제왕절개분만 입원환자의 본인부담률 인하(5%) 관련 질의응답

1. 관련 근거

○「국민건강보험법 시행령」 별표 2

○「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

2. 질의 응답

가. 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」고시  제2편 질병군 적용 대상

연번	질의	답변
1	o 고위험 임신부가 임신유지목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 제왕절개분만이 이루어진 경우 본인부담율은?	o 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제1부 제2호 라.의 규정에 따라 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어진 경우 입원일로부터 수술 시행일 전일까지의 진료분을 행위별로 청구하며 본인부담률 10% 적용함 - 제왕절개술이 이루어진 날부터는 질병군으로 청구하며 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 제왕절개분만 입원진료에 대한 본인부담률(5%) 적용

나. 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」고시 제1편 행위 적용 대상

연번	질의	답변
1	o 다태아 분만중 분만방법이 복합적으로 이루어진 경우 요양급여비용 산정방법 예시) 제1태아 자연분만, 제2태아 제왕절개 수술	o 자연분만과 제왕절개분만을 분리청구 (자연분만으로 만출 이후부터 제왕절개분만 금액 적용) * 자연분만 관련 비용은 면제대상임
2	o 제왕절개분만으로 입원 중 합병증 등으로 치료가 불가하여 타 병원으로 전원하여 치료한 경우 요양급여비용 산정방법	o 타 병원으로 전원하여 치료 한 경우에도 제왕절개분만을 위한 입원 진료로 보아 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 제왕절개분만 입원진료에 대한 본인부담률(5%) 적용
3	o 제왕절개분만 입원 중 타상병 진료에 대한 요양급여비용 산정	o 타상병에 대한 진료분은 명세서를 분리하여청구(별도의 명세서 작성시 ‘D’를 기재)하고 「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 등에 따른 본인부담금액 적용
4	o 고위험 임신 대상자가 입원 진료 중 제왕절개분만 시 분리청구 시점	o 제왕절개분만을 위한 마취시점
5	o 제왕절개하고 퇴원 후 수술부위 감염 등 합병증으로 재입원 치료시 「국민건강보험법 시행령」[별표 2]제3호 아목 적용 여부	o 「국민건강보험법 시행령」[별표 2]에 따른 제왕절개분만을 위한 입원진료에 해당하지 않음
6	o 타법령에 의거 입원진료 도중 제왕절개가 이루어진 후 건강보험으로 적용될 경우	o 건강보험으로 적용한 날부터 입원진료비 경감 적용
7	o 질병군 대상자가 30일을 초과하여 제왕절개분만과 관련된 합병증으로 입원 중일 때 31일째부터 발생하는 진료분 산정방법	o 31일째부터는 제1편을 적용하며 제왕절개분만을 위한 입원 진료로 보아 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 제왕절개분만 입원진료에 대한 본인부담률(5%) 적용 * 신포괄 질병군 진료로 90일을 초과 입원한 경우는 90일 초과분에 대하여 행위별 수가로 분리청구 기재형식: X(6)
8	o 희귀난치성질환 등 산정특례 대상자가 제왕절개 분만을 실시한 경우 본인부담률	o 본인부담률이 낮은 것으로 적용하며, 본인부담률이 동일한 경우에는 주된 진료의 본인부담률을 적용