「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정(안)

1. 개정이유

의료급여 산정특례 지원 대상을 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자까지 확대되도록 그 적용방법 및 기준을 마련하고자 함

2. 주요내용

○ 희귀난치성질환 산정특례 지원대상에 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자 포함(안 제17조의2)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「의료급여법 시행령」제13조제1항 관련 별표 1

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2016 – 23 호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2016-18호, 2016.1.29.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2016년 2월 18일

보건복지부장관

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제17조의2 제4항 중 “보장기관에 제출하여야 한다.”를 “보장기관에 제출하여야 하며, 희귀난치성 질환을 가진자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자는 건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2에 따라 승인된 의료급여기관에서 확인한 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서를 보장기관에 제출하여야 한다.”로 한다.

제17조의2 제5항 중 “(다만, 입원기간 중 등록신청을 한 경우는 입원 초일부터 적용할 수 있다.)”를 “다만, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.”로 하고 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 신설한다.

1. 입원기간 중 등록신청을 하는 경우에는 입원초일부터 적용한다.

2. 상세불명 희귀질환의 경우 건강보험의「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2 제2항에 따라 의료급여기관이 제출한 자료를 근거로 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀질환임을 판정한 날로부터 적용한다.

제17조의2 제6항 제1호 중 “(단, 결핵(A15~A19)의 경우 2년)”을 “(단, 결핵(A15~A19)의 경우 2년, 상세불명 희귀질환의 경우 1년)”로 한다.

제17조의2 제7항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명 희귀질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우

[별표1]제4장 1. 공통사항 (7) 및 [별표2]를 각각 별지1, 별지2와 같이 한다.

부      칙

이 고시는 2016년 3월 1일부터 시행한다.

별지1

[별표1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

1. 공통사항

(7)〔특정기호〕의료급여수가기준 제17조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1～10까지의 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자 중 인체면역결핍바이러스질환자와 영[별표1]2호다목의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 11∼13까지의 특정기호를 기재하며, 제17조의6에 해당하는 고위험 임신부진료의 경우 일련번호 14의 특정기호를 기재한다. 또한 중증질환자 중 암환자, 중증화상환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우 및 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자에게 산정특례 적용기간 동안 진료한 경우에는 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표3] “중증질환자 산정특례대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자가 해당 희귀난치성질환으로 진료한 경우 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표4] “희귀난치성질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 “[별표2] 가정간호 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하며, 제17조의7에 해당하는 경우 [별표5] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재한다.

일련번호	대 상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	신이식술 후 조직이식 거부반응 억제제투여 받은 당일 외래진료	V005
4	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
5	혈우병치료목적으로 항응고인자⦁동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
6	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
7	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
8	간이식술 후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 투여 받은 당일 외래진료	V013
9	췌장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여 받은 당일 외래진료	V014
10	심장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여 받은 당일 외래진료	V015
11	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
12	자연분만	F001
13	6세 미만 아동의 입원진료	F004
14	고위험 임신부 진료	F011

별지2

[별표2] 의료급여 희귀난치성 질환 목록

구 분	대 상
1	만성신부전증의 경우
	가. 혈액투석을 실시하는 사람
	나. 복막투석을 실시하는 사람
	다. 신장이식을 받은 사람
2	혈우병(D66 ~ D68.4)
3	장기이식의 경우
	가. 간이식을 받은 사람
	나. 췌장이식을 받은 사람
	다. 심장이식을 받은 사람
4	아래 상병의 경우
	“건강보험의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표4] 희귀난치성질환자 산정특례대상의 구분5.”의 상병을 가진 사람
5	제17조의2제4항에 따라 등록된 극희귀질환자
6	구분 4에 해당되지 않는 희귀질환으로 제17조의2제4항에 따라 등록된 상세불명 희귀질환자

현 행	개 정
제17조의2(중증질환자 및 희귀난치성질환자에 대한 의료급여) ① ~ ③ (생 략)	제17조의2(중증질환자 및 희귀난치성질환자에 대한 의료급여) ① ~ ③ (현행과 같음)
④ 제1항 내지 제3항에 따른 중증질환 및 희귀난치성질환을 가진 자(이하 "본인일부부담금 산정특례대상자”라 한다)는 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호서식의 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서를 보장기관에 제출하여야 한다. 다만, 제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 의료급여기관에 제출할 수 있다.	④ ------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------보장기관에 제출하여야 하며, 희귀난치성 질환을 가진자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자는 건강보험의「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2에 따라 승인된 의료급여기관에서 확인한 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서를 보장기관에 제출하여야 한다.---------------------- ------------------------------------------------------------------.
⑤ 산정특례 적용시작일은 진단확진일로부터 30일 이내 신청시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용한다.(다만, 입원기간 중 등록신청을 한 경우는 입원 초일부터 적용할 수 있다.)	⑤ ------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------. 다만, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
1.·2. <신 설>	1. 입원기간 중 등록신청을 하는 경우에는 입원초일부터 적용한다. 2. 상세불명 희귀질환의 경우 건강보험의「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2 제2항에 따라 의료급여기관이 제출한 자료를 근거로 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀질환임을 판정한 날로부터 적용한다.
⑥ 본인일부부담금 산정특례대상자의 산정특례 적용기간은 다음 각 호와 같다.	⑥ 본인일부부담금 산정특례대상자의 산정특례 적용기간은 다음 각 호와 같다.
1. 희귀난치성질환을 가진 자는 등록일로부터 5년(단, 결핵(A15~A19)의 경우 2년)	1. ------------------------ -----------------(단, 결핵(A15~A19)의 경우 2년, 상세불명 희귀질환의 경우 1년)
2. (생 략)	2. (현행과 같음)
⑦ 1 · 2 (생 략)	⑦ 1 · 2 (현행과 같음)
3. <신 설>	3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명 희귀질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우
⑧ · ⑨ (생 략)	⑧ · ⑨ (현행과 같음)

신․구조문 대비표