보건복지부 고시 제2016 - 99호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-91호, 2016.6.14)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년  6월  22일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료, 제2장 검사료 중 제목 및 세부인정사항을 별지 1과 같이 신설하고, 제1장 기본진료료 가8협의진찰료란을 별지 2와 같이 변경한다.

Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조에의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운영되고 있는 항목 제2장 검사료, 제6장 마취료 중 일부를 별지 3과 같이 신설한다

부      칙

이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.

[별지1]

신 설

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항 목

제 목

세부인정사항

가2

입원료

국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주

국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함

다만, 상급종합병원 4인실을 이용한 경우는 ‘일반입원실에 입원하는 경우’에는 해당하지만, 그 입원료에 대한 본인부담률은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호(16일 이상 25%, 31일 이상 30%)가 아닌, 제1호에 따른 본인부담률(30%)을 적용함

국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목1)~3), 라목1)~2), 마목, 아목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

2. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 아래 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

3. 위 1.~2. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우

제2장 검사료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
		분류항목	유전자명
나583 비유전성질환 유전자검사	비유전성질환 유전자검사 항목별 유전자 종류	나. 중합효소연쇄반응-확장 (2) 중합효소연쇄반응 - 폴리아크릴아마이드겔전기영동	(03) TRG Gene
			(04) TRD Gene
			(05) TRB Gene
			(06) IGH Gene
			(07) IGK Gene
			(08) IGL Gene

[별지2]

변 경

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항 목	제 목	세부인정사항
가8 협의진찰료	입원중 협의진찰료 급여기준	1. 산정기준 협의진찰료는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 의사의 견해나 조언을 얻는 경우 산정하며, 협의진료를 요청하는 특별한 문제 및 협의진료의사의 견해 등을 의무기록에 명시하여야 함. 2. 진료과목당 또는 세부전문과목(분야)당 산정횟수 가. 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 : 입원기간 중 30일에 5회 이내 다만, 중환자실 입원환자의 경우 환자상태 변화 등으로 인해 협진이 필요한 경우 추가산정 가능 (기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재) 나. 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원 : 입원기간 중 30일에 3회 이내 다. 병원·한방병원·치과병원 : 입원기간 중 30일에 2회 이내 라. 요양병원·의원·한의원·치과의원·보건의료원 : 입원기간 중 30일에 1회 이내

[별지3]

신 설

Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제10조에의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
나-450 약물 및 독물검사	포사코나졸 약물정량검사[크로마토그라피-질량분석법]	나-450 약물 및 독물검사 나.정량 (4)크로마토그라피-질량분석법의 소정점수(525.04점)를 산정토록 함.
너874 침습적동맥압혈압검사[1일당]	연속 자동 맥압변이 측정	너-874 침습적동맥압혈압측정[1일당]의 소정점수를 산정함(동맥압 측정 및 감시료 포함) 단, 마취중 시행하는 연속 자동 맥압변이 측정의 경우에는 바-3 마취중 감시료 다. 마취중 침습적동맥압감시[카테터삽입료 포함]의 소정점수를 산정함(동맥압 측정 및 감시료 포함)
제1편 제3부 비급여 목록:노-595 유전자 돌연변이검사[유전자염기서열검사]	갑상선 종양조직 검체로 갑상선 유두암종 수술 환자 예후 예측을 위한 BRAF 유전자, 돌연변이[염기서열검사]	제3부 행위 비급여 목록 노-595 유전자 돌연변이검사[유전자 염기서열검사], (90) BRAF 유전자를 산정토록 함.

제6장 마취료

항 목	제 목	세부인정사항
바3 마취중 감시료 다. 마취중 침습적동맥압감시[카테터삽입료 포함]	연속 자동 맥압변이 측정	바-3 마취중 감시료 다. 마취중 침습적동맥압감시[카테터삽입료 포함]의 소정점수를 산정함(동맥압 측정 및 감시료 포함) 단, 마취중 연속 자동 맥압변이 측정이 아닌 경우에는 너-874 침습적동맥압혈압측정[1일당]의 소정점수를 산정함(동맥압 측정 및 감시료 포함)

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항 목

제 목

세부인정사항

항 목

제 목

세부인정사항

가2

입원료

<신 설>

<신 설>

가2

입원료

국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주

국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함

다만, 상급종합병원 4인실을 이용한 경우는 ‘일반입원실에 입원하는 경우’에는 해당하지만, 그 입원료에 대한 본인부담률은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호(16일 이상 25%, 31일 이상 30%)가 아닌, 제1호에 따른 본인부담률(30%)을 적용함

국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목1)~3), 라목1)~2), 마목, 아목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

2. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 아래 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

3. 위 1.~2. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우

가8

협의진찰료

입원중 협의진찰료 급여기준

1. 산정기준

협의진찰료는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 의사의 견해나 조언을 얻는 경우 산정하며, 협의진료를 요청하는 특별한 문제 및 협의진료의사의 견해 등을 의무기록에 명시하여야 함.

2. 진료과목당 산정횟수

가. 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원

: 입원기간 중 30일에 5회 이내

다만, 중환자실 입원환자의 경우 환자상태 변화 등으로 인해 협진이 필요한 경우 추가산정 가능

(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)

나. 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원

: 입원기간 중 30일에 3회 이내

다. 병원·한방병원·치과병원

: 입원기간 중 30일에 2회 이내

라. 요양병원·의원·한의원·치과의원·보건의료원

: 입원기간 중 30일에 1회 이내

가8

협의진찰료

입원중 협의진찰료 급여기준

1. 산정기준

<현행과 동일>

2. 진료과목당  또는 세부전문과목(분야)당 산정횟수

가. 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원

: 입원기간 중 30일에 5회 이내

다만, 중환자실 입원환자의 경우 환자상태 변화 등으로 인해 협진이 필요한 경우 추가산정 가능

(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)

나. 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원

: 입원기간 중 30일에 3회 이내

다. 병원·한방병원·치과병원

: 입원기간 중 30일에 2회 이내

라. 요양병원·의원·한의원·치과의원·보건의료원

: 입원기간 중 30일에 1회 이내

제2장 검사료

제2장 검사료

항목	제목	세부인정사항
		분류항목	유전자명
나583 비유전성질환 유전자검사	비유전성질환 유전자검사 항목별 유전자 종류	나.중합효소연쇄반응-확장 (2) 중합효소연쇄반응 - 폴리아크릴아마이드겔 전기영동	(1) STR Markers (2) VNTR Markers <신 설>

항목	제목	세부인정사항
		분류항목	유전자명
나583 비유전성질환 유전자검사	비유전성질환 유전자검사 항목별 유전자 종류	나. 중합효소연쇄반응-확장 (2) 중합효소연쇄반응 - 폴리아크릴아마이드겔 전기영동	(1)~(02) 생략
			(03) TRG Gene
			(04) TRD Gene
			(05) TRB Gene
			(06) IGH Gene
			(07) IGK Gene
			(08) IGL Gene

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제2장 검사료

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제2장 검사료

항 목

제 목

세부인정사항

항 목

제 목

세부인정사항

나450 약물 및 독물 검사

<신 설>

나450 약물 및 독물 검사

포사코나졸 약물정량검사[크로마토그라피-질량분석법]

나-450 약물 및 독물검사 나.정량 (4)크로마토그라피-질량분석법의 소정점수(525.04점)를 산정토록 함.

<신 설>

너874

침습적동맥압혈압검사[1일당]

연속 자동 맥압변이 측정

너-874 침습적동맥압혈압측정[1일당]의 소정점수를 산정함(동맥압 측정 및 감시료 포함)

단, 마취중 시행하는 연속 자동 맥압변이 측정의 경우에는 바-3 마취중 감시료 다. 마취중 침습적동맥압감시[카테터삽입료 포함]의 소정점수를 산정함(동맥압 측정 및 감시료 포함)

제1편 제3부 비급여 목록:노-595 유전자 돌연변이검사[유전자염기서열검사]

<신 설>

제1편 제3부 비급여 목록:노-595 유전자 돌연변이검사[유전자염기서열검사]

갑상선 종양조직 검체로 갑상선 유두암종 수술 환자 예후 예측을 위한 BRAF 유전자, 돌연변이[염기서열검사]

제3부 행위 비급여 목록 노-595 유전자 돌연변이검사[유전자 염기서열검사], (90) BRAF 유전자를 산정토록 함.

제6장 마취료

제6장 마취료

<신 설>

바3 마취중 감시료

다. 마취중 침습적동맥압감시[카테터삽입료 포함]

연속 자동 맥압변이 측정

바-3 마취중 감시료 다. 마취중 침습적동맥압감시[카테터삽입료 포함]의 소정점수를 산정함(동맥압 측정 및 감시료 포함)

단, 마취중 연속 자동 맥압변이 측정이 아닌 경우에는 너-874 침습적동맥압혈압측정[1일당]의 소정점수를 산정함(동맥압 측정 및 감시료 포함)