｢자동차보험진료수가에 관한 기준｣ 일부개정

1. 개정이유

교통사고로 인하여 독립적 일상생활 수행이 어려운 환자를 대상으로 집안 시설의 적응훈련을 하여 조속한 가정으로의 복귀를 도와 재입원을 감소시키고자 시범재활치료 항목을 추가하여 국립교통재활병원 내 재가적응훈련관에 한하여 시범적으로 적용하고자 하며, 자동차보험진료수가 기준의 일부 미비점을 개선·보완하려는 것임

2. 주요내용

가. 관련법령 개정으로 인한 개정 또는 삭제 (안 제2조 제5호, 제11조, 별표2)

지역보건법, 자동차손해배상보장법, 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정으로 인하여 관련규정 개정 또는 삭제하고자 함

나. 자동차보험진료수가 인정범위 추가 (안 제8조 제1항 제1호 및 제3호)

건강보험기준 중 말기암 환자를 대상으로 적용중인 “완화의료수가”는 교통사고로 인한 기왕증 악화와 관련 가능성이 있어 자동차보험진료수가 인정범위에 포함하고자 하며, 「자동차손해배상보장법」제31조에 따른 의료재활시설에 한하여 시범적으로 운영 중인 집중 재활수가를 자동차보험진료수가 인정범위에 포함하고자 함

다. 건강보험기준과 달리 적용하는 사항 신설 (안 별표1)

건강보험기준의 ‘4인실로 신고하는 1~3인실의 수가’ 산정코드와「자동차보험진료수가에 관한 기준」의 ‘상급종합병원 입원료의 병원관리료 가산수가’ 산정코드가 충돌되어 개정하고자 함

라. 건강보험기준에 요양급여로 정하지 아니한 진료항목 개정 (안 별표2)

한방 첩약에 대한 투약방법 및 용량·기간 등에 관한 세부기준이 없어   추가하여 개정하고자 하며, 약침술에 대하여 행위점수만 규정되어 있어 약침약제에 대하여 청구가 가능하도록 개정하고자 함

마. 자동차보험진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 추가 (안 별표3)

건강보험 입원환자 식대 중 치료식의 위생 및 질적 관리를 위한 치료식 영양관리료를 자동차보험진료수가에도 적용하고자 함

바. 교통사고환자 시범재활치료 항목 및 기준에 관한 사항 추가 (안 별표3·4, 별지 제9호)

교통사고 환자 시범재활치료 항목 및 기준에 “특수재활입원료”를 추가하여「자동차손해배상보장법」제31조에 따른 의료재활시설에 한하여 시범 재활수가를 인정하도록 함

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당사항 없음

라. 기    타 : 신ㆍ구조문대비표, 별표, 별지

국토교통부고시 제2016-418호

자동차보험진료수가에 관한 기준 일부개정

자동차보험진료수가에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제5호 중 “제8조”를 “제12조”로 한다.

제8조제1항제1호 중 “제3항제1호”를 “제3항제1호․제3호”로 하고, 같은 항 제3호 중 “에서 정한”을 “에서 정한 항목 및 제5조제5항에서 정한”으로 한다.

제11조를 삭제한다.

별표 1, 별표 2, 별표 3, 별표 4, 별지 제9호를 각각 별지와 같이 하고, 별지 제9호 서식을 별지와 같이 신설한다.

부      칙 (2016. 6. 27.)

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제2조(정의) 1. ～ 4. (생략) 5. “의료기관”이란 「의료법」제3조에 따른 “의료기관” 및 「지역보건법」제8조에 따른 “보건의료원”을 말한다.	제2조(정의) 1. ～ 4. (현행과 같음) 5. “의료기관”이란 「의료법」제3조에 따른 “의료기관” 및 「지역보건법」제12조에 따른 “보건의료원”을 말한다.
제8조(진료수가의 산정방법) ① 제5조의 진료수가 인정범위는 다음 각 호의 비용으로 산정하되, 제4호 및 제5호는 각 호의 순서에 따라 적용한다. 1. 건강보험기준 중 상대가치점수, 금액이 정해진 행위․치료재료, 상한금액이 정해진 약제에 대해서는「국민건강보험법」제45조제4항 및 제46조, 같은 법 시행령 제21조 제2항, 제3항제1호 및 제22조에 따른 요양급여의 상대가치점수 및 금액 2 (생략) 3. 제5조제2항 제1호부터 제3호까지에서 정한 항목에 대해서는 그 항목의 점수 및 금액 4․5 (생략) ②․③ (생략)	제8조(진료수가의 산정방법) ① -------------------------- ----------------------------------------------------------------. 1. 건강보험기준 중 상대가치점수, 금액이 정해진 행위․치료재료, 상한금액이 정해진 약제에 대해서는「국민건강보험법」제45조제4항 및 제46조, 같은 법 시행령 제21조 제2항, 제3항제1호․제3호 및 제22조에 따른 요양급여의 상대가치점수 및 금액 2 (현행과 같음) 3. 제5조제2항 제1호부터 제3호까지에서 정한 항목 및 제5조제5항에서 정한 항목에 대해서는 그 항목의 점수 및 금액 4․5 (현행과 같음) ②․③ (현행과 같음)
제11조 (조정협의) 「자동차손해배상보장법 시행규칙」제7조제3호에 따른 자동차보험진료수가의 청구액 및 지급액에 관한 보험회사등과 의료기관간의 조정․협의를 위한 절차는 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」제28조에 따른다.	제11조 <삭 제>

[별표1] 건강보험기준과 달리 적용하는 사항(제5조 제2항 제1호 관련)

대분류	현 행	개 정 (안)
제1장 기본진료료	[입원료] 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2. 입원료 등 라.(5) 및 (6)을 다음과 같이한다.	[입원료] (현행유지)
	1. 상급종합병원과 종합병원을 제외한 의료기관의 입원료(가-2)는 입원 51일째부터 150일째까지는 해당 점수의 90%를 산정하고(산정코드 첫 번째 자리에 ‘8’로 기재), 입원 151일째부터 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 ‘9’로 기재)	1. (현행유지)
	2. 종합병원의 입원료(가-2)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%를 산정한다.	2. (현행유지)
	3. 상급종합병원의 입원료(가-2, 가-9)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 ‘9’로 기재)	3. 상급종합병원의 입원료(가-2, 가-9)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정한다. (산정코드 두 번째 자리에 ‘9’로 기재) 다만, 4인실로 신고하는 1~3인실 입원료의 병원관리료는 키-1-바 특정 병원관리료(VA016, 90016)로 산정하되, 산정기간은 2015.9.1.부터 2017.8.31.까지 진료분에 한한다.

[별표 2] 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항(제5조 제2항 제2호 관련)

현 행					개 정 (안)
분류번호	코드	분 류	점수	금액(원)	분류번호	코드	분 류	점수	금액(원)
		[검 사 료]					[검 사 료]
노-115	CZ115	프로칼시토닌 정량검사 Procalcitonin Quantification Test		40,940	<삭제>	<삭제>	< 삭 제 >		<삭제>
노-796	EZ796	안구광학단층촬영 Optical Coherence Tomography			<삭제>	<삭제>	< 삭 제 >
		가. 단안		61,420					<삭제>
		나. 양안		102,360					<삭제>
		[이학요법료]					[이학요법료]
소-8	MZ008	연하재활 기능적 전기자극치료 Functional Electrical Stimulation for Rehabilitative Dysphagia Therapy		25,590	<삭제>	<삭제>	< 삭 제 >		<삭제>
		[처치 및 수술료]					[처치 및 수술료]
조-632	SZ632	신경계 수술을 위한 무탐침정위기법	5,000		<삭제>	<삭제>	< 삭 제 >	<삭제>
		[한방 투약 및 조제료]					[한방 투약 및 조제료]
버-1	13010	한방 첩약(1첩당)		6,690	버-1	13010	한방 첩약(1첩당)		6,690
							주: 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 필요 적절하게 투여하여야 하며, 1회 처방시 10일, 1일 2첩 이내에 한하여 산정한다.

현 행					개 정 (안)
분류번호	코드	분 류	점수	금액(원)	분류번호	코드	분 류	점수	금액(원)
		[한방 시술 및 처치료]					[한방 시술 및 처치료]
허-1	93011	약침술	97.47		허-1	93011	약침술	97.47
		주: 1. 사용된 약제는 실사용량으로 산정한다.				93013	주: 1. 사용된 약제는 시술부위 불문하고 1회당 2,000원으로 산정한다.
	93012	2. 신체를 두 경부, 흉 복부, 요 배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.				93012	2. (현행유지)

[별표 3] 자동차보험진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제5조 제3항 관련)

현 행	개 정 (안)
	연 번	항 목	제 목	세부인정사항
<신 설>	18	시범재활치료	재가적응훈련관 대상자 선정절차	1. 제5조제5항의 재활의학과 전문의는 교통사고로 인하여 독립적 일상생활동작의 수행이 완벽하지 못하여 간헐적으로 타인의 도움이 필요하다고 판단되는 환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 재가적응훈련관에서 실시하는 특수재활치료에 대해 설명한 후 ‘자동차보험 재가적응훈련계획 및 동의서’(별지 제9호 서식)를 작성하고, 7일 이내에 지급의사를 통지받은 보험회사등에게 제출한다. 2. 재가적응훈련 대상자를 통보받은 보험회사등은 의료재활시설이 심사기관으로 해당 환자에 대한 자동차보험진료수가를 청구한 경우 해당 환자가 재가적응훈련관에서 실시하는 특수재활치료 대상자임을 심사기관에 알려야 한다.

현 행	개 정 (안)
	연 번	항 목	제 목	세부인정사항
<신 설>	19	입원환자식대	교통사고환자에 대한 치료식 영양관리료 적용기준	1. 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1인당 1일 40명 이하의 환자에게 치료식(멸균식 포함)을 제공한 경우에 산정한다. 2. 그 외 치료식 영양관리료 산정기준, 영양사 인력 산정 기준 및 현황 통보 기준은 건강보험기준을 적용한다.

[별표 4] 교통사고환자 시범재활치료 항목 및 기준에 관한 사항(제5조 제5항 관련)

1. 시범재활치료 대상자만 별도 인정 항목 (주: 의료기관 종별가산율은 적용하지 않는다.)

(1) 기본진료료

현 행	개 정 (안)
	분류코드	분 류	금 액(원)
<신설>	91503	특수재활입원료[1일당] 주: 1. 재활의학과 전문의의 처방에 따라 교통사고로 인하여 독립적 일상생활동작의 수행이 완벽하지 못하여 간헐적으로 타인의 도움이 필요하다고 판단되는 환자(환자의 보호자를 포함한다)를 대상으로 재가적응훈련관에서 실시하는 특수재활치료에 동의하는 자에 대하여 1인당 최대 7일 이내에 한하여 산정한다. 2. 같은 날「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제7장 제3절 사-124 일상생활동작 훈련치료, 사-125 신경인성 방광훈련 치료, 사-130 재활기능치료,「자동차보험진료수가에 관한 기준」[별표4] 1.(3)이학요법료 재활로봇 보행치료(91212)는 별도 산정하지 아니한다. 3. 같은 날「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 가-2 입원료, 키-1 상급병실료는 별도 산정하지 아니한다.	( 192,000원 )

■ 자동차보험 진료수가에 관한 기준 [별지 제9호서식] <신설 2016. . .>

자동차보험 재가적응훈련계획 및 동의서

1. 일반사항

① 성명 :                  □ 남   □여

② 생년월일 :

③ 지급보증번호 :

④ 사고일자 :    년    월    일

⑤ 주소 :

⑥ 상병코드 및 상병명(주/부/파생은 주상병, 부상병, 파생상병을 의미하며 상병코드는 KCD-7 에 의거 작성)

주/부/파생	상병코드	상병명	치료유무		주/부/파생	상병코드	상병명	치료유무

⑦ 주요장애 :

⑧ 일상생활동작 수행 정도 : □ 수정바델지수 (             ) 점

□ 기타 일상생활동작 평가 지수 - 평가명 (                ), 점수 (         점)

2. 재가적응훈련계획

⑨ 예상기간

년    월    일  ∼        년    월    일 (    일)

⑩ □ 신규  □ 재훈련

■ 재가적응훈련의 목적

교통사고 환자 및 가족(보호자)에게 다양한 신체손상으로 인한 불완전한 가정생활에 대한 실제적이고 개별적인 가정생활 적응훈련을 통하여 안전한 가정생활과 원활한 역할수행을 지원하고자 합니다.

특히 환자 자신의 안전한 독립생활을 돕고, 가족(보호자)에게도 실제 가정생활 환경에서 환자 돌봄 교육·훈련을 통해 환자에게 필요한 도움의 범위와 가정생활 활동을 이해하도록 하여 가정 내 돌봄의 미숙함과 두려움을 줄여 안전하고 원활한 가정생활 복귀를 돕고자 합니다.

■ 재가적응훈련의 대상

교통사고로 인하여 독립적 일상생활동작의 수행이 완벽하지 못하여 간헐적으로 타인의 도움이 필요하다고 판단되는 환자 및 가족(보호자)으로, 다만 아래의 경우는 제외됩니다.

1. 불안정한 신체징후로 인하여 의료진의 집중관리가 필요하다고 판단되는 경우

2. 전염성 피부질환 및 감염으로 인하여 현재 치료 중이거나 전염의 우려가 있는 경우

■ 재가적응훈련의 기간

재가적응훈련관 이용 기간은 최대 7일 이내에서 담당 재활의학과 전문의의 처방에 따릅니다.

본인은 재가적응훈련 계획에 대하여 담당 의사로부터 설명을 들었으며, 대상자로 선정되는 경우 재가적응훈련을 받는 것에 동의합니다.

년     월    일

환자 :                (서명)

환자와의 관계 :            참여 가족(보호자/법정대리인) :                (서명)

* 환자 이외 재가적응훈련 참여 가족(보호자/법정대리인)만 서명하게 된 사유

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 상기 내용에 대하여 이해하지 못함

□ 미성년자로서 상기 내용에 대하여 이해하지 못함

□ 기타

재가적응훈련 계획에 대하여 환자 및 가족(보호자)에게 설명하였음을 확인합니다.

작성일자 :       년       월      일

전문 과목 :

의사면허번호 :                     성명 :                  (서명)

보험회사                       귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]