만성B형 간염환자, 간경변환자, 간암환자 중 항바이러스치료를 받고 있는 환자의 치료반응을 평가하기 위해 실시하는 경우 라. 항암화학요법 또는 면역억제제 치료시 1) B형 간염 바이러스 보유자는 동 치료 시작 시와 치료 후 경과 관찰 위해 실시 시 인정 2) HBsAg 음성이지만 B형간염 핵심항체(anti-HBc) IgG 양성일 때 동 치료 시작 시 인정 이때, HBV-DNA가 음성이면 간기능검사(AST, ALT) 수치가 정상범위 상한치 이상일 때 추가로 실시 시 인정
나512 세포표지검사	세포표지 검사(Cell Marker Study) 인정기준	세포표지검사는 급성백혈병 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰 검사시 5종 이내로 인정함. 다만, 만성골수성백혈병의 모세포기(BC blastic crisis)의 경우는 급성백혈병에 준하여 인정함.	나512 세포표지검사	나512 세포표지검사(Cell Marker Study) 급여기준	다음과 같이 실시하는 세포표지검사는 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰검사시 5종 이내로 인정함. - 다 음 - 가. 급성백혈병 나. 만성골수성백혈병의 모세포기(blastic crisis) 다. 비호지킨림프종(골수검체) 1) 골수 이외의 부위(장기, 조직 등)에 병변이 없으나, 골수 침범이 의심되는 경우 2) 골수이외의 부위에 병변이 의심되나, 조직검사가 불가능한 경우
		<신 설>	나737 임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료	임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료 급여기준	임신성 100g 경구 포도당부하검사 관리료는 아래와 같은 요건에 모두 해당하는 경우에 산정함. - 아 래 - 1. 임신부에게 실시하는 100g 경구 포도당부하검사 과정에서 발생 가능한 부작용(구토, 어지러움), 태아 등을 모니터링 및 관리하고, 검사전·후 상태 및 검사결과에 대한 판독소견을 기록한 경우에 산정함. 2. Glucose를 4회 측정한 경우에 산정하며, 검체검사료는 나371나 당검사(정량)의 소정점수를 별도 산정함. 3. 나693나 경구 포도당부하검사와 동시에 산정할 수 없음.
제3장 영상진단 및 방사선치료료			제3장 영상진단 및 방사선치료료
다245-1 Cone Beam전산화단층영상진단	Cone Beam 전산화단층영상진단의 인정기준	Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 단순촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 치아부위 (1) 근관(신경)치료의 경우 - 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절이나 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우 - 치근단절제(Apicoectomy)를 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우 (2) 매복치의 경우(제3대구치포함) - 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치 - 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우 나. 안면 및 두개기저 부위 (1) 3치관 크기 이상의 치근낭 (2) 타액선 결석 (3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염 (4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비, 전두사골복합체골절 (5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가 (6) 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환 (7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상시, Empty Sella 다. 측두하악관절부위 (1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한 (2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상 (3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애 (4) 악관절수술의 전, 후 평가 라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal) (1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때 (2) 비․부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때 (3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) (4) 인공와우 이식술 시행 시 (5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단시 (6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사 (7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 (8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (9) 측두골 외상이 의심될 때	다245-1 Cone Beam전산화단층영상진단	Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준	Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 단순촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 세부급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 치아부위 (1) 근관(신경)치료의 경우 - 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절이나 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우 - 치근단절제(Apicoectomy)를 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우 (2) 매복치의 경우(제3대구치포함) - 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치 - 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우 나. 안면 및 두개기저 부위 (1) 3치관 크기 이상의 치근낭 (2) 타액선 결석 (3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염 (4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비, 전두사골복합체골절 (5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가 (6) 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환 (7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상시, Empty Sella 다. 측두하악관절부위 (1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한 (2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상 (3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애 (4) 악관절수술의 전, 후 평가 라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal) (1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염이나 비중격만곡증, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때 (2) 비․부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때 (3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) (4) 인공와우 이식술 시행 시 (5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단시 (6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사 (7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 수술 후 재발 및 심부 합병증이 의심될 때 (8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (9) 측두골 외상이 의심될 때