2016년도  요양급여 적정성 평가 계획 안내

□ 2016년 요양급여 적정성평가 추진항목

영역		항목(37)주1		예비평가(4) 연구용역(2)
		계속평가(36)	신규평가(1)
질환	심․뇌질환	▪허혈성심질환(2항목)주2 ▪관상동맥우회술 ▪급성기뇌졸중	-	-
	암 질환	▪대장암 ▪유방암 ▪폐암 ▪위암 ▪간암 진료결과	-	-
	만성질환	▪고혈압 ▪당뇨병 ▪천식 ▪만성폐쇄성폐질환	-	-
	기타질환	▪폐렴	-	-
주요수술		▪수술예방적항생제-15개수술주3 ▪진료량-4개수술주4	-	-
외래약제		▪주사제처방률 ▪항생제처방률 ▪약품목수 ▪투약일당 약품비 ▪유소아중이염 항생제 ▪성분계열별 항생제 처방률 ▪골관절염해열진통소염제중복처방율	-	-
포괄수가		▪포괄수가(7개 질병군)주5	-	-
특수분야		▪요양병원 ▪의료급여 정신과 ▪중환자실 ▪혈액투석	-	-
기관단위 포괄적평가		▪중증도보정사망비 ▪계획되지않은재입원율	-	-
한방․치과		-	-	▪한방분야(예비평가) ▪치과분야(예비평가)
환자안전 환자중심		-	▪환자경험	▪환자안전(예비평가) ▪마취분야(예비평가) ▪소아진료(연구용역) ▪정신과영역(연구용역)

※ 주1. ‘16년 적정성평가 37항목은 ‘15년 평가 36항목 중 신규평가 환자경험 1항목 추가

주2. 급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술

주3. 15개수술 : 위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술,  자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술

주4. 4개수술 : 고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술

주5. 수정체수술, 자궁적출·기타 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만, 충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 항문수술, 편도 및 아데노이드 절제술

□ 평가항목별 사업추진 일정

○ 신규․계속 평가

구분	평가 항목	중점 추진내용	추진일정 (예정)
			계획 공개	자료 수집	의평조 심의	결과 공개
신규 평가	환자경험	․예비평가 완료후 별도 보고·추진
계속 평가	간암진료결과	․2차 평가 추진		‘16.10～11월	‘17.2월	‘17.3월
	당뇨병	․5차 평가 추진			‘16.12월	‘17.1월
	고혈압	․11차 평가 추진			‘16.12월	‘17.1월
	관상동맥우회술	․4차 평가 추진 및 가감지급 검토	‘15.7월	‘17.1월	‘17.8월	‘17.9월
	급성기 뇌졸중	․7차 평가 추진	‘16.5월	‘17.4월	‘17.11월	‘17.12월
	급성심근경색증	․현재 진행중인 연구완료후 별도 보고·추진
	경피적관상동맥중재술
	대장암	․5차 평가 추진		‘16.7～8월	‘17.2월	‘17.3월
	만성폐쇄성폐질환	․2차 평가 추진			‘16.11월	‘16.12월
	수술의예방적항생제	․7차 평가 추진		‘16.3～5월	16‘.12월	'17.2월
	약제급여(6항목)	․16차(연간) 평가 추진			’16.5월	‘16.3월, 9월
	요양병원	․6차 평가 추진	‘15.7월	’16.1～3월	‘17.3월	‘17.3월
	위암	․2차 평가 추진		‘16.4～5월	‘16.11월	‘16.12월
	유방암	․4차 평가 추진		‘16.6～7월	‘17.1월	‘17.2월
	유소아중이염항생제	․평가대상기간 변경 및 지표기준 보완 후 별도보고․추진
	의료급여정신과	․4차 평가 공개, 5차 평가 추진	‘14.10월	‘15.3월	‘16.3월	‘16.3월
			‘16.4월	‘16.9월	‘17.9월	‘17.9월
	진료량(4개수술)	․평가개선방안 연구
	중환자실	․1차 평가결과 공개 ․2차 평가 추진	‘14.7월	‘15.6월	‘16.3월	‘16.3월
			‘16.10월	‘17.8월	‘18.2월	‘18.2월
	천식	․3차 평가 추진			‘16.12월	‘17.1월
	폐렴	․2차 평가 추진	‘16.2월	‘16.11월	‘17.5월	‘17.6월
	폐암	․3차 평가 추진		‘16.5월	‘16.11월	‘16.12월
	혈액투석	․5차 평가추진	‘15.7월	‘16.5월	‘17.3월	‘17.6월
	7개질병군포괄수가	․3차 평가 추진	‘15.7월	‘16.4월	‘16.10월	‘16.11월
	중증도보정사망비 중증도보정재입원율	․1차 평가결과 보고 ․2차 평가 추진			‘16.3월	공개여부미정

○ 예비평가

구분	평가 항목	중점 추진내용	추진일정 (예정)
			지표개발 및 예비조사	의평조 결과보고
예비평가	환자안전	지표개발, 예비조사 등 본 평가 타당성 연구	‘16년	12월
	치과분야
	마취영역
	한방분야

※ 사업여건 및 환경변화에 따라 대상항목 및 추진일정 등이 일부 변경될 수 있음

□ 평가항목별 추진계획

1. 신규평가

○ 환자경험 평가 : 별도 평가계획 공지 예정

2. 계속평가

※ 항목별 평가기준 : 별지 참조

□ 간암 진료결과 (‘14년~ 2차 평가)

○ 간암 진료결과(수술 사망률) 평가로 진료결과가 좋은 의료기관 공개로 국민의 병원 선택권 보장

○ 대상기관 : 간암 수술환자(만 18세 이상)가 발생한 전체 요양기관

○ 대상기간 : 2015. 7월~ 2016. 6월 입원진료분

○ 평가방법

- 전체 및 기관별 수술 사망률 산출

- 실제 사망률과 예측사망률을 이용하여 등급구분

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보, 대국민 공개

- 추진일정

․ 평가자료 수집(‘16년 10월)

․ 신뢰도 점검 및 분석(‘16년 11월)

․ 평가결과 통보 및 공개(‘17년 3월)

□ 당뇨병 (‘11년~ 5차 평가)

○ 당뇨병 환자관리의 질 향상을 위해 임상 진료 과정 등의 질 평가

○ 대상기관 : 당뇨병 또는 혈당강하제 청구기관 (모든 종별, 단 치과ㆍ한방기관 등은 제외)

○ 대상기간 : ‘15년 7월 ~ ’16년 6월 외래진료분

○ 평가방법

- 요양기관별 기관단위 평가

- 평가지표별 전체 결과 및 종별ㆍ기관별 결과 산출

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 결과에 따른 만성질환관리 인센티브 지급

- 추진일정

․ 평가결과 산출 및 보고(‘16년 12월)

․ 평가결과 의평조 심의, 평가결과 통보 및 국민공개(‘16년 12월)

․ 평가결과 인센티브 지급(‘17년 1월)

□ 고혈압 (‘10년 ~ 11차 평가)

○ 고혈압 환자관리의 질 향상을 위해 임상 진료과정 등의 질 평가

○ 대상기관 : 고혈압 청구기관(모든 종별, 단 치과ㆍ한방기관 등은 제외)

○ 대상기간 : ‘15년 7월~ ’16년 6월 외래진료분 (년 1회 평가)

○ 평가방법

- 요양기관별 기관단위 평가

- 평가지표별 전체 결과 및 종별ㆍ기관별 결과 산출

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점 추진내용: 평가수행 및 결과에 따른 만성질환관리 인센티브 지급

- 추진일정

․ 평가결과 산출 및 보고(‘16년 12월)

․ 평가결과 의평조 심의, 평가결과 통보 및 국민공개(‘16년 12월)

․ 평가결과 인센티브 지급(‘17년 1월)

□ 관상동맥우회술(‘08년~ 4차 평가)

○ 관상동맥우회술 환자의 질 평가를 통한 질 향상

○ 대상기관 : 종합병원이상

○ 대상기간 : ‘15년 10월~’16년 9월 진료분

○ 평가방법

- 평가지표별 결과 및 종합점수 산출

- 요양기관별 기관단위평가 (종합점수로 등급 구분)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 가감지급 모형검토

․ 허혈성심질환 영역 내과□외과분야 분리 운영

- 추진일정

․ 가감지급 모형 검토 및 개발(상반기)

․ 조사표 수집(‘16년 12월)

□ 급성기 뇌졸중 (‘06년~  7차 평가)

○ 급성기 뇌졸중 환자의 임상 진료과정 등 질 평가를 통한 질 향상

○ 대상기관 : 종합병원이상

○ 대상기간 : ‘16년 7~12월 입원 진료분(예상, ’16년 4월 의평조 심의․의결)

○ 평가방법

- 기관별 평가지표별 결과 및 가중치 부여한 종합점수 산출

- 요양기관 단위 5등급 평가 (종합점수 구간에 따른 절대평가)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가기준 보완 및 가감지급 모형 재설정

- 추진일정

․ 7차 평가기준, 감액기준선 등 분과위원회 및 의평조 심의(‘16년 2~4월)

․ 6차 평가 결과 감산기관 및 하위기관 질 향상 지원 활동(‘16년 3월)

․ 6차 평가 결과 및 7차 평가 세부추진계획 설명회(‘16년 5월)

․ 7차 평가관련 조사표 레이아웃 개발 및 평가자료 구축(‘16년 7월~12월)

□ 급성심근경색증 (‘07년~ 미정)

○ 급성심근경색증 환자의 질 평가를 통한 질 향상

○ 대상기관 : 종합병원이상

○ 대상기간 : 미정

○ 평가방법 : 연구 결과 참조하여 향후 평가방법 재설정

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 연구용역 수행 및 평가방법 개선 검토

․ 허혈성심질환 영역 내과□외과분야 분리 운영

- 추진일정

․ 허혈성심질환 평가개선 방안연구(‘15년 11월~ ’16년 6월)

․ 향후 평가 방향 재설정

□ 경피적관상동맥중재술(‘13년~ 미정)

○ 경피적관상동맥중재술 환자의 질 평가를 통한 질 향상

○ 대상기관 : 종합병원이상

○ 대상기간 : 미정

○ 평가방법 : 연구 결과 참조하여 향후 평가방법 재설정

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 연구용역 수행 및 평가방법 개선 검토

․ 허혈성심질환 영역 내과□외과분야 분리 운영

- 추진일정

․ 허혈성심질환 평가개선 방안연구(‘15년 11월~ ’16년 6월)

․ 향후 평가 방향 재설정

□ 대장암 (‘11년 ~ 5차 평가 )

○ 대장암 수술 환자의 진료전반에 대한 평가로 의료 질 향상에 의한 기관 간 변이 최소화

○ 대상기관 : 원발성 대장암 수술환자(만18세 이상)가 발생한 전체 요양기관

○ 대상기간 :  2015. 1~12월 입원진료분

○ 평가방법

- 기관별 평가지표별 결과 및 가중치 부여한 종합점수 산출

- 요양기관별 기관단위 평가(종합점수로 등급 구분)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보, 대국민 공개

- 추진일정

․ 평가자료 수집(‘16년 8월)

․ 신뢰도 점검 및 분석(‘16년 10월~11월)

․ 평가결과 통보 및 공개(‘17년 3월)

□ 만성폐쇄성폐질환 (‘14년~, 2차평가)

○ 만성폐쇄성폐질환 환자관리의 질 향상을 위해 임상 진료과정 등의 질 평가

○ 대상기관 : 만성폐쇄성폐질환 청구기관 (의원 ~ 상급종합병원)
○ 대상기간 : ‘15년 5월~’16년 4월 외래진료분(1년 단위 매년평가)

○ 평가방법

- 요양기관별 기관단위 평가

- 평가지표별 전체 결과 및 종별․기관별 결과 산출

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점 추진내용 : 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보, 대국민 공개

- 추진일정

․ 평가결과 분석 및 산출(‘16년 7~11월)

․ 평가결과 및 공개방안 의평조 심의 (‘16년 11월)

․ 평가결과 통보 및 국민공개(‘17년 1월)

수술 예방적 항생제 사용 (‘07년~ 7차 평가 )

○ 수술부위 감염예방을 위해 적절한 항생제 선택, 투여시기 및 기간 등 평가

○ 대상기관 : 평가대상 수술을 청구한 병원급 이상 요양기관

○ 대상수술 : 7개 진료과,  15개 수술

※ 수술명 : 위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술,  자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술

○ 대상기간 : 2015. 9~11월(3개월) 입원진료분 (단, 녹내장수술은 외래 진료분 포함)

○ 평가방법

- 기관별 평가지표별 결과 및 가중치 부여한 종합점수 산출

- 요양기관별 기관단위 평가 (종합점수로 등급 구분)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용

․ 평가수행 및 평가결과, 가감지급 적용결과 요양기관 통보, 대국민 공개

․ 평가대상 수술확대 검토 및 세부추진계획 공개

- 추진일정

․ 감액기관 의견수렴(‘17년 1월)

․ 평가결과 및 가감지급 적용결과 통보 및 공개(‘17년 2월)

약제급여 (‘01년~ 16차 평가 )

○ 약제 오남용관리 및 적정사용 유도, 가감지급사업을 통해 약제사용 적정화 도모

○ 대상기관 : 의원 등 전체 요양기관

○ 대상기간 : ‘16. 1월~12월 심사분(외래 심사결정분), 반기별 공개

○ 평가방법 : 요양급여비용 청구명세서 이용, 6개 항목 평가, 항생제처방률 등 등급화하여 공개

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 외래 약제처방의 질과 비용을 포괄한 가감지급 사업 실시

항생제 적정사용 관리를 위한 평가 정보 제공 범위 확대(광범위 항생제 처방률 등)

- 추진일정

․ ‘15년 하반기 심사분 평가결과 산출 및 공개(‘16.3월)

․ ‘15년 평가결과 의평조 보고(’16.5월)

․ ‘16년 상반기 심사분 평가결과 산출 및 공개(‘16.9월)

․ 가감지급 사업: 의평조 심의(‘16년 1월,’16년 7월), 통보(‘16년 2월,’16년 8월)

※ 월별, 분기별, 반기별 평가결과 산출 및 정보제공

요양병원 입원급여 (‘08년~ 6차 평가)

○ 요양병원의 질 향상 및 기관 간 진료 변이 감소를 위한 평가

○ 대상기관 : 약 1,350기관(‘15.10월 전 개설하여 12월 말 현재 운영 중인 기관)

○ 대상기간 : ‘15년 10~12월 입원 진료분

○ 평가방법

- 평가지표별 결과 및 표준화․가중치 부여한 기관별 종합점수 산출

- 요양기관 단위 5등급 평가 (종합점수 구간에 따른 절대평가)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 6차 평가 추진 및 평가결과의 수가 연계방안 검토

- 추진일정

․ 평가자료 수집 및 구축 (’16년 1~5월)

구조부문(인력․시설 등) 및 진료부문 (청구자료, 환자평가표)

․ 자료분석 및 평가분과위원회 논의 (‘16년 6~10월)

․ 평가결과 도출 및 의평조 심의 (16년11월)

․ 환류대상기관 사전의견조회 및 검토 (’16년 12월~‘17년 2월)

․ 평가결과 대국민 공개 및 요양기관 통보 (’17년 3월)

․ 평가결과 하위 20%기관 환류 적용 및 평가 효과성 분석 추진 (’17년 4~9월)

※ 평가결과를 활용한 수가체계 개선방안을 검토 중으로 정책 방향에 따라 변경 가능

위암(‘14년~ 2차 평가)

○ 위암 수술 환자의 진료전반에 대한 평가로 의료의 질적 수준향상 및 기관 간 변이 최소화

○ 대상기관 : 위암(C16) 수술환자(만18세 이상)가 발생한 전체 요양기관

○ 대상기간 : 2015. 1~12월 입원진료분

○ 평가방법

- 기관별 평가지표별 결과 및 가중치 부여한 종합점수 산출

- 요양기관별 기관단위 평가 (종합점수로 등급 구분)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보, 대국민 공개

- 추진일정

․ 평가자료 수집(‘16년 4월)

․ 신뢰도 점검 및 분석(‘16년 7월)

․ 평가결과 통보 및 공개(‘16년 12월)

유방암 (‘12년~ 4차 평가)

○ 유방암 수술 환자의 진료전반에 대한 평가로 의료의 질적 수준향상 및 기관 간 변이 최소화

○ 대상기관 : 원발성 유방암(C50) 수술환자(만18세 이상 여성) 발생한 전체 요양기관

○ 대상기간 : 2015. 1~12월 입원진료분

○ 평가방법

- 기관별 평가지표별 결과 및 가중치 부여한 종합점수 산출

- 요양기관별 기관단위 평가 (종합점수로 등급 구분)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보, 대국민 공개

- 추진일정

․ 평가자료 수집(‘16년 7월)

․ 신뢰도 점검 및 분석(‘16년 7~8월)

․ 평가결과 통보 및 공개(‘17년 2월)

유소아 급성중이염 항생제 (‘12년 ~ 5차 평가 )

○ 유소아 급성중이염에 항생제 등 약제사용 실태를 파악하여 약물의 오남용을 방지하고 약제사용 적정화 제고

○ 대상기관 : 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 및 보건기관

○ 대상기간 : 2016년 1월 ~12월 (외래 심사결정분), 연 1회 평가

○ 평가방법 : 요양급여비용청구명세서 이용, 5개지표 평가, 항생제처방률을 등급화하여 공개

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 연단위 평가 수행, 항생제 처방률 지표 보완

- 추진일정

․ 5차 평가자료 분석('17년 3월)

․ 5차 평가결과 분과위원회 및 의평조 심의('17년 4월)

․ 5차 평가결과 공개('17년 5월)

※ 평가기간 변경

- 반기평가에서 연간평가로 평가기간 1년으로 확대

- '16년 1월 심사분부터 적용(5차평가)

의료급여 정신과 (‘09년~ 5차 평가)

○ 의료급여 정신질환자에게 제공되는 정신의료기관의 질 향상 및 기관 간 변이 감소

○ 대상기관: 의료급여정신과 입원진료비 청구기관

○ 대상기간: ’16년 7~9월 입원 진료분

○ 평가방법

- 평가지표별 결과 및 표준화․가중치 부여한 기관별 종합점수 산출

- 요양기관 단위 5등급 평가(종합점수 구간에 따른 절대평가)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 4차 평가결과 요양기관 통보 및 5차 평가수행

- 추진일정

․ 4차 평가결과 의평조 심의(‘16년 3월)

․ 4차 평가결과 공개(’16년 3월)

․ 5차 평가 세부계획 공지(’16년 4월)

․ 요양기관 대상 설명회 개최(’16년 5월)

․ 조사표 수집 및 신뢰도 점검(’16년 9월~12월)

진료량

○ 진료량 평가 방법 및 내용 등 개선 추진

- 우리 실정에 맞는 진료량 평가 방안 구축

- 확대 가능한 추가 수술 항목 검토 등 연구(연구실 협조)

→ 연구결과에 따라 효율적 진료량 평가 추진

중환자실 (‘14년~ 2차 평가)

○ 병원 간 중환자실의 의료서비스 질적 수준차이 감소 및 질 향상 제고

○ 평가대상 : 약 270기관

- 대상기관 : 상급종합병원 및 종합병원(평가대상 10건 미만 기관 제외)

- 대상기간 : ‘14년 10~12월(1차), ’17년 1~3월(2차) 중환자실 입원 진료분

○ 평가방법

- 평가지표별 결과 및 표준화․가중치 부여한 기관별 종합점수 산출

- 요양기관 단위 5등급 평가(종합점수 구간에 따른 절대평가)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 1차 평가결과 대국민 공개 및 2차 평가 수행

- 추진일정

․ 1차 평가결과 의평조 심의 및 대국민 공개 (‘16년 2월)

․ 질향상 지원 및 사후관리 (‘16년 3~4월)

․ 2차 평가기준 의견수렴․검토 및 제외국 문헌고찰 (‘16년 5월~9월)

․ 2차 평가계획 의평조 심의 및 공개 (‘16년 10월)

․ 요양기관 설명회 및 평가시스템 구축 (‘16년 11월~12월)

천식 (‘13년~ , 3차평가)

○ 천식 환자관리의 질 향상을 위해 임상 진료과정 등의 질 평가

○ 대상기관 : 천식 청구기관 (의원 ~ 상급종합병원)
○ 대상기간 : ‘15년 7월~’16년 6월 외래진료분(1년 단위 매년평가)

○ 평가방법

- 요양기관별 기관단위 평가

- 평가지표별 전체 결과 및 종별․기관별 결과 산출

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점 추진내용 : 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보, 대국민 공개

- 추진일정

․ 평가결과 분석 및 산출(‘16년 9~12월)

․ 평가결과 및 공개방안 의평조 심의(‘16년 12월)

․ 평가결과 통보 및 국민공개(‘17년 1월)

※「ICS 없이 OCS 처방 환자비율」지표 세부기준 보완

- ‘15년 7월 진료분(3차 평가)부터 적용

- 보완 내용 : OCS 처방의 2주 초과 기준 삭제

폐렴 (‘14년~ 2차평가)

○ 매우 흔한 질환이며 지속적으로 사망률 증가하여 평가 실시

○ 평가대상 : 병원이상, 폐렴으로 입원한 18세 이상 환자

○ 대상기간 : ‘16년 4 ~ 6월 진료분

○ 평가방법

- 평가지표별 결과 및 종합점수 산출

- 요양기관 단위 5등급 평가(종합점수 구간에 따른 절대평가)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 1차 평가결과 대국민 공개 및 2차 평가수행

- 추진일정

․ 1차 평가 결과 대국민 공개 및 요양기관 설명회 개최(‘16년 1~2월)

․ 1차 평가 결과 하위기관 질향상 지원활동(‘16년 2~3월)

․ 2차 평가자료 점검 및 평가기준 보완(‘16년 4~6월)

․ 2차 평가자료 신뢰도 점검 및 분석(‘16년 11월~)

․ 2차 평가결과 산출 및 보고(‘17년 4월)

폐암 (‘13년~ 3차평가)

○ 폐암 환자의 진료전반에 대한 평가로 의료의 질적 수준향상 및 기관 간 변이 최소화

○ 대상기관 : 폐암 진료(수술, 항암화학요법, 방사선치료)를 청구한 전체 요양기관

○ 대상환자

- 과정지표 : 원발성 폐암으로 수술, 항암화학요법 또는 방사선치료를 받은 환자

- 결과지표 : 폐암 수술환자

○ 대상기간 :  2015. 1~12월 입원진료분

○ 평가방법

- 기관별 평가지표별 결과 및 가중치 부여한 종합점수 산출

- 요양기관별 기관단위 평가 (종합점수로 등급 구분)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보, 대국민 공개

- 추진일정

․ 평가자료 수집(‘16년 5월)

․ 신뢰도 점검 및 분석(‘16년 7월)

․ 평가결과 통보 및 공개(‘16년 12월)

혈액투석 (‘09년~ 5차 평가)

○ 혈액투석 기관의 지속적 질 향상 및 기관 간 변이감소

○ 대상기관 : 혈액투석 외래 청구기관

○ 대상기간 : ‘15년 10~12월 외래 진료분

○ 평가방법

- 평가지표별 결과 및 표준화․가중치 부여한 기관별 종합점수 산출

- 요양기관 단위 5등급 평가(종합점수 구간에 따른 절대평가)

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점추진내용: 5차 평가수행 및 결과에 따른 가감지급 적용

- 추진일정

․ 평가조사표 수정 및 보완 (~‘16년 3월)

․ 평가자료 수집 (‘16년 4월~5월)

․ 자료점검 및 신뢰도점검 (‘16년 6월~9월)

․ 평가자료 구축 및 분석 (‘16년 10월~‘17년 2월)

․ 평가결과 의평조 심의 및 가감지급 승인 (‘17년 3월)

․ 감산대상기관 사전의견조회 및 검토 (‘17년 4~5월)

․ 요양기관 통보 및 대국민 공개, 평가결과 가감지급 (‘17년 6월)

7개 질병군 포괄수가 (‘13년~ 3차평가)

○ 7개 질병군 포괄수가 실시에 따른 질적 변화에 대한 평가와 청구 현황 모니터링 실시

○ 평가대상 : 7개 질병군 포괄수가 분류코드로 청구한 기관

○ 대상기간 : ‘15년. 10월~12월 진료분

○ 평가방법 : 질병군별ㆍ종별 평가지표 결과 산출

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보, 대국민 공개

- 추진일정

․ 의무기록자료 일치율 자료 수집 및 점검(‘16년 4월~6월)

․ 평가결과 분석 및 산출(‘16년 5~10월)

․ 평가결과 및 공개방안 의평조 심의(‘16년 10월)

․ 평가결과 통보 및 대국민 공개 (‘16년 11월)

중증도보정사망비․중증도보정재입원율(‘15년~ 2차평가)

○ 전체질환에 대한 사망비․재입원율 평가 실시

○ 대상기관: 상급종합병원 및 종합병원

○ 대상기간: ‘16년 7월 ~ 12월 입원 진료분

○ 평가방법: 기관별․평가지표별 결과 산출

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점추진내용: 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보 등

․ 우리나라 실정에 맞는 「재입원 분류모형 및 기준개발」 연구 수행( ~’16.7월)

․ 「환자상태를 반영한 중증도보정 사망비 모형 개발」 연구 수행(~‘16.10월)

- 추진일정

․ 평가결과 도출 및 의평조 심의․보고(‘16년 3월)

․ 평가기준 의견수렴(‘16년 3월)

․ 요양기관 설명회(‘16년 5월)

․ 평가자료 수집 (‘16년 7월~ )

※ 사업여건 및 환경변화에 따라 평가대상 등은 일부 변경될 수 있음

붙임3) 평가항목별 평가지표

1. 간암진료결과

평가지표 (1개)
영역	지표명
결과(1)	수술 사망률 (원내 사망률 및 수술 후 30일 내 사망)

2. 당뇨병

평가지표 (7개)
영역	지표명
과정(7)	분기별 1회 이상 방문 환자비율
	처방일수율
	동일 성분군 중복 처방률
	4성분군 이상 처방률
	당화혈색소 검사 시행률
	지질 검사 시행률
	안저 검사 시행률
모니터링지표 (3개)
영역	지표명
과정(3)	투약일당 약품비
	기준에 부합되지 않는 병용 처방률
	미량알부민뇨 검사 시행률

3. 고혈압

평가지표 (5개)
영역	지표명
과정	처방일수율
	처방지속군 비율
	동일성분군 중복처방률
	심뇌혈관 등의 동반상병이 없는 경우	이뇨제 병용 투여율 (권장지표)
		권장되지 않은 병용요법 처방률
모니터링지표 (7개)
영역	지표명
과정	(심뇌혈관 등의 동반상병이 없는 경우) 혈압강하제 4성분군 이상 처방비율
	혈압강하제 투약일당 약품비
	평균 내원 횟수
	평균 혈압강하제 처방전 발행 횟수
	신규환자 혈액 검사 실시비율
	신규환자 요일반 검사 실시 비율
	신규환자 심전도 검사 실시 비율

4. 관상동맥우회술

평가지표(6개)
영역	지표명
구조(1)	CABG 수술 총 건수/isolated CABG 수술 총 건수
과정(2)	내흉동맥을 이용한 CABG 수술률
	퇴원시 아스피린 처방률
결과(3)	수술후 출혈이나 혈종으로 인한 재수술률
	사망률(입원기간내/퇴원 7일이내/수술후 30일 이내)
	수술 후 입원일수
모니터링지표(9개)
영역	지표명
과정(5)	CABG 수술 피부절개 1시간이내 최초 예방적 항생제 투여율
	CABG 수술전 PCI 시행률
	동반수술률(Aorta/Valve/LV aneurysm/Carotid op/VSD)
	CABG 수술의 off pump 시행률
	CABG 수술 후 24시간내 발관률
결과(4)	수술 후 감염으로 인한 재수술률
	CABG 수술 후 재입원률(퇴원 7일 이내/퇴원 30일 이내)
	건당입원일수(입원일수장기도지표, LI)
	건당진료비(진료비고가도지표, CI)

5. 급성기 뇌졸중

평가지표 (11개)
영역	지표명
구조(1)	전문인력 구성여부
과정(9)	금연교육실시율 (의사기록)
	연하장애선별 검사 실시율 (첫 식이전)
	뇌영상검사 실시율 (1시간이내) ※최초검사 기준
	조기재활 평가율 (5일이내)
	지질검사 실시율
	정맥내 혈전용해제 (t-PA) 투여 고려율
	정맥내 혈전용해제 (t-PA) 투여율(60분이내)
	항혈전제 퇴원처방률
	항응고제 퇴원처방률 (심방세동환자)
결과(1)	건당 입원일수 (입원일수 장기도지표, LI)
모니터링지표 (14개)
영역	지표명
구조(4)	구급차 이용률
	입원결정 소요시간 중앙값
	입원배치 소요시간 중앙값
	증상발생 후 응급실 도착시간 중앙값
과정(7)	Stroke Unit 운영 여부
	Stroke scale 실시율 (2일이내)
	Functional outcome scale 실시율 (퇴원시)
	정맥내 혈전용해제 (t-PA) 투여율
	항혈전제 투여율 (48시간이내)
	조기재활치료 실시율
	조기재활치료 실시 소요일자 중앙값
결과(3)	사망률 (원내/입원 30일내)
	건당 진료비 (진료비 고가도지표, CI)

※ 평가지표는 보완 예정이므로 세부계획(안) 수립 등 추진 과정에서 변경될 수 있음

6. 급성심근경색증

평가지표(6개)
영역	지표명
구조(1)	입원건수
과정(2)	병원도착 30분이내 혈전용해제 투여율
	병원도착 90분 이내 Primary PCI 실시율
결과(3)	입원 30일내 사망률
	건당입원일수(입원일수장기도지표, LI)
	건당진료비(진료비고가도지표, CI)
모니터링지표(10개)
영역	지표명
구조(2)	구급차이용률
	흉통시작 후 병원도착까지 중앙값(분)
과정(7)	퇴원 시 아스피린 처방률
	퇴원 시 베타차단제 처방률
	LDL-C 100 이상 퇴원환자의 스타틴 처방률
	심근경색 환자의 혈전용해제 투여율
	심근경색환자의 P.PCI 실시율
	병원도착 후부터 혈전용해제 투여까지 중앙값(분)
	P.PCI 시술시 병원도착 후부터 balloon inflation까지 중앙값(분)
결과(1)	사망률(원내/퇴원 1년내)

7. 경피적관상동맥중재술

평가지표(4개)
영역	지표명
구조(1)	PCI 시술건수
과정(2)	퇴원 시 아스피린 처방률
	퇴원 시 항혈소판제(아스피린 제외) 처방률
결과(1)	시술 후 30일내 사망률
모니터링지표(8개)
영역	지표명
구조(3)	허혈성심질환에서 PCI 실시율
	안정형관상동맥질환에서 PCI 실시율
	허혈성심질환에서 급성관동맥증후군율
과정(1)	LDL-C 100 이상 퇴원환자의 스타틴 처방률
결과(4)	사망률(원내/퇴원1년 내)
	퇴원 30일내 재입원률
	건당입원일수(입원일수장기도지표, LI)
	건당진료비(진료비고가도지표, CI)

8. 대장암

평가지표 (20개)
영역	지표명
구조(1)	전문인력 구성 여부
과정(17)	수술 전 통증 평가율
	대장암 가족력 확인 비율
	수술 전 정밀 검사 시행 비율
	절제술의 완전성 평가 기록률
	수술 후 3개월내 CEA 검사 시행률
	병리보고의 기록 충실률
	12개 이상의 국소임파절 절제 및 검사율
	임상의 암관련 정보 기록률
	장루관리 교육 시행률
	항암화학요법을 시행하지 않은 환자 비율(Stage I)
	수술 후 8주 이내 항암화학요법 시행률(Stage II[or IIb]~III)
	항암화학요법 계획을 설명한 환자 비율
	Flow sheet 사용률
	권고된 항암화학요법 시행률
	항구토제를 투여 받은 환자 비율
	수술 후 방사선치료율 (직장암)
	항암화학요법· 방사선치료 병용 시행률(직장암)
결과(2)	평균 입원일수 (수술 후 입원일수 포함)
	수술사망률 (원내 사망 및 수술 후 30일내 사망)
모니터링지표 (1개)
영역	지표명
결과(1)	평균 입원진료비[CI]

9. 만성폐쇄성폐질환

평가지표(3개)
영역	지표명
과정(3)	폐기능검사 시행률
	지속방문 환자비율
	흡입기관지확장제 처방 환자비율
모니터링지표(3개)
영역	지표명
과정(3)	COPD로 인한 입원 경험 환자비율
	COPD로 인한 응급실 방문 경험 환자비율
	호흡기계 질환 중 COPD 또는 천식 상병 점유율

※ 주. COPD : 만성 폐색성 폐질환(Chronic obstructive pulmonary disease)

10. 수술 예방적 항생제 사용

평가지표 (6개)
영역	지표명	비고
과정(6)	피부 절개 전 1시간 이내에 최초 예방적 항생제 투여율	녹내장수술 제외
	Aminoglycoside 계열 투여율
	3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율
	예방적 항생제 병용 투여율
	퇴원 시 항생제 처방률
	예방적 항생제 총 평균 투여 일수(병원 내 투여+퇴원처방)
모니터링지표 (6개)
영역	지표명	비고
과정(5)	항생제 알러지 기왕력 기록률
	ASA class 기록률	녹내장수술 제외
	수술 후 혈당 조절 환자 비율	심장수술 적용
	적절한 제모 환자 비율	담낭, 갑상선, 관절치환술, 녹내장수술 제외
	수술 후 정상 체온 유지 환자 비율	녹내장수술 제외
결과(1)	수술 후 감염 관련 제외율

11. 약제급여 (6항목)

평가지표 (11개)
평가항목	영역	지표명
주사제처방률	과정	주사제 처방률
항생제 처방률	과정	급성 상기도감염 항생제 처방률
성분계열별 항생제처방률	과정	세파3세대이상 항생제처방률(급성상기도감염 )
		퀴놀론계 항생제처방률(급성상기도감염)
처방건당 약품목수	과정	처방건당 약품목수(전체 상병)
		처방건당 약품목수(호흡기계 질환)
		처방건당 약품목수(근골격계 질환)
		6품목이상 처방비율
		소화기관용약 처방률
투약일당 약품비	과정	투약일당 약품비
골관절염에 NSAIDs․부신피질호르몬제	과정	NSAIDs 중복처방률
		부신피질 호르몬제 처방률
모니터링지표 (3개)
평가항목	영역	지표명
항생제	과정	항생제 처방률(전체상병)
		항생제 처방률(호흡기상병 전체)
		항생제 처방률(급성상기도감염외 호흡기계 질환)

12. 요양병원 입원급여

평가지표 (22개)
영역	지표명
구조(9)	의사 1인당 환자수
	간호사 1인당 환자수
	간호인력(간호사 + 간호조무사) 1인당 환자수
	물리치료사 1인당 환자수
	약사재직일수율
	방사선사(방사선촬영장비포함) 재직일수율
	임상병리사(임상검사실 포함) 재직일수율
	사회복지사 재직일수율
	의무기록사 재직일수율
과정(5)	65세 이상 노인 중 입원시 MMSE검사 실시 환자분율
	유치도뇨관이 있는 환자분율_고위험군/저위험군
	당뇨환자 중 HbA1c 검사 실시 환자분율
	매월 체중측정 환자분율
결과(8)	일상생활수행능력 감퇴 환자분율_치매환자군/치매환자제외군
	욕창이 새로 생긴 환자분율_고위험군/저위험군
	욕창이 악화된 환자분율_고위험군
	방밖으로 나오기 악화 환자분율_ 치매환자군/치매환자제외군
	욕창개선 환자분율_고위험군
모니터링지표 (15개)
영역	지표명
구조(1)	간호인력의 이직률
과정(5)	폐렴환자 당 평균 치료일수
	요실금, 유치도뇨관 삽입환자 중 배뇨조절 프로그램 실시 환자분율
	7일미만 입원환자 청구 건수율
	전문재활치료 180일 이상 입원환자분률
	장기입원 환자분율(361일 이상)
결과(9)	폐렴 발생률
	일상생활수행능력 개선환자분율(치매환자군/치매환자제외군)
	일상생활수행능력 개선 환자분율_전문재활치료군
	방밖으로 나오기 개선환자분률(치매환자군/치매환자제외군)
	5%이상 체중감소 환자분율
	중등도 이상의 통증 환자분율
	요실금 환자분률_저위험군

13. 위암

평가지표 (18개)
영역	지표명
구조(1)	전문인력 구성 여부
과정(15)	절제술 전 복부조영 CT 실시율
	절제술 전 진단적 내시경 검사 기록률
	절제술 전 병리조직 검사 실시율
	전신상태 평가기록 비율
	보조 항암화학요법 전문의 암병기 기록률
	내시경 절제술 치료 내용 기록 충실률
	내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율
	병리진단 보고서 기록 충실률
	위절제술 후 수술 기록 충실률
	국소 림프절 절제 및 검사율
	위암에 대한 근치적 수술 비율
	보조 항암화학요법을 실시하지 않은 환자 비율 [stage Ia]
	수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율 [stageⅡ~III]
	권고된 보조 항암화학요법 실시율
	Flow sheet 사용률
결과(2)	평균 입원일수[LI]
	수술 사망률
모니터링지표 (1개)
영역	지표명
결과(1)	평균 입원진료비[CI]

14. 유방암

평가지표 (18개)
영역	지표명
구조(1)	전문인력 구성 여부
과정(17)	유방암 가족력 확인 비율
	전신상태 평가 기록 비율
	보조치료 동의서 비율
	항암화학요법 기록 비율
	방사선치료 기록 비율
	병리보고서 기록 충실률
	임상의 암 관련 정보 기록률
	감시림프절 생검 또는 액와림프절 절제술 시행률
	최종절제연이 침윤성 유방암 음성 비율
	수술 후 8주 이내에 보조요법(항암화학요법 또는 내분비요법) 시행률
	보조내분비요법 시행율
	권고된 항암화학요법 시행률
	항구토제를 투여받은 환자 비율
	표적치료 시행률
	AI(aromatase inhibitor) 투여 전 환자의 골밀도 검사시행률
	방사선치료 시작 시기
	유방전절제술 후 방사선치료 시행률
모니터링지표 (2개)
영역	지표명
결과(2)	평균 입원일수[LI]
	평균 입원진료비[CI]

15. 유소아 급성중이염 항생제사용

평가지표 (1개)
영역	지표명
과정(1)	항생제 처방률
모니터링 지표 (4개)
영역	지표명
과정(4)	항생제 투약일수율
	성분계열별 항생제 처방비율
	부신피질호르몬제 처방률
	중이염 상병비중※

※전체중이염 중 비화농성중이염(급성,만성,상세불명), 화농성중이염(급성,만성,상세불명)내원횟수 비중

16. 의료급여 정신과

평가지표 (20개)
영역	지표명
구조(9)	정신과의사 1인당 1일 입원환자수
	정신과간호사 1인당 1일 입원환자수
	정신과간호인력 1인당 1일 입원환자수
	정신보건전문요원 1인당 1일 입원환자수
	사회복지사 1인당 1일 입원환자수
	병실당 정원수
	전체 병상 중 침대비율
	입원병동내 대변기 1개당 병상수
	휴게 공간, 산책 공간, 운동설비를 갖춘 운동공간의 유무
과정(4)	비정형약물 처방률(정신분열병)
	정신요법 실시횟수
	개인정신치료 실시횟수
	낮병동 또는 정신보건센터 등 (위탁)운영 유무
결과(7)	재원환자의 입원일수_중앙값(정신분열병)
	퇴원환자의 입원일수_중앙값(정신분열병)
	재원환자의 입원일수_중앙값(알코올장애)
	퇴원환자의 입원일수_중앙값(알코올장애)
	퇴원 후 7일 이내 재입원율(정신분열병)
	퇴원 후 7일 이내 재입원율(알코올장애)
	퇴원 후 30일 이내 외래방문율(정신분열병)
모니터링지표 (5개)
영역	지표명
과정(2)	자의입원율
	외박일수율(정신분열병)
결과(3)	퇴원 후 30일 이내 재입원율(정신분열병)
	지역사회연계율(정신분열병)
	환자경험도 조사 실시율

평가지표 (1개)
영역	지표명
구조	기준 진료량

17. 진료량

18. 중환자실

평가지표 (7개)
영역	지표명
구조(4)	전담전문의 1인당 중환자실 병상 수
	병상 수 대 간호사수의 비
	중환자실 내 전문장비 및 시설 구비 여부
	중환자 진료 프로토콜 구비율
과정(2)	심부정맥 혈전증 예방요법 실시 환자 비율
	표준화사망률 평가 유무
결과(1)	48시간 이내 중환자실 재입실률
모니터링지표 (6개)
영역	지표명
구조(2)	다직종 회진 일수 비율
	인공호흡기 사용 환자 비율
결과(4)	중환자실 사망률
	중심도관 혈행 감염률
	인공호흡기 사용 환자 폐렴 발생률
	요로카테터 관련 요로감염 발생률

※ 2차 평가시 평가지표 변경 가능

평가지표 (7개)
영역	지표명
과정(7)	폐기능검사 시행률
	지속방문 환자비율
	ICS 처방 환자비율
	필수약제(ICS or LTRA) 처방 환자비율
	ICS 없이 LABA(지속성베타2항진제) 처방 환자비율
	ICS 없이 SABA(속효성베타2항진제) 처방 환자비율
	ICS 없이 OCS(경구스테로이드) 처방 환자비율

19. 천식

※ 주 1. ICS : Inhaled Corticosteroid, 흡입스테로이드

2. LTRA : Leukotriene Receptor Antagonist, 류코트리엔조절제

3. LABA : Long-Acting Beta2 Agonist, 지속성베타2항진제

4. SABA : Short-Acting Beta2 Agonist, 속효성베타2항진제

5. OCS : Oral Corticosteroid, 경구스테로이드

20. 폐렴

평가지표 (8개)
영역	지표명
과정(8)	병원도착 24시간 이내 산소포화도 검사 실시율
	병원도착 시 중증도 판정도구 사용률
	병원도착 24시간 이내 객담도말검사 처방률
	병원도착 24시간 이내 객담배양검사 처방률
	항생제 투여 전 혈액배양검사 실시율
	병원도착 8시간 이내 항생제 투여율
	금연교육 실시율
	폐렴구균 예방접종 확인율
모니터링지표 (7개)
영역	지표명
과정(3)	첫 항생제 투여 시간의 중앙값
	초기 항생제 선택의 적합성
	항생제 주사 투여일수 중앙값
결과(4)	건당입원일수(입원일수 장기도지표, LI)
	건당진료비(진료비 고가도지표, CI)
	폐렴 재입원률(퇴원 후 30일 이내)
	사망률(입원 후 30일 이내)

21. 폐암

평가지표 (21개)
영역	지표명
구조(1)	전문인력 구성여부
과정(19)	흡연력 기록 비율
	전신상태 평가 기록 비율
	치료 전 정밀 검사 시행률 (EGFR mutation 검사만 모니터링)
	임상의에 의한 암 병기 기록률
	치료 전의 병리학적 확정 진단율
	병리보고서 기록 충실률
	림프절 절제 또는 림프절 샘플링 시행률
	항암화학요법 환자 동의서 비율
	Flow sheet 사용률
	항암화학요법 시행하지 않은 환자 비율 (stage ⅠA)
	수술 후 8주 이내 보조 항암화학요법 시행률
	항구토제를 투여 받은 환자 비율
	제한병기 소세포폐암 환자에서 동시병용 항암화학방사선요법 시행률
	항암제 투여시 항암제 부작용 평가 비율
	IIIB/IV기 비소세포폐암환자의 화학요법시 정기적인 종양반응 평가 기록률
	방사선치료 기록률
	근치적 방사선 치료과정 중 부작용평가, 전기적 영상 검교정 기록률
	근치적 방사선치료 후 2개월 이내 종양반응 및 부작용 평가 기록률
	수술불가능 III기 비소세포폐암 환자에서 동시병용 항암화학방사선요법 시행률
결과(1)	평균 입원일수[LI]
모니터링지표 [1개]
영역	지표명
결과(1)	평균 입원진료비 [CI]

22. 혈액투석

평가지표 (12개)
영역	지표명
구조(7)	혈액투석을 전문으로 하는 의사 비율
	의사 1인당 1일 평균 투석건수
	2년 이상 혈액투석 경력을 가진 간호사 비율
	간호사 1인당 1일 평균 투석건수
	B형 간염 환자용 격리 혈액투석기 최소 보유대수 충족여부
	혈액투석실 응급장비 보유여부
	수질검사 실시주기 충족여부
과정(3)	혈액투석 적절도 검사 실시주기 충족률
	동정맥루 협착증 모니터링 충족률
	정기검사 실시주기 충족률
결과(2)	혈액투석 적절도 충족률
	칼슘×인 충족률
모니터링지표 (4개)
영역	지표명
과정(1)	철분제 투여율
결과(3)	Hb 10g/㎗ 미만인 환자 비율
	수축기 혈압 충족률
	이완기 혈압 충족률

23. 7개 질병군 포괄수가

평가지표 (8개)
영역	지표명
과정(3)	퇴원시 환자상태 이상소견율
	재원일수비
	기본의료서비스 실시율
결과(5)	입원중 사고율
	입원중 감염률
	수술합병증 및 부작용 발생률
	재입원율
	퇴원 후 응급실 이용률
모니터링지표 (10개)
영역	지표명
과정(2)	행위별 서비스 제공비
	수술의예방적항생제 사용평가
결과(3)	입원기간 중 합병증치료를 위한 수술 및 처치율
	입원기간 중 중환자실 이용률
	사망률
청구 및 진료행태 (4)	중증도‘1’이상 비율
	기관별 환자구성지수
	입원전 또는 퇴원후 외래방문횟수비
	입원전 또는 퇴원후 외래 진료비비
자료제출 충실도(1)	의무기록자료 일치율

24.

평가지표 (2개)
영역	지표명
결과(2)	중증도보정사망비
	중증도보정재입원율

중증도보정사망비․중증도보정재입원율