협력기관간 진료의뢰-회송 시범사업 추가 질의응답

(보험급여과-1625호 “진료의뢰회송 시범사업 지침통보” 관련)

1. 수가 산정 관련

연번	질의	답변
1	1단계 진료기관에서 2단계 진료기관으로 의뢰한 경우 산정할 수 있는 수가는 무엇인가요?	지침에서 정한 절차에 따라 2단계 진료기관으로 의뢰한 경우 1단계 진료기관에서는 의뢰환자관리료를 산정할 수 있습니다. ※ 회송환자관리료는 회송을 실시하는 2단계 진료기관에서 산정할 수 있습니다.
2	종합병원에서 의원급 의료기관으로 환자를 회송한 경우 회송환자관리료를 산정할 수 있나요?	본 시범사업에서 회송을 담당하는 요양기관은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 2단계 요양급여를 담당하는 의료기관으로 상급종합병원이 해당됩니다. 따라서 종합병원은 현재 1단계 진료기관에 해당하여 회송환자관리료를 산정할 수 없습니다.
3	1단계 진료기관에서 외래진료 후 2단계 진료기관 응급실로 환자를 의뢰할 경우 의뢰환자관리료를 산정할 수 있나요?	응급실로 의뢰한 경우는 적용되지 않습니다.
4	1단계 진료기관에서 입원환자를 2단계 진료기관으로 의뢰할 경우 의뢰환자관리료를 산정할 수 있나요?	의뢰환자관리료는 1단계 진료기관에서 외래환자를 의뢰할 경우 산정 할 수 있습니다. 따라서, 1단계 진료기관의 입원환자(입원 중, 퇴원하면서 의뢰하는 경우 모두 포함), 응급실 환자를 의뢰하는 경우에는 산정할 수 없습니다.
5	시범사업기관으로 선정된 2단계 진료기관(상급종합병원)으로 진료의뢰할 경우에는 모두 의뢰환자관리료를 산정할 수 있나요?	1단계 진료기관은 시범사업에 참여하기로 동의한 협력관계의 2단계 진료기관으로 지침에서 정한 절차에 따라 진료의뢰한 경우 의뢰환자관리료를 산정할 수 있습니다. 예) A의원의 자체 협력기관 3개소 - B상급종합병원(시범사업 미선정기관) - C상급종합병원(시범사업 선정기관, 협력기관으로 시범사업 참여 동의,보건복지부장관 승인) - D상급종합병원(시범사업 선정기관 협력기관으로 시범사업 참여 동의 없음) ☞ C상급종합병원으로 의뢰한 경우에만 의뢰환자관리료 산정가능 ※ D상급종합병원의 경우 시범사업에 함께 참여하기로 A의원에서 동의하지 않은 경우로 의뢰환자관리료 산정불가
6	동일 날 동일 환자를 동일한 2단계 진료기관의 2개 이상 진료과로 진료의뢰 시 의뢰환자관리료는 어떻게 산정하나요?	의뢰환자관리료는 환자에게 적절한 요양급여를 제공할 2단계 진료기관을 선정하여, 해당기관의 진료협력센터에 연락하는 절차 등을 거친 경우 산정할 수 있습니다. 따라서 동일한 날에, 동일한 2단계 진료기관으로 의뢰한 경우라면, 진료과목이 2개 이상인 경우라도 의뢰환자관리료는 1회 산정합니다.
7	차상위 본인부담금 경감대상자, 보훈환자도 의뢰환자관리료 산정이 가능한가요?	본 시범사업은 건강보험 재정을 바탕으로 실시하는 것으로 건강보험 환자를 그 대상으로 합니다. 다만, 차상위 본인부담금경감대상자와 보훈환자(건강보험가입자)는 건강보험 환자이나 별도 재원에 의해 지원받는 등 특수성이 있어 시범사업 대상에서 제외하고 있습니다.
8	외국인 환자, 신생아를 진료의뢰·회송 시 시범수가 산정이 가능한가요?	건강보험법 적용 대상자이면 산정할 수 있습니다. ※신생아의 경우 5월 중 중계시스템에 주민등록번호입력이 가능하도록 조치 중입니다. 따라서 신생아의 경우 중계시스템에 등록한 진료분부터 산정할 수 있습니다.
9	의뢰(회송)정보를 상대기관에서 “확인처리”(진료의뢰·회송 중계시스템에서 수신·접수 클릭) 하여야 시범수가를 산정 할 수 있나요?	의뢰(회송)정보는 진료의뢰·회송 중계시스템에서 수신·접수하여야 확인하실 수 있습니다. 다만, 지침에서 정한 절차를 수행하였으나 예외적으로 별도의 경로로 의뢰(회송)정보를 확인하여 “확인처리”가 지연·누락된 경우 시범수가는 산정할 수 있습니다.
10	진료 의뢰·회송을 위해 지침에서 정한 절차가 완결되었으나 환자 상태 변화(사망 등) 또는 환자의 자의적 판단에 따라 상대기관에 내원하지 않은 경우에 시범수가를 산정 할 수 있나요?	진료 의뢰·회송을 위해 지침에서 정한 절차가 완결된 경우라면 시범수가를 산정할 수 있습니다.
11	비급여진료를 받은 환자를 의뢰(회송) 시에도 시범수가를 산정할 수 있나요?	현행 규정에 의거 건강보험 적용대상자의 진료목적이 건강진단, 미용목적의 성형수술 등과 같이 명백하게 비급여대상에 해당하는 경우 모든 진료비는 요양급여대상이 되지 않습니다. 따라서 이러한 경우라면 시범수가는 산정할 수 없습니다.
12	진료기록부사본을 제공한 이후 환자의 요구에 의해 진료기록부사본제공비용이 추가로 발생할 경우 그 비용은 환자가 부담하여야 하나요?	요양급여 의뢰·회송을 목적으로 발행한 진료기록부 등 복사에 소요되는 비용은 의뢰환자관리료 및 회송환자관리료 소정점수에 포함되어 있습니다. 진료의뢰·회송에 필요한 서류는 담당 의사 판단에 의해 제공되는 것으로, 이외의 목적으로 발생되는 비용은 환자가 부담하도록 합니다.
13	보건소 및 보건지소로 회송할 시에도 회송환자관리료를 산정 할 수 있나요?	보건소 및 보건지소의 경우 시범사업 대상기관에 포함되지 않습니다.
14	의료기관간 원격협력진료료[회송 후]는 반드시 환자를 대면하면서 협력진료 한 경우 산정할 수 있나요?	의료기관간 원격협력진료료[회송 후]는 의뢰기관의 의사가 환자를 대면하면서 자문기관의 의사와 전화 등을 통하여 협력진료를 한 경우 산정할 수 있습니다.
15	의료기관간 원격협진기록지에 상대기관 의사의 면허번호를 기재하여야 하나요?	상대기관에서 자문(의뢰)한 의사의 면허번호는 기재하지 않으셔도 됩니다. 다만, 자문(의뢰)을 실시한 기관명칭, 의사 성명은 기재하여야 합니다.
16	의료기관간 원격협진기록지에 상대기관에서 의뢰(자문)한 내용도 작성하여야 하나요?	자문(의뢰)한 의사는 자문(의뢰)한 내용과 의뢰(자문)받은 내용을 모두 기재하여야 합니다.
17	의료기관간 원격협력진료의 경우 실시간 협진을 위해 진료협력센터를 통해서 협진할 수 있나요?	진료협력센터를 통한다고 해서 실시간 협진이 발생 못하는 것은 아니며 진료협력센터에서 담당의사와 연결해준 시점부터 실시간으로 치료방향 등에 대해 협진이 이루어졌다면 가능하다고 판단됩니다. 다만, 진료협력센터로부터 자문내용을 전달받는 것은 실시간 협력진료에 해당하지 않습니다.
18	의료기관간 원격협력진료 시간은 의뢰기관과 자문기관간 정확히 일치하여야 하나요?	실시간 협력진료이므로 실시시간은 양쪽 병원에서 동일하게 기록되겠으나, 기록자가 다른 관계로 약간의 오차는 있을 수 있을 것으로 판단됩니다.
19	의료기관간 원격협력진료를 동일 날 2회 이상 실시한 경우 수가산정은 어떻게 하나요?	환자의 상태 변화 등으로 의료기관간 원격협력진료가 필요하다고 담당의사가 판단한 경우라면 의료기관간 원격협력진료료[회송 후]를 추가 산정할 수 있습니다. 다만, 환자 상태변화가 없음에도 지속적으로 모니터링하면서 이루어진 경우, 검사결과 확인 등을 위해 단순히 시간차이를 두고 이루어진 경우에는 의료기관간 원격협력진료료[회송 후]는 1회만 산정합니다. 의료기관간 원격협진기록지[회송 후]는 의료기관간 원격협력진료료[회송 후] 1회를 산정할 때마다 작성하여야 합니다.

2. 청구방법 관련

연번

질의

답변

1

분리청구 명세서는 “원청구”인가요, “분리청구”에 해당하나요?

“원청구” 명세서로 구분하여 외래진료분은 외래명세서로, 입원진료분은 입원명세서로 청구하시면 됩니다.

2

중계시스템에 의뢰(회송)정보를 입력할 경우 시범수가가 자동으로 청구되나요?

진료의뢰·회송 중계시스템은 요양급여 의뢰 및 회송시 전자적으로 정보를 제공하기 위한 시스템입니다. 시범수가를 청구하고 지급받기 위해서는 진료비 청구방법에 따른 청구절차를 거쳐야 합니다.

3

명세서의 진료결과는 어떻게 기재하나요?

현행 요양급여비용 청구방법에 의거 환자상태를 구분하여 기재합니다.

항목명	MODE	POSI TION	항목설명
진료결과	an(1)	178	요양급여비용명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재 ▪진료결과 1. 계속 2:이송 3:회송 4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결

4

시범수가는 본인부담금이 없는데, 진료비 청구방법이 다른가요?

시범수가는 다른 요양급여비용과 달리 본인부담금이 없음에 따라 진찰료 등 요양급여명세서와 구분하여 별도의 명세서에 시범수가만 단독으로 청구하시면 됩니다.

※ 자세한 청구방법은 「지침 12쪽 4. 요양급여비용 청구방법」 참조

5

시범수가 청구시 지침 별첨1. 전자문서 작성요령에 따라 SAM file 을 생성하여야 하나요?

별첨1. 전자문서 작성요령에 따라 생성하는 SAM file은 진료의뢰·회송 중계시스템에 진료의뢰·회송정보를 등록할 경우 사용하는 것입니다.

시범수가는 진찰료 등 요양급여비용 청구방법에 따라 청구하시면 됩니다.

6

의료기관간 원격협력진료료[회송 후] 청구시 특정내역 JX999에 상대방 요양기관기호를 기재하는 건가요?

JX999란에는 상대방 요양기관 기호를 기재합니다.

예) - 의뢰기관(1단계 진료기관): 자문을 해준 2단계 진료기관 요양기호 기재

- 자문기관(2단계 진료기관): 의뢰를 요청한 1단계 진료기관 요양기호 기재

7

진료비 청구시 의뢰(회송)번호는 어떻게 기재하여야 하나요?

MX999란에 “B/의뢰(회송)번호“ 형식으로 기재합니다.

*작성대상 명세서

- 의뢰번호

① 1단계 진료기관의 의뢰환자관리료 청구명세서

② 2단계 진료기관의 의뢰관련 진료비 청구명세서

(의뢰번호를 가지고 의뢰된 환자의 최초 진료비 명세서에만 작성함)

- 회송번호

① 2단계 진료기관의 회송환자관리료 청구명세서

② 1단계 진료기관의 회송관련 진료비 청구명세서

(회송번호를 가지고 회송된 환자의 최초 진료비 명세서에만 작성함)

3. 진료의뢰-회송 중계시스템 관련

연번	질의	답변
1	의뢰(회송)번호는 각 요양기관에서 직접 생성하나요?	의뢰(회송)번호는 각 의뢰(회송)에 대해 환자가 갖는 고유한 번호입니다. 따라서 의뢰(회송)를 실시하는 기관에서 직접 생성하여 부여하여야 합니다. ※ 의뢰(회송)번호 구성은 지침 14쪽 참조 생성된 의뢰(회송)번호는 1) 요양급여의뢰(회송)시 중계시스템에 입력 2) 의뢰(회송)환자관리료 청구시 특정내역에 기재 3) 의뢰(회송)받은 환자를 진료하는 2(1)단계 기관에서 진찰료 등 요양급여비용 청구시 특정내역에 기재
2	환자를 의뢰(회송)한 다음날 의뢰(회송)정보를 중계시스템이 등록하여도 되나요?	중계시스템은 적절한 요양급여 의뢰·회송을 위하여 상대기관으로 의뢰·회송에 관한 기본 정보를 전달하기 위하여 활용하는 시스템입니다. 따라서 의뢰·회송을 실시한 다음날 의뢰·회송정보를 등록하는 것은 시범사업 취지에 어긋남에 따라 의뢰·회송 당일 의뢰·회송정보를 중계시스템에 등록하셔야 합니다.
3	진료의뢰·회송 중계시스템에 접속한 후 SAM파일을 업로드할때 작성요령은 무엇인가요?	[별첨1 전자문서 작성요령]에서 “(1)의뢰/회송 제출 내역서1”(지침 35쪽)에 해당하는 방법으로 작성하시면 됩니다.
4	의뢰(회송)서 작성화면에서 의뢰(회송)사유는 임상적사유와 비임상적사유 모두 체크하여야 하나요?	임상적 사유와 비임상적 사유 모두 체크하여야 합니다. 다만, 비임상적사유에 해당사항이 없을 경우에는 “기타”를 체크하시고 “해당없음” 등으로 기재하시면 됩니다.
5	작성된 의뢰(회송)서를 삭제할 수 있나요?	현재 진료 의뢰(회송)서 등록이 완료된 경우 삭제는 불가능합니다. 다만, 환자의 개인정보제공에 대한 거부 등으로 부득이 하게 삭제가 필요한 경우들이 발생하여 “의뢰/회송서 이력확인” 화면에서 삭제할 수 있도록 조치 중입니다.
6	의뢰(회송)을 받을 기관을 지정하여 의뢰(회송)정보를 등록한 후 의뢰(회송)을 받을 상대기관을 수정할 수 있나요?	현재 등록된 후 상대기관의 요양기호는 수정할 수 없지만, 수정 가능하도록 조치 중입니다.
7	진료의뢰·회송 중계시스템에 의뢰·회송정보가 등록된 사실을 수신기관에서 어떻게 알 수 있나요?	1) 알리미서비스 다운로드 : 요양기관업무포털 하단의 “알림서비스 다운로드” 클릭하여 알리미서비스를 설치하면 의뢰·회송정보가 등록된 경우 설치PC에 등록사실을 알리는 메시지가 Pop-up됩니다. 2) SMS신청 : 요양기관업무포털→신청 및 자료제출→ SMS신청→ 하단의 업무 구분에서 “진료의뢰-회송 시범사업” 선택하여 그룹에 추가하여 담당자의 휴대전화번호를 등록하면, 의뢰·회송정보가 등록된 경우 등록사실을 알리는 문자메시지가 전송됩니다.
8	환자가 진료의뢰·회송 중계시스템에 작성 된 의뢰(회송)서를 원할 시에는 어떻게 해야 하나요?	“의뢰/회송서 이력확인“메뉴에서 해당 환자를 선택하여 의뢰(회송)서를 출력할 수 있습니다.

4. 기타

연번	질의	답변
1	시범사업 지침은 어디에서 확인할 수 있나요?	①심평원 홈페이지 공지사항 게시번호 2487번(4월18일), ②요양기관업무포털서비스 공지사항 게시번호 3436번(4월18일)에서 복지부로부터 시달받은 시범사업 지침이 게시되어 있습니다. 수가파일은 ①심평원 홈페이지 공지사항 게시번호 2511번(4월29일), ②요양기관업무포털서비스 공지사항 게시번호 3458번(4월29일)에 게시되어 있습니다.
2	요양급여의뢰서 또는 회송서는 반드시 [별지 제1호 서식] 또는 [별지 제2호 서식]을 이용하여 작성하여야 하나요?	현행 요양기관별로 사용하고 있는 서식을 사용할 수 있습니다. [별지 제1호 서식] 또는 [별지 제2호 서식]은 본 시범사업에서 제시하는 요양급여의뢰서 또는 회송서의 기본에 해당하는 서식이며, 중계시스템에 요양급여의뢰 또는 회송사항을 직접 작성할 경우 출력되는 서식과 같습니다.
3	실제 환자를 회송보내는 날(퇴원일) 이전에 회송서를 작성하고 교류할 경우 회송번호의 날짜는 어느 날로 하나요?	회송환자관리료는 환자 또는 보호자와의 상담 후 회송기관을 선정하고, 해당기관으로 회송정보를 전자적으로 제공할 경우 산정할 수 있으므로, 회송번호의 날짜는 해당행위를 실시한 날을 기준으로 기재합니다. ※회송환자관리료 청구명세서의 요양개시일 역시 회송번호의 날짜와 동일날을 기재합니다.
4	1단계 진료기관이 협력기관간 진료의뢰-회송 시범사업에 참여하려면 어떻게 해야 하나요?	현재 절차에 따라 시범사업 참여기관은 선정이 완료된 상태입니다. 시범사업 후 약 3개월 후 추가 선정절차를 계획하고 있었으나, 의료기관의 의견수렴 결과 계획을 앞당겨 ‘16.6월 중에 1단계 진료기관의 추가 참여요청을 받을 예정입니다. 따라서, 참여를 원하시는 1단계 진료기관에서는 지침에서 정한 참여요건*을 확인하신 후 협력관계의 2단계 진료기관(시범사업선정기관)에 문의하시기 바랍니다. *협약기관의 지역범위: 별도의 지역제한 없음. 다만, 서울소재 2단계 진료기관의 경우 서울·경기·인천지역 소재 진료기관과 협약가능
5	개인정보 동의서, 의료기관간 원격협진기록지[회송 후], 협력기관간 협약서 등의 증빙자료를 건강보험심사평가원에 제출해야 하나요?	각 요양기관에서 보관하시면 됩니다.
6	진료의뢰·회송과정에서 진료기록부, 검사결과지 등을 중계시스템에 첨부하는 경우에도 기존 의무기록사본 발급시와 동일한 절차를 거쳐야 하나요?	중계시스템에 의무기록사본을 첨부할 때에도 현행 법령에서 정한 의무기록사본 발급 절차를 준수하여야 합니다.