의료인용

12. 7. 1일 확대 시행되는

포괄수가제도에 대해서 알려드립니다!

2012. 6

Ⅰ. 포괄수가제(Payment per Case) 발전방안

Ⅰ. 포괄수가제 발전방안	1

1. 개념 및 현황	1

2. 추진경과	3

3. 단기·중장기 과제 및 추진현황	4

Ⅱ. 포괄수가 개정안	8

1. 추진경과	8

2. 개정방법과 과정	8

3. 개정내용	11

4. 수가수준 및 환자부담변화	17

Ⅲ. 포괄수가 적정성 시범평가	18

1. 추진경과	17

2. 적용 질병군, 대상자 및 외래영역 확대	19

3. 향후일정	20

※ 참고자료 : 질점검표, 적정성 평가지표별 기준안	21

순서

□ 개념 및 현황

○ 환자의 다양한 임상적 특성과 소요되는 비용에 따라 비슷한 환자들을 분류해,

- 일련의 치료행위(행위·치료재료·약제)를 묶어서 하나의 평균가격을 정하여(입원진료비 정액제) 의료비를 지불하는 방식의 하나로 입원환자에 한함

○ 현재 7개 질병군* 포괄수가에 해당되는 시술은 전국 3,282개의 의료기관에서 연간 1,114천건 이뤄지고 있고

- 연령, 시술방법, 동반상병, 합병증 정도에 따라 78개의 환자분류로 세분화되어 있고 의료기관 4가지 종류(의원·병원·종합병원·상급종합병원), 야간공휴일 응급상황 여부, 입원날짜(30일)에 따라

- 전체 18,720개의 다양한 환자상황에 대한 가격이 정해짐

* 안과(백내장수술), 이비인후과(편도수술), 외과(맹장수술, 탈장수술, 항문수술), 산부인과(제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술)

< 우리나라 건강보험 지불제도 현황 개요 >

구분		내용	2011년 요양급여비용 규모 (100%)
행위별수가제		행위, 치료재료, 약제별 산정	43조 2,168억 (93.8%)
포괄수가제	질병군정액제 (’97~)	7개 질병군 입원환자	7,326억 (1.6%)
	일당정액제 (’08~)	요양병원 입원환자	2조 1,266억 (4.9%)

○ 의료기관 참여현황 (’11. 12월 기준)

< 7개 질병군 참여기관 현황 >

(단위 : 개소, %)

구분	2011년
	전체기관	DRG기관	참여율
계	3,282	2,347	71.5
상급종합	44	0	0
종합병원	275	68	24.7
병원	452	183	40.5
의원	2,511	2,096	83.5

※ 참여율은 7개 질병군에 대한 심사실적(전 3개월)이 있는 전체기관수에 DRG 참여기관수를 대비해 산출

< 7개 질병군별 종별 참여기관 현황 >

(단위 : 개소, %)

구 분		2011년
		계	상급 종합	종합 병원	병원	의원
수정체 수술	전체기관	1,088	44	96	20	928
	DRG기관	971	-	29	15	927
	참여율	89.2	-	30.2	75.0	99.9
편도 수술	전체	353	44	152	26	131
	DRG	46	-	34	3	9
	참여율	13.0	-	22.4	11.5	6.9
충수 절제술	전체	695	44	268	255	128
	DRG	227	-	67	63	97
	참여율	32.7	-	25.0	24.7	75.8
탈장 수술	전체	661	44	252	192	173
	DRG	263	-	62	58	143
	참여율	39.8	-	24.6	30.2	82.7
항문 수술	전체	1,155	43	256	255	601
	DRG	646	-	65	70	511
	참여율	55.9	-	25.4	27.5	85.0
자궁 수술	전체	621	44	175	148	254
	DRG	250	-	39	75	136
	참여율	40.3	-	22.3	50.7	53.5
제왕 절개	전체	647	44	86	124	393
	DRG	276	-	21	72	183
	참여율	42.7	-	24.4	58.1	46.6

※ 기준시점 직전 3개월 동안 7개 질병군 대상 청구건이 있는 기관을 대상으로 하여 산출

○ 추진성과 (7개 질병군 포괄수가제도 발전방안 연구, ’09. 충북대/서울대, 강길원)

- (보장성) 7개 질병군의 입원환자 보장률은 69.3%로 건강보험 행위별 수가제의 입원환자 61.7%에 비해 높음

- (효율성) 내원일수*는 평균 9% 감소되었고 1인당 총약제비**는 평균 45% 감소해 입원진료 효율성, 약제비용이 절감

* 내원일수 : 최대 36.6% 감소(수정체수술) ～ 최소 13.4% 증가(탈장수술)

** 1인당 총약제비 : 최대 76.5% 감소(주요항문수술) ～ 최소 15.5% 감소(탈장수술)

- (진료비증가율) ’02~’10년 건당 진료비 연평균 증가율이 행위별 수가는 3.3% 증가했으나 7개 질병군 포괄수가는 2.7%로 증가가 둔화

- (필수의료서비스 제공량) DRG 기관과 행위별 기관과 비교해 수술 전 이상소견율, 수술 후 합병증 발생률에 유의한 차이가 없었음

□ 추진경과

○ (’11. 8. 미래위) 1단계로 의원 및 병원급에 당연 적용하고, 2단계로 종합 및 상급종합병원에까지 당연 적용을 권고

- 상기 내용을 건정심에도 보고(’11. 8. 12일, 제13차 회의)

○ (’11. 11. 건정심) 병원급 의료기관의 차년도 의료수가 1.7% 인상에 대한 부대조건으로 7개 질병군 포괄수가제 확대 도입 등 명시

○ (’11. 12. 건정심) 포괄수가 적용확대를 위한 일정은 우선 합의하고 적정수가 등 제반여건은 학회 등 이해당사자와 긴밀히 협조해 차질 없이 추진

◇ ‘포괄수가제 발전 협의체’ 구성·운영 ◇

(역할) 포괄수가제도 관련 주요 정책과제와 이슈 등에 자문

의료계(2명)	병협 1명, 의협 1명
전문학계(8명)	병협, 의협 추천 각 2명, 가입자 추천 4명
관련기관(3명)	건강보험정책관, 심평원 1명, 건보공단 1명

(구성) 학계, 의료계 등 다양한 분야의 전문가로 구성 (13인)

○ (’11. 10~’12. 2) 포괄수가 발전 협의체(13인)를 구성·운영 (4차례 개최)

○ (’12. 2. 15일 건정심) 2012~2016년까지의 단기, 중장기과제를 담은 「포괄수가제 발전방안」을 원안 의결

○ (’12. 6. 12일 건보법 시행령 공포) 병의원급 ’12. 7. 1일, 종합병원급 이상 ’13. 7. 1일로 당연적용을 단계적으로 확대하는 시기를 규정

□ 단기·중장기 과제 및 추진현황

① 추진방향

○ 입원환자에 대해 비보험, 비급여를 포함하는 포괄수가제도를 확대해 보장성을 높이고 재정소요의 예측가능성을 제고

○ 7개 질병군은 정책효과를 제대로 평가하기 위해 우선 확대하고, 중장기 포괄 수가 개선방안은 국민, 의료계와 공감대를 마련하며 추진

○ 의료계가 필요한 연구를 실시하되, 정부가 연구비용을 지원하여 의료계가 책임감 있게 참여할 수 있도록 협력 강화

* 학회의 정책참여 책임성 제고를 위해 10~20% 수준의 matching fund 조건

② 단기과제

▶ 7개 질병군 포괄수가 수준개선, 조정기전, 환자분류체계 및 질 평가방안 마련해 의료기관 종별에 따라 단계적으로 확대

○ 1단계 : 의원 및 병원급 기관에 대해 당연적용 (’12. 7월 시행)

○ 2단계 : 종합 및 상급종합병원까지 당연적용 (’13. 7월 시행)

- (수가수준 적정화) 의료기관의 급여, 비급여, 비보험 자료를 바탕으로 행위별 대비 포괄수가수준, 원가 대비 수가수준, 재정소요 등을 고려해 수가개정안 마련해 ’12. 5. 30일 건정심에서 의결(2.7% 인상)

- (수가 조정기전의 규정화) 조정원칙, 방법, 주기, 절차 등에 세부방안 마련을 위해 외부전문가에 연구과제 ’12. 5월에 발주하였고 ’12. 12월까지 규정(안)을 마련할 예정

* 포괄수가의 산출요소인 ‘행위’, ‘약제’, ‘치료재료’의 행위별수가제도 내의 조정기전과는 별도로 포괄수가제도 특성을 반영하는 조정기전 마련해 예측가능성 제고

- (7개 질병군 환자분류체계 정비) 의료계가 주도하여 중증도, 치료다양성, 의학발전 등을 고려해 환자분류체계 개선안 마련해 ’12. 5. 30일 건정심에서 의결(61개→78개로 세분화)

- (급여적정성 평가 시범도입) 의료계와 심평원이 공동으로 입원 중 합병증 발생률, 재입원률 등 18개의 질 평가, 모니터링 지표를 개발해 7. 1일부터 시행한다는 내용을 ’12. 5. 24일 건정심에 보고

- (객관적인 정책평가 실시) 외부전문가에 연구과제 발주해 선택진료료 등을 포함한 비용 분석, 합병증 발생률 등 질 수준 비교, 외래로의 비용전이 분석 및 외국의 성공, 실패사례를 분석 중이고 국내 시사점을 ’12. 7월까지 도출해 필요시 제도개선안 마련해 추진

- (적용 질병군 확대 검토) 5월까지 의료계의 포괄수가 적용 질병군 확대 수요조사를 바탕으로 적용가능성, 수가수준을 검토해 질병군 확대를 ’12. 7월까지 검토할 예정

③ 중장기과제

▶ 지속적으로 확대 가능한 포괄수가 기반과 운영모형을 완성

○ (적정수가) 외래-입원 환자분류체계의 재정비 (’13)

표준의료기관의 원가자료 수집체계 구축 (’13)

의사-병원비용의 명확한 구분 (’14)

○ (적정진료) 임상진료지침 개발·보급 확대 (’12~)

○ (운영모형) 종합평가를 통해 신포괄수가제도와의 통합모형안 마련 (’16)

- (질병군 환자분류체계 전면 재정비) 의료계가 주도해 중증도, 연령보정, 다양한 처치 등을 반영한 전면 개정안을 마련할 수 있도록 연구과제 발주 (’13년까지)

- (표준임상진료지침 개발 확대) 의료계가 주도해 다빈도 입원질환을 우선적으로 입원적응증, 검사, 치료방법 등을 포함해 지침을 개발토록 지원 (계속)

- (원가기반 수가책정 체계구축) 의료계와 건보공단의 공동연구를 통해 지속가능한 비용수집체계(자료제공에 대한 충분한 보상 등)와 수가책정기전 및 조정계수(가칭 포괄수가용 환산지수)를 마련 (‘13년까지)

- (의사-병원비용의 명확한 구분) 의협, 병협에 연구과제를 발주해 병원-의사비용을 명확히 구분할 수 있는 방안을 마련 (’14년까지)

- (통합모형 및 운영체계 구축) 신포괄수가의 비포괄영역의 모형타당성, 포괄수가 모형과의 비용, 질 수준, 효율화 정도, 보장성 효과 등을 비교 분석하여 통합모형안 마련을 위해 외부전문가에 연구과제를 발주 (’16년까지)

④ 추진일정

구분	’11.	’12.	’13.	’14.	’15.	’16년 이후
병원·의원급	선택참여	당연적용(’12. 7월~)			지속운영
종합병원급 이상		선택참여	당연적용(’13. 7월~)
주요과제	① 적정수가 개정 ② 조정기전 확립 ③ 적용 질병군 확대방안

▶ 단기 : 7개 질병군 대상기관 확대

▶ 중장기 : 지속가능한 포괄수가 제도 모형의 완성

구분	’11.	’12.	’13.	’14.	’15.	’16년 이후
적정수가	-	① 표준의료기관 원가자료 수집체계 구축 ② 의사-병원비용의 분리방안 마련				통합모형으로 제도 확대
환자 분류체계	기초연구 중	7개질병군 개정	전체 환자분류체계 개정	지속적으로 개선
적정진료	-	임상진료지침 개발보급
질 관리	기초연구 중	질평가방안 마련 및 시범운영		모니터링 및 평가에 따른 성과지불제 도입
정책평가	-	포괄, 신포괄수가 모형 외부평가		종합평가 및 통합모형안 마련

Ⅱ. 포괄수가 개정안(’12. 7. 1일 시행예정)

□ 추진경과

○ (’12. 3. 16/3. 30/5. 3일) 제4~6차 포괄수가제 발전협의체를 개최해 환자분류 개정에 대한 원칙, 수가산출 방법에 대해 전문가 자문

※ 최근의 의료현실을 반영하여 병·의협에 비급여자료 제출 요청하였으나 병협에서만 제출(3. 16~4. 10일)

○ (’12. 3. 28/5. 8/5. 15일) 제4, 6, 7차 질병군 전문평가위원회 평가

- 질병군 상대가치점수 수준, 비급여 목록 정비 관련

○ (’12. 5. 30일) 건정심 의결

□ 개정 방법과 과정

○ (환자분류체계) 의료계의 환자분류체계 개선 의견에 대해 4개 분야(안과·이비인후과·외과·산부인과) 학회·개원협회 간담회(21회)에서 협의

- (원칙) 임상적으로 환자가 상이하고 진료비용에 유의미한 차이가 있을 경우 수가산출에 필요한 입원건수를 고려해 분류

- (변경개수) 기존 61개 → 78개로 환자분류 세분화

- (내용) 탈장수술 9개 → 21개 : 복강경과 개복수술 분리, 연령 세분

항문수술 8개 → 11개 : 원형자동문합기* 사용한 경우 분리                                (* 항문의 굴곡부위의 상처를 꼬매주는 스테이플러)

제왕절개분만수술 5개 → 7개 : 자궁적출술을 동반한 제왕절개 분만 삭제, 다태아 분리

※ 종합병원 이상의 의료기관에서 주로 치료하는 소아백내장, 제왕절개 후 과다출혈로 자궁동맥색전술·풍선확장술 시행하는 경우 및 중환자실 이용 환자에 대해서는 금번 분류체계, 수가개정안에는 미반영되었으나 ’13. 7월까지 추가보상, 적용제외 등 개선안을 마련, 마취초빙료의 현실화에 대해서는 행위별 수가의 상대가치 인상을 검토해 포괄수가에 향후 반영할 예정

○ (질병군수가) 가장 최근의 행위별 수가 적용 의료기관의 진료행태의 반영을 위해 지급된 급여비용, 조사된 비급여비용을 조사해 반영

- (원칙) 행위별수가 적용 의료기관의 최근 비용의 평균을 반영

[ 포괄수가 산출 모형 ]

(A) 급여 평균비용 100% : 행위점수*환산지수 + 약제 + 치료재료가격

(B) 비급여 비용 100% : 행위, 약제, 치료재료 가격

(C) 비보험 비용(의학적 비급여) 50% : 약제, 치료재료 가격

(D) 인센티브 : 상종비용(A+B+C)에서 종별 진료비용을 뺀 차액의 50%

⇨ A+B+C+D를 하나의 상대가치점수로 고시

- 급여비용

· (행위) ’11년 7~12월 행위별 수가 적용 의료기관의 행위에 대한 ’12년 시점의 상대가치점수와 환산지수를 반영

(상대가치점수*) ’06년 의협이 개별학회와 조정한 의사업무량과 진료비용을 반영해 ’08년부터 20%씩 ’12년 100%로 반영

* 5년 마다 개별 진료의 난이도와 소요비용을 평가해 과목별 전체비용(과별 상대가치총점) 범위 내에서 해당검사, 시술 등의 가격을 결정해 20%씩 단계적으로 반영

(환산지수) 공급자 유형별로 매년 계약이 이뤄지는 것으로 ’12. 1. 1일 적용하는 점수당 단가 (’12년 병원·종병 66.0원, 의원 68.5원)

· (약제·치료재료) ’12. 4월 기준 최근 환율과 상한가 변화를 반영

- 비급여 및 비보험(의학적 비급여) 비용

· 병협의 협조로 받은 18개 종합병원급 이상의 자료로 반영

* 제출치 않은 병의원급 비급여는 ’09년의 기 조사된 ‘해당비율’대로 반영

- 종별인센티브

· 상급종합병원과 해당종별 의료기관 차이의 50%를 추가

기관 구분		계	상급종합	종 합	병 원	의 원
행위별기관	제출기관	20(2.4)	9(20.0)	10(4.9)	1(0.4)	-
	요청기관	71(8.6)	4(9.1)	20(9.9)	22(9.2)	25(7.4)
	전체기관	826(100.0)	44(100.0)	203(100.0)	239(100.0)	340(100.0)
DRG 기관	제출기관	2(0.1)	-	2(3.2)	-	-
	요청기관	45(2.6)	-	4(6.4)	13(8.7)	28(1.8)
	전체기관	1,750(100.0)	-	62(100.0)	150(100.0)	1,538(100.0)

(주) 2009년 수가 재산정시 행위별 기관의 종합병원 이상 자료제출 기관은 16개소(상급종합 5, 종합병원 11)

* 22개 기관 자료 수집(상급종합병원 1개소는 요약자료 제출로 제외하고 병원은 1개소 제출로 산출 제외)해 행위별 기관 18개를 활용 / 116개 기관 요청

* 병의원의 비급여․비보험 자료는 제출되지 않아 ‘2009년 수가산출 당시의 급여비용 대비 비급여 비용의 비율’을 활용하여 2011년 비급여․비보험비용을 산출

□ 개정내용

< 당연적용 및 수가개정안에 따른 보험자 및 환자부담금 변화 >

► (보험자 부담) 병의원 당연적용 시 198억원, 종합병원이상 당연적용 시 747억원 추가 재정 소요

► (환자부담) 병․의원 당연 적용시 100억원, 종합병원이상 당연적용 시 530억원 환자부담 감소

○ (수가수준) ’12년 7월 적용 예정인 포괄수가*에 비하여 평균 2.7% 인상

* ’09년 산출 수가로서 2010. 7월부터 3단계(‘10년 30%, ’11년 60%, ‘12년 100%)에 걸쳐 반영

* 야간공휴일 가산은 분리해 수가수준에 반영할 경우 3.5% 인상

< 질병군 개정수가(안)의 종별 수준 (’12년 7월 적용 예정 수가 대비) >

(단위 : %)

전체	상급종합	종합병원	병원	의원
102.7%	110.2%	108.4%	104.5%	96.7%

< 질병군 개정수가(안)의 환자분류별 수준 (’12년 7월 적용 예정 수가 대비) >

(단위 : %)

진료과	질병군번호	명칭	수준
계			102.7%
안과	C05	수정체수술	90.0%
이비인후과	D11	편도및아데노이드수술	109.8%
외과	G08	충수절제술	105.3%
외과	G09	서혜및대퇴부탈장수술	109.3%
외과	G10	항문수술	101.3%
산부인과	N04	자궁및부속기수술	113.2%
산부인과	O01	제왕절개분만	109.1%

○ (야간․공휴 시술 별도 보상 분리) 야간·공휴에 불가피하게 진료를 하는 것으로 의료자원소모와 노력에 대한 보상과 환자의 적정부담 차원에서 비용을 분리

※ 행위별 수가에서는 야간․공휴 가산은 야간 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 또는 수술을 시행한 경우 산정토록 규정

- 가산 항목 : 마취료(50% 가산), 처치 및 수술료(50% 가산)

- 가산 대상 : 야간(18시~09시)에 마취 또는 수술을 시작할 경우 산정

○ (분리청구) 타 진료 목적(내과적 질환 관리, 조산 방지 등)으로 입원한 환자가 예측치 못하게 제왕절개분만 등을 실시하여 질병군 수가로 적용되는 경우

- 질병군 주요 시술을 시행한 날짜를 기준으로 전일까지는 행위별수가로 분리해 보상

* 분리청구 가능사례

① 포괄수가+당연비급여 : 건강검진, 포경수술, 일상생활에 지장이 없는 단순 권태·피로에 따른 영양제 등 질병군 진료와 상관없는 약제 등에 대해서는 당연 비급여로 환자 부과가 가능

② 행위별수가+포괄수가 : 조기진통으로 출산을 억제하기 위해 입원했다가 제왕절개분만을 예측할 수 없게 시행한 경우, 제왕절개 분만 시술한 날짜를 입원 1일자로 포괄수가로 보상하되 그 전날까지는 행위별 수가로 청구

* 분리청구 불가능사례

① 당뇨병 환자로 백내장 수술을 받기위해 입원할 경우 동반상병에 따른 중등도 반영이 되어 있어 분리청구 불가능

② 편도수술 시 이와 연관된 환자의 질병치료를 위해 동시 시술한 경우에는 분리청구 불가능

- 다만, 예측이 가능한 시술의 ‘분리입원·청구’는 포괄수가의 구조 상 나타날 수 있는 부작용 중의 하나로 비용전가가 나타나지 않도록 기준을 명확히 하고 사후 모니터링 등 보완

○ (비급여 목록 정비) 치아교정, 코골이 등 당연비급여 항목임에도 불구하고 질병군 비급여 목록에 다시 있는 16개 항목을 정비하되,

- 명시적 당연 비급여로 부과할 수 있음을 알 수 있도록 비급여 산정지침을 규정화

○ (질 점검표 작성 등) 입원 시 동반상병(진단명) 및 수술 전(검사 등), 입원 중(감염증, 부작용 등), 퇴원 전 진료(전원, 사망 등)의 점검사항 등을 제출토록 규정   * 행위별 항목 내역 받아 급여적정성 평가와 연계

< 질병군 개정수가(안)의 종별 수준 변경요인 분석 >

(단위 : %)

종별구분	구분	계	급여비율	비급여	비보험	인센티브
전체평균	2009년	100.0	86.5	5.6	1.8	6.2
	2012년	100.0	82.7	8.6	1.1	7.5
상급종합	2009년	100.0	89.9	8.2	1.9	0.0
	2012년	100.0	80.3	19.5	0.3	0.0
종합병원	2009년	100.0	88.4	6.2	1.8	3.5
	2012년	100.0	81.9	12.5	0.2	5.4
병원	2009년	100.0	85.4	6.7	1.8	6.1
	2012년	100.0	80.3	6.3	1.7	11.7
의원	2009년	100.0	85.0	4.1	1.6	9.3
	2012년	100.0	85.4	4.2	1.7	8.8

종별구분	구분	급여비용	비급여비용	비보험비용	인센티브	총계
전 체	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	0.98	1.57	0.67	1.25	1.03
상급종합	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	0.98	2.61	0.16	0.00	1.10
종합병원	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	0.99	2.15	0.14	1.63	1.07
병 원	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	1.00	1.00	1.00	2.02	1.06
의 원	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	0.97	0.99	0.97	0.92	0.97

< 질병군 개정수가(안)의 질병군별 수준 변경요인 분석 >

(단위 : %)

종별구분	구분	계	급여비율	비급여	비보험	인센티브
전체평균	2009년	100.0	86.5	5.6	1.8	6.2
	2012년	100.0	82.7	8.6	1.1	7.5
수정체수술	2009년	100.0	89.9	2.2	1.9	6.1
	2012년	100.0	93.6	2.2	1.8	2.4
편도및아데노이드 수술	2009년	100.0	93.8	2.5	1.8	1.8
	2012년	100.0	87.7	10.4	0.5	1.5
충수절제술	2009년	100.0	87.7	3.0	1.8	7.5
	2012년	100.0	84.2	9.2	0.6	6.0
탈장수술	2009년	100.0	90.2	5.8	1.5	2.5
	2012년	100.0	89.6	8.4	0.9	1.1
항문수술	2009년	100.0	87.3	4.6	0.8	7.3
	2012년	100.0	86.4	4.6	0.8	8.3
자궁적출술	2009년	100.0	83.6	11.0	1.6	3.8
	2012년	100.0	73.7	18.7	0.6	7.0
제왕절개술	2009년	100.0	81.0	9.2	2.5	7.3
	2012년	100.0	72.6	9.5	1.8	16.1

종별구분	구분	계	급여비율	비급여	비보험	인센티브
전체평균	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	1.03	0.98	1.57	0.67	1.25
수정체수술	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	0.90	0.94	0.90	0.87	0.36
편도및아데노이드 수술	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	1.11	1.04	4.53	0.29	0.89
충수절제술	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	1.05	1.01	3.25	0.36	0.85
탈장수술	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	1.09	1.08	1.58	0.68	0.47
항문수술	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	1.01	1.00	1.01	0.91	1.15
자궁적출술	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	1.13	1.00	1.92	0.40	2.06
제왕절개술	2009년	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	2012년	1.09	0.98	1.12	0.77	2.43

○ 백내장 수가 개정안에 대한 세부분석

▶ 급여비용의 평균이 포괄수가의 93.6%를 차지하고 있고 이중 ‘행위’ 상대가치점수 변화가 가장 큰 변경 요인

▶ ’06년 의협과 학회가 정한 상대가치점수 개정안이 ’08년부터 20% 반영키 시작해 ’12년은 100%가 적용되는 시점

▶ 백내장 시술 행위점수가 ’09년대비 ’12년도가 12.7% 떨어져 이를 반영

- (산출결과) 안과 백내장의 경우 ’12. 7월 적용예정*이었던 포괄수가 수준 대비 10% 인하

* ’10. 5월 위와 같은 원칙에 따라 동일하게 포괄수가 개정안이 의결되어 ’10. 7월부터 매년 30%-30%-40% 단계 반영되어 ’12. 7월 100% 적용 예정

- (급여행위) ’06. 12월 상대가치점수 개정을 함에 있어 대한안과학회가(대한의사협회가 총괄·조정함) 행위별 수가 상의 백내장 수술 가격은 낮추고 안저검사 등 빈도가 많은 검사가격은 높임   * 세부내용은 참고자료

· 이에 따라 연간 298억 추가 수익이 발생하였음

- (급여치료재료) 비급여로 별도로 받을 수 있는 조절성 인공수정체*의 빈도가 늘어 그만큼의 급여 인공수정체 사용이 줄어들게 되어 치료재료의 평균비용이 인하

* 안경과 같이 시력을 교정하는 기능이 있어 포괄수가에서도 비급여로 부과

< ’09, ’12년 급여 인공수정체 사용률 변화 >

구분	급여 대상 인공수정체 사용률
	2009년	2012년
계	97.2%	95.7%
상급종합	96.5%	93.6%
종합병원	98.0%	98.0%

- (급여약가인하) ’12. 4월 시행한 약가인하조치(14%)에 따른 가격변동을 반영

- (종별인센티브) 상급종합병원과 해당종별과의 비용평균의 차액의 50% 반영

※ 06년 상대가치점수 개정연구 결과에 따른 백내장 수가 변화 현황

< 2009, 2012년 백내장 수술 행위 수가 변화 >

(단위 : 원)

행위별수가 코드	시술명	상대가치점수*환산지수
		2009년	2012년	변화율
S5111	백내장 및 수정체수술-수정체낭외또는낭내적출술	252,450	214,200	84.8%
S5119	백내장 및 수정체수술-수정체유화술	267,530	252,160	94.3%
S5110	백내장 및 수정체수술-모양체평면부수정체절제술	242,550	193,840	79.9%
S5117	인공수정체삽입술-일차[백내장수술과동시실시시]	89,530	66,430	74.2%
S5116	인공수정체삽입술-이차	179,650	175,620	97.8%
S5118	인공수정체교환술	198,360	184,090	92.8%
S5050	유리체흡인술	78,160	61,450	78.6%
S5070	유리체주입술	67,870	68,990	101.7%
S5122	유리체절제술-부분절제	175,030	136,970	78.3%

< 2009, 2012년 안과의 검사 행위 수가 변화 >

(단위 : 원)

행위별 수가 코드	검사명	상대가치점수* 환산지수			빈도
		2009년	2012년	변화율
E6660	정밀안저검사[편측]	2,560	2,860	111.7%	7,559,405
E6670	안저촬영[편측]	3,060	3,240	105.9%	1,711,329
E6710	굴절및조절검사	6,750	7,530	111.6%	6,198,298
E6751	안압측정-정밀측정	2,190	2,500	114.2%	2,536,011
E6752	안압측정-기타	1,240	1,660	133.9%	6,622,387
E6810	세극등현미경검사	1,520	1,670	110.0%	30,532,633
E6831	눈물분비기능검사	2,300	3,370	146.5%	1,833,645
E6870	각막곡율측정	1,720	2,030	118.0%	1,509,887

※ 빈도는 2010년 전체 요양기관 빈도임

□ 수가수준 및 환자부담변화

< 포괄수가 개정안에 따른 신규 적용 의료기관의 건당 평균 수가 및 본인부담금 변화 >

* 현수가 : 행위별 수가에서의 급여+비급여   * 재산출수가 : 개정 포괄수가

* 실제로는 시술방법, 환자연령, 동반질환 및 합병증 등 중증도에 따라 78개 세분류와 의료기관 종류에 따라 상이

(단위 : 원)

종별	질병군	총수가			보험자부담금			환자부담금
		재산출 수가	현 수가	차이	재산출 수가	현 수가	차이	재산출 수가	현 수가	차이	증감율 (%)
전체	전체	1,711,278	1,611,332	99,946	1,369,023	1,090,384	278,638	342,256	520,948	-178,692	-34.3
	수정체수술	1,060,134	1,030,311	29,823	848,107	796,424	51,683	212,027	233,887	-21,861	-9.3
	편도수술	855,776	838,792	16,984	684,621	592,111	92,510	171,155	246,681	-75,525	-30.6
	충수절제술	2,178,157	2,070,657	107,500	1,742,526	1,468,114	274,412	435,631	602,543	-166,912	-27.7
	탈장수술	1,144,694	1,139,581	5,113	915,756	815,336	100,419	228,939	324,245	-95,306	-29.4
	항문수술	863,045	841,233	21,811	690,436	630,598	59,838	172,609	210,635	-38,026	-18.1
	자궁적출술	2,320,804	2,229,764	91,040	1,856,644	1,377,929	478,714	464,161	851,835	-387,674	-45.5
	제왕절개술	1,578,804	1,381,690	197,114	1,263,043	921,714	341,329	315,761	459,976	-144,216	-31.4
상급종합	전체	1,836,607	1,845,595	-8,988	1,469,285	1,178,559	290,727	367,321	667,036	-299,715	-44.9
	수정체수술	1,063,906	1,075,469	-11,563	851,125	814,882	36,243	212,781	260,587	-47,806	-18.3
	편도수술	886,840	799,667	87,173	709,472	600,554	108,918	177,368	199,113	-21,745	-10.9
	충수절제술	2,438,438	2,384,203	54,235	1,950,750	1,722,591	228,159	487,688	661,612	-173,925	-26.3
	탈장수술	1,193,604	1,139,864	53,740	954,883	818,343	136,540	238,721	321,521	-82,800	-25.8
	항문수술	935,866	976,494	-40,628	748,693	696,590	52,103	187,173	279,904	-92,730	-33.1
	자궁적출술	2,431,305	2,473,854	-42,548	1,945,044	1,443,149	501,895	486,261	1,030,704	-544,443	-52.8
	제왕절개술	1,849,861	1,965,383	-115,521	1,479,889	1,159,215	320,674	369,972	806,167	-436,195	-54.1
종합	전체	1,798,890	1,730,635	68,255	1,439,112	1,194,105	245,007	359,778	536,530	-176,752	-32.9
	수정체수술	1,065,363	982,731	82,632	852,290	780,020	72,271	213,073	202,711	10,361	5.1
	편도수술	877,225	962,798	-85,573	701,780	624,273	77,507	175,445	338,525	-163,080	-48.2
	충수절제술	2,205,385	2,141,046	64,339	1,764,308	1,488,959	275,350	441,077	652,087	-211,010	-32.4
	탈장수술	1,126,439	1,151,358	-24,919	901,151	818,993	82,158	225,288	332,364	-107,077	-32.2
	항문수술	897,165	892,052	5,113	717,732	678,655	39,077	179,433	213,397	-33,964	-15.9
	자궁적출술	2,363,531	2,266,808	96,724	1,890,825	1,457,802	433,023	472,706	809,006	-336,300	-41.6
	제왕절개술	1,815,514	1,438,980	376,534	1,452,411	1,065,203	387,208	363,103	373,777	-10,674	-2.9
병원	전체	1,627,950	1,380,291	247,659	1,302,360	980,483	321,877	325,590	399,808	-74,218	-18.6
	수정체수술	887,504	945,149	-57,645	710,003	707,126	2,877	177,501	238,023	-60,522	-25.4
	편도수술	806,078	661,516	144,562	644,863	496,383	148,480	161,216	165,133	-3,918	-2.4
	충수절제술	1,940,484	1,682,394	258,090	1,552,387	1,253,413	298,974	388,097	428,980	-40,884	-9.5
	탈장수술	1,097,603	1,111,939	-14,337	878,082	810,337	67,745	219,521	301,602	-82,082	-27.2
	항문수술	837,376	792,211	45,165	669,901	591,355	78,546	167,475	200,856	-33,381	-16.6
	자궁적출술	2,069,231	1,668,100	401,131	1,655,385	1,141,083	514,302	413,846	527,018	-113,172	-21.5
	제왕절개술	1,566,142	1,296,760	269,382	1,252,913	883,897	369,016	313,228	412,863	-99,635	-24.1
의원	전체	1,348,984	1,142,645	206,339	1,079,187	787,373	291,814	269,797	355,272	-85,475	-24.1
	수정체수술	781,740	774,221	7,519	625,392	581,961	43,431	156,348	192,260	-35,912	-18.7
	편도수술	728,663	694,376	34,288	582,931	522,762	60,168	145,733	171,613	-25,881	-15.1
	충수절제술	1,775,937	1,437,668	338,270	1,420,750	1,076,710	344,039	355,187	360,957	-5,770	-1.6
	탈장수술	859,285	842,444	16,841	687,428	613,162	74,266	171,857	229,282	-57,425	-25.0
	항문수술	751,338	675,367	75,972	601,071	504,545	96,525	150,268	170,821	-20,554	-12.0
	자궁적출술	1,806,877	1,416,090	390,787	1,445,502	965,384	480,117	361,375	450,706	-89,330	-19.8
	제왕절개술	1,416,842	1,202,887	213,955	1,133,473	816,092	317,382	283,368	386,795	-103,427	-26.7

Ⅲ. 포괄수가 적정성 시범평가

□ 추진경과

○ (‘11~’12.3월) 관련 연구 수행

- 포괄수가제하에서 의료의 질 관리방안 연구용역 완료(‘12.1월)

- 7개 질병군 급여적정성 평가 시범도입을 위한 지표개발 등 연구 완료 (‘12.3월)

○ (‘12. 3월) 전문가 자문단 구성

- 4개 관련 학회, 병협, 심평원 심사평가위원으로 구성 (총16인)

○ (‘12. 4월) 시범평가를 위한 평가기준(안) 마련

- 평가지표 및 세부기준(안) 논의를 위한 전문가 자문회의 개최

(‘12.4.3~4.26, 총3회)

- 평가지표 및 세부기준(안)에 대한 학회 및 병협 의견요청 (2회)

○ (‘12. 4.27) 관련 학회 및 병협 간담회

- 급여적정성 평가지표(18개) 관련 세부사항 논의

○ (‘12. 5. 3) 포괄수가제 발전협의체 논의

- 포괄수가 급여적정성 평가지표 등 평가계획안 보고

□ 적정성 평가 시범평가(안)

① (평가목적) 시범평가는 평가지표 타당성 등에 대한 검증을 위해 실시, 시범평가결과를 토대로 최종 평가지표 및 기준 확정

② (평가대상)

○ 평가대상기관 : 7개 질병군 포괄수가 분류코드로 청구한 전체 요양기관

○ 평가대상기간 : 2012년 7월~12월(6개월 진료분)

○ 평가대상건 : 7개 질병군 포괄수가 청구건 전체 (건강보험)

③ (평가지표) 총 18개 지표, 평가지표 및 세부기준(안)은 관련 연구 결과를 바탕으로 전문가자문회의를 통해 마련

구분			지표명	지표선정사유
의료의질 (13)	과정 (5)	지표1	퇴원시 환자상태 이상소견율	퇴원 적정성
		지표2	재원일수비	과소진료
		지표3	기본의료서비스 실시율
		지표4	행위별 서비스 제공비
		지표5	수술의예방적항생제 사용평가	예방적항생제사용적정성
	결과 (8)	지표6	입원중 사고율	의료서비스의 질을 반영하는 진료결과
		지표7	입원중 감염률
		지표8	수술합병증 및 부작용 발생률
		지표9	재입원율
		지표10	입원기간 중 합병증치료를 위한 수술 및 처치율
		지표11	퇴원 후 응급실 이용률
		지표12	입원기간 중 중환자실 이용률
		지표13	사망률
청구및 진료행태 (4)		지표14	중증도‘1’이상 비율	upcoding 모니터링
		지표15	기관별 환자구성지수
		지표16	입원전또는 퇴원후 외래방문횟수	외래 전이
		지표17	입원전또는 퇴원후 외래 진료비
자료제출 충실도(1)		지표18	의무기록자료 일치율	평가자료의 정확도 제고

< 참고  : 평가지표별 기준(안) >

④ (평가방법)

○ 자료수집

- 청구명세서(행위별내역 및 질점검표 포함) 자료 활용

○ 분석방법

- 전체 현황분석, 요양기관 단위로 지표별 평균, 표준편차 등 기초통계량 산출

- 제출자료의 충실도 확인 등을 위해 평가대상 건 중 일부기관에 대해 표본추출하여 의무기록 대조 확인

- 분석단계에서 전문가자문회의를 통해 세부기준 등에 대한 검토 후 최종 평가지표 및 세부기준 확정

□ 향후일정

○ (‘12. 7월~’12. 12월) 시범평가 실시

- 평가지표의 타당성 검토 및 최종 평가기준 확정

- 평가대상기간 (‘12.7~12월)

○ (‘13.1~4월) 평가결과 분석

- 시범평가결과 분석을 통한 평가기준 확정

○ (‘13. 7월~) 본 평가 실시

- 중앙평가위원회 평가계획 심의 (‘13. 4월)

- 평가실시 2개월 전 평가계획 공지

< 참고자료 1 > 의료의 질 향상을 위한 점검표 (수가청구 시 제출)

(앞면)

의료의 질 향상을 위한 점검표

환자명			주민등록번호
입원일		퇴원일		수술일 (DRG 수술기준)
주진단			기타진단	1. 2. 3.

1. 수술 전 진료의 점검 사항			추가 코드
1.1. 수술전 검사 시행여부	□미시행	□시행	□□ □□ □□
1) 전신마취 전
2) 척추마취 전
3) 기타 국소마취 전
2. 입원 중 진료의 점검 사항
2.1. 입원 중에 일어난 사고
1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등)	□없음	□있음
2) 수혈사고 혹은 수혈부작용	□없음	□있음
3) 투약사고 혹은 약물부작용	□없음	□있음
4) 마취사고 혹은 마취부작용	□없음	□있음	□□(서식 설명)
2.2. 감염증	□없음	□있음
2.3. 수술 합병증 및 부작용	□없음	□있음	□□(서식 설명)
2.4. 합병증 치료를 위한 수술 및 처치	□없음	□있음
3. 퇴원 전 진료의 점검 사항
3.1. 퇴원의 유형(정상퇴원 여부)	□정상	□이상	□□ □□ □□ □□
□ 의학적 권고에 반하는 퇴원
□ 타 의료기관으로의 응급전원
□ 타 의료기관으로의 기타전원
□ 사망
3.2. 퇴원시 환자 상태의 안정성(퇴원 전 24시간 이내)
1) 혈압: SBP(<85mmHg or >180mmHg) DBP(<50mmHg or >110mmHg)	□없음	□있음
2) 맥박: 50회/min 이하(β-blocker 투여시 45회 /min) 또는 120회/min 이상	□없음	□있음
3) 체온: 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상	□없음	□있음
4) 통증	□없음	□있음
5) 수술부위출혈	□없음	□있음
6) 수술부위감염	□없음	□있음

작성일 :       년     월    일

작성자 : 의사/간호사            (서명)

◈ 서식 작성요령

1. 수술 전 진료의 점검사항

1.1 수술 전 검사 시행 여부

다음 마취 시행전 수술전 검사를 시행한 경우 시행에 표시 후 해당 code에 표시

1) 전신마취 전

2) 척추마취 전

3) 기타 국소마취 전

※ 수술전 검사 항목은 「7개 질병군 포괄수가 급여적정성 평가기준」 참조

2. 입원 중 진료의 점검사항

2.1 입원중에 일어난 사고

다음의 경우 있음에 표시

1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등)

- 입원 원인 질병과의 관련성 혹은 상해의 정도와는 상관없이 「물리적 사고」그 자체가 병원의 질적 문제에 속하므로 병원 내 발생한 모든 물리적 사고

2) 수혈사고 혹은 수혈부작용

- 부적합 혈액의 투여나 기타 이유로 발생한 수혈 사고 혹은 부작용

3) 투약사고 혹은 약물부작용

- 투약실수 및 약물(경구 및 주사제) 투여시 나타난 약물열, 약물 알레르기 등 약물부작용

4) 마취사고 혹은 마취부작용

- 마취와 관련된 부작용으로(외과적 시술에 따른 부작용은 제외) 환자의 이환이나 사망의 가능성을 증가시키는 모든 상황을 포함

- 폐렴 및 마취부위의 염증 등 감염과 관련된 부분은 제외(2.2 감염증에 포함)

(code)

□ 전신마취           □ 척추마취           □ 기타 국소마취

□ 중추신경계(경련, 마비, 의식장애 등)

□ 순환계(부정맥, 저혈압, 심장정지 등)

□ 호흡계(후두경련, 호흡장애 등)

□ 과민반응(Anaphylaxis)

□ 국소합병증(혈종, 손상 등)

□ 기타 부작용

예시) 전신마취후 발생한 호흡장애 □□

2.2 감염증

다음의 경우 있음에 표시

- 병원내 감염으로 “입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원기간 중 발생한 경우(수술부위감염은 제외)

- 입원 후 72시간 이후 다음 중 하나라도 해당되면 병원감염으로 간주: 체온 38.3℃ 이상, 고름 등 화농성 유출(purulent discharge), 농뇨, 미생물 배양검사 양성 등

예시) 요로감염, 폐렴 등

2.3 수술 합병증 및 부작용

다음 해당 합병증이 있는 경우 있음에 표시 후 code 기재

<출혈 및 감염의 정의>

▪출혈

- 재수술 또는 처치(창상봉합술, 혈관결찰술, 수혈 등)가 필요한 출혈

(수정체수술의 경우 추가적인 약물치료나 수술적 치료가 필요한 출혈인 경우)

▪수술부위감염 :다음 중 하나 이상에 해당하는 경우

- 절개부위 또는 심부에 위치한  드레인에서 농성배액이 있는 경우

- 절개부위 또는 심부, 기관에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균이 분리된 경우

- 38.3℃ 이상의 발열, 국소동통, 압통, 발적 등 감염증상 중 하나이상의 증상이 있고, 수술창상의 심부가 저절로 파열되거나 의사가 개방한 경우

- 조직병리검사, 방사선검사 등에서 심부절개부위 또는 기관이나 강의 농양이나 감염증거 관찰된 경우(수술중 채취된 조직의 병리검사는 해당 안됨)

- 수술의, 주치의 또는 감염내과의사에 의한 수술 부위 감염 진단시

1) 수정체 수술

□□ 출혈(전방출혈, 초자체출혈 등)

□□ 급성안내염(acute endophthalmitis)

- 수술후 기본처치 이외의 추가적인 약물 혹은 수술치료가 필요한 경우

□□ 초자체 탈출(vitreous prolapse)

□□ 안압상승

- 수술후 안압이 지속적으로 21mmHg이상으로 상승하여 수술전에 시행되던 치료 이외에 추가적으로 약물 혹은 수술치료가 필요한 경우

□□ 시력장애

- 수술 후 최대 교정시력이  수술 전보다 저하된 경우

2) 편도 및 아데노이드 절제술

□□ 출혈(bleeding)

□□ 감염(증)(인후염, 중이염 등)

□□ 기도폐쇄(airway obstruction)

3) 충수절제술

□□ 출혈(bleeding)

□□ 수술부위감염(wound infection)

□□ 분루(fecal fistula)

4) 서혜 및 대퇴부 탈장수술

□□ 출혈(bleeding)

□□ 수술부위감염(wound infection)

5) 항문 및 항문주위 수술

□□ 출혈(bleeding)

□□ 수술부위감염(wound infection)

6) 기타 자궁 및  자궁 부속기 수술

□□ 출혈(bleeding)

□□ 수술부위감염(wound infection)

□□ 요루(urinary fistula)

7) 제왕절개분만

□□ 출혈(bleeding)

- 이완성 출혈(Atonic bleeding) 제외

□□ 수술부위감염(wound infection)

□□ 신생아 합병증(수술중 출산 손상)

2.4 합병증 치료를 위한 수술 및 처치

다음의 경우 있음에 표시

- 수술과 관련된 합병증을 치료하기 위한 수술 및 처치

3. 퇴원전 진료의 점검사항 (입원기간이 30일을 초과하는 경우는 작성제외)

3.1 정상 퇴원 이외의 퇴원의 유형(Discharge status)

다음 퇴원유형의 경우 이상에 표시 후 해당 code에 표시

(code)

□ 의학적 권고에 반하는 퇴원(Discharge against medical advice)

□ 타 의료기관으로의 응급전원(Emergency transfer)

예시) 수술후 출혈 등으로 환자상태가 위급하여 타 의료기관으로 이송한 경우

□ 타 의료기관으로의 기타전원(other transfer)

□ 사망(Death)

3.2 퇴원시 환자상태의 안정성(Medical Stability of the Patient)

퇴원전 24시간 이내 환자상태 점검에서 다음의 경우 있음에 표시

1) 혈압(BP)

- 수축기 혈압이 85mmHg 미만이거나 180mmHg 초과인 경우, 또는 확장기 혈압이 50mmHg 미만이거나 110mmHg 초과인 경우

2) 맥박(Pulse)

- 맥박이 50회/min(베타 차단제 복용 중인 경우는 45회/min) 이하인 경우, 또는 120회/min 이상인 경우

※이상 소견을 보이는 혈압 및 맥박은 ‘고혈압 등 심혈관계 질환’을 동반한 환자의 경우 입원시 측정치와 퇴원전 24시간 이내 측정치를 비교하여 변화율이 20% 초과한 경우

3) 체온(Temperature)

- 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상인 경우

4) 통증(Pain)

- 통증 평가도구 이용하여 통증정도가 severe 이상인 경우

(통증평가도구: VAS, NRS, FRS 등)

5) 수술부위 출혈(Wound bleeding)

- 2.3 수술 합병증 및 부작용의 ‘출혈’과 동일 적용

6) 수술부위 감염(Wound infection)

- 2.3 수술 합병증 및 부작용의 ‘수술부위감염’과 동일 적용

(뒷면)

< 참고자료 2 > 평가지표별 기준안

지표1		퇴원시 환자상태 이상 소견율

정의

○ 퇴원 전 24시간 이내 혈압, 맥박, 체온, 통증, 출혈, 수술부위의 문제 등 환자상태 이상소견율

출처

○ 의료의 질 향상을 위한 점검표

산출식

6개 항목 중 1개 이상 항목이 ‘있음’에 해당하는 건수	× 100
전체 퇴원건수

선정사유

○ DRG 지불제도는 부적절한 조기퇴원 가능성이 있기 때문에 퇴원시 의학적인 측면에서 환자 상태의 안정성 평가 필요

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건

○ 고혈압 등 심혈관계 질환자가 혈압 및 맥박 이상 소견을 보이는 경우는 입원시 검사결과와 퇴원전 24시간 이내 검사결과를 비교하여 변화율이 20% 이내인 경우

○ 입원 중 타 의료기관으로 응급 전원한 경우

○ 당일 수술의 경우

세부기준

◈ 퇴원시 환자 상태의 이상소견 (퇴원 전 24시간 이내)

1. 혈압: SBP(<85 or >180), DBP(<50 or >110) (단위 : mmHg)

- 상기 상태에서 퇴원이 이루어졌을시 타당한 이유가 명기되어야 함

2. 체온: 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상

3. 맥박: 50회/분 이하(β-blocker 투여시 45회)

-상기 상태 또는 120회/분 이상인 경우 퇴원이 이루어졌을시 타당한 이유가 명기 필요

4. 통증: 통증평가도구를 이용하여 통증정도가 severe 이상

(통증평가도구: VAS, NRS, FRG 등)

5. 수술부위 출혈

6. 수술부위 감염(창상감염)

지표2		재원일수비

정의

○ 요양기관의 환자구성을 감안한 전체 기관 대비 해당 기관의 재원일수 수준

출처

○ 「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

산출식

∑(해당기관의 질병군별 건당 재원일수×해당기관의 질병군별 퇴원건수)

∑(전체기관의 질병군별 건당 재원일수×해당기관의 질병군별 퇴원건수)

선정사유

○ 부적절한 조기퇴원 등 과소진료로 인한 의료의 질 저하를 방지하기 위함

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건

○ 외래 수술건

지표3		기본의료서비스 실시율

정의

○ 수술 전 기본 의료서비스 실시율

출처

○ 「7개 질병군(DRG) 포괄수가제도 발전방안 연구」(2009년)

산출식

기본의료서비스 실시건수

전체 퇴원건수

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 과소진료로 인한 의료의 질 저하를 막기 위해 적정의료서비스 제공 여부 평가 필요

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건

세부기준

○ 입원기간 및 외래 서비스제공 내용 포함

(외래서비스제공 시기는 예비평가 후 결정)

* 수술 전 검사항목

1) 전신마취 및 척추마취

- 7개 질병군 공통

CBC(일반혈액검사), U/A(요검사), LFT(간기능검사), Electrolyte(전해질검사),

Chest PA(흉부방사선촬영),  EKG(심전도), BUN/Cr, Coagulation(응고검사),

ABO/Rh(혈액형검사)

- 수정체수술

A-scan(굴절및조절검사), Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정),

Slit lamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체

- 편도및아데노이드절제술

중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)

2) 국소마취

- 안과 수술

A-scan(굴절및조절검사), Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정),

Slit lamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체

- 이비인후과 수술

CBC(혈액검사), Coagulation(응고검사), EKG(,심전도), 중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)

지표4		행위별 서비스 제공비

정의

○ 요양기관의 환자구성을 감안한 전체 기관 대비 해당기관의 행위별로 환산한 서비스 제공량 수준

출처

○ 「7개 질병군 급여적정성 평가 방안연구」(2012.3월)

산출식

∑(해당기관의 질병군별 건당 행위별 평균 진료비×해당기관의 질병군별 퇴원건수)

∑(전체기관의 질병군별 건당 행위별 평균 진료비×해당기관의 질병군별 퇴원건수)

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 서비스 제공량 감소로 의료의 질 저하 가능성

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건

지표5		수술의 예방적 항생제 사용 평가

정의	○ 수술의 예방적 항생제 적정 사용
출처	○ 「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	○ 수술의 예방적 항생제 사용 평가 결과 적용
선정사유	○ 청결 또는 청결오염수술에서 예방적 항생제 적정사용 개선을 통한 수술부위감염 예방 및 항생제 오남용 개선(‘07년 부터 평가시작)
제외기준
세부기준

지표6		입원중 사고율

정의

○ 입원 기간 중 사고가 발생한 경우

출처

○ 「포괄수가제도하에서 의료의 질 관리방안연구」(2012.2월)

산출식

입원기간 중 사고 발생 건수	×100
전체 퇴원건수

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건수

세부기준

○ 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등)

○ 수혈사고 혹은 수혈부작용

○ 투약실수 혹은 약물부작용

○ 마취사고 혹은 마취부작용

지표7		입원중 감염률

정의

○ 입원 기간 중 감염이 발생한 경우(창상감염 제외)

출처

○ 「포괄수가제도하에서 의료의 질 관리방안연구」(2012.2월)

산출식

입원기간중 감염 발생 건수	×100
전체 퇴원건수

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건수

세부기준

○ 병원내 감염으로 “입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원 기간중 발생한 경우”로 정의함(창상감염은 제외)

○ 입원 후 72시간 이후 다음중 하나라도 해당되면 병원감염으로 간주

-체온 38.3℃ 이상, 고름 등 화농성 유출(purulent discharge), 농뇨, 미생물 배양검사 양성

지표8		수술합병증 및 부작용 발생률

정의

○ 입원 기간 중(또는 퇴원후 7일이내) 수술합병증 및 부작용 발생한 경우

출처

○ 「포괄수가제도하에서 의료의 질 관리방안연구」(2012.2월)

산출식

입원 기간 중또는 퇴원후 7일이내 수술합병증 및 부작용 발생 건수	×100
전체 퇴원건수

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건수

○ 지연일차봉합, 빈혈로인해 수혈한 경우

세부기준

○ 급성 합병증으로 퇴원 후 7일 이내 발생한 경우. 단, 입원기간이 7일을 초과하는 경우는 입원기간 중 발생된 경우

○ 질병군별 급성 합병증포함

1. 수정체수술 : 출혈(전방출혈, 초자체출혈), 급성안내염, 초자체 탈출, 안압상승, 시력장애

2. 편도 및 아데노이드 수술 : 출혈, 감염(증)(인후염, 중이염 등), 기도폐쇄

3. 충수절제술 : 출혈, 창상감염, 분루(fecal fistula)

4. 서혜 및 대퇴부탈장수술 : 출혈, 창상감염

5. 항문 또는 항문주위 수술 : 출혈, 창상감염

6. 자궁또는자궁부속기수술 : 출혈, 창상감염, 요루

7. 제왕절개술 : 출혈, 창상감염, 신생아 합병증(수술 중 출산 손상)

○ 출혈 : 재수술이 필요한 출혈, 지혈을 위한 시술(창상봉합술, 혈관결찰수, 수혈 등) 및 처치가 필요한 출혈

○ 창상감염 : 수술예방적항생제 적정사용 평가의 수술부위감염과 동일기준 적용

지표9		재입원율

정의

○ 퇴원 후(또는 외래수술 후) 14일 또는 30일 이내 동일기관에 당초 입원상병 및 합병증 등으로 인한 재입원

출처

○ 「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

산출식

퇴원(또는 외래수술) 후 14일(또는 30일) 이내 재입원한 건수	×100
전체 퇴원건수

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건

세부기준

○ 당초 입원상병 또는 감염, 수술합병증으로 재입원한 경우

☞적정기간에 대해서는 예비평가 후 추후 결정

지표10		입원기간중 합병증 치료를 위한 수술 및 처치율

정의

○ 입원기간중 수술과 관련된 합병증을 치료하기 위한 처치 및 수술

출처

○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

○ 의료의 질 향상을 위한 점검표 (세부기준)

산출식

입원중 합병증 치료를 위해 수술 및 처치를 시행한 건수	×100
전체 퇴원건수

선정사유

○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건

○ 외래 수술건

세부기준

○ 수술과 관련된 합병증을 치료하기 위한 처치 및 수술

지표11		퇴원 후 응급실 이용률

정의

○ 퇴원 후 또는 외래수술 후 동일기관에 14일 또는 30일 이내 응급실을 방문한 경우

출처

○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

산출식

퇴원(또는 외래수술) 후 14일(또는 30일) 이내 응급실 재방문 건수	×100
전체 퇴원건수

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건

○ 응급실 내원 후 입원 건

세부기준

○ 당초 입원상병 또는 감염, 수술합병증으로 동일 의료기관의 응급실을 방문한 경우

☞적정기간에 대해서는 예비평가 후 추후 결정

지표12		입원기간 중 중환자실 이용률

정의

○ 입원기간 중 중환자실을 이용한 경우

출처

○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

○ 의료의 질 향상을 위한 점검표 (세부기준)

산출식

중환자실 이용 건수	××100
전체 퇴원건수

선정사유

○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

제외기준

세부기준

○ 수술적 혹은 마취과적 합병증, 기타 어떤 원인으로든 중환자실을 이용한 모든 경우

지표13		사망률

정의

○ 입원기간 중․입원 후(외래수술 후) 30일 이내 발생한 사망

출처

○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

산출식

사망한 건수(입원기간 중․입원후(외래수술후) 30일 이내 사망)	×100
전체 퇴원건수

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

지표14		중증도 ‘1’이상 비율

정의

○ 전체 대상건 가운데 중증도 ‘1’이상인 건 비율

출처

○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

산출식

중증도 ‘1’이상 건수	×100
전체 퇴원건수

※ 분모 : 외래수술건 포함

선정사유

○ 동일 질병군내에서 중증도에  따라 진료비 차이기 있기 때문에, 동일 질병군 내에서 진료비가 높은 중증도에 대한 코드를 선택할 가능성이 높음.

지표15		기관별 환자구성지수

정의

○ 해당기관의 환자구성의 중증도를 나타냄

출처

○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

산출식

(∑(질병군별 표준진료비× 해당기관의질병군별 건수)/∑(해당기관의 질병군별 건수))

(∑(질병군별 표준진료비× 전체기관의 질병군별 건수)/∑(전체기관의 질병군별 건수))

선정사유

○ 질병군별 포괄수가제도의 특성상 중증도가 높은 코드를 선택할 가능성이 높음

지표16 지표17		입원전 14일 또는 퇴원후 14일 이내 외래방문횟수 입원전 14일 또는 퇴원후 14일 이내 외래 진료비

정의

○ 요양기관의 환자구성을 감안한 전체 기관 대비 해당 기관의 입원전 14일 또는 퇴원 후 14일 이내 외래 방문횟수(진료비) 수준

출처

○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

산출식

∑(해당기관의 질병군별 건당 입원 전 14일 외래방문횟수×해당기관의 질병군별 퇴원건수)

∑(전체기관의 질병군별 건당 입원 전 14일 외래방문횟수×해당기관의 질병군별 퇴원건수)

○입원 전 14일

○퇴원후 14일 이내

∑(해당기관의 질병군별 건당 퇴원 후 14일 외래방문횟수×해당기관의 질병군별 퇴원건수)

∑(전체기관의 질병군별 건당 퇴원 후 14일 외래방문횟수×해당기관의 질병군별 퇴원건수)

⇒ 지표14 : 외래방문횟수 / 지표15 : 외래진료비

선정사유

○ 질병군별 포괄수가제도의 경우 입원기간을 줄이는 대신 외래서비스를 이용하게 하는 경향이 존재함. 외래로의 전이효과 평가

제외기준

○ 사망으로 인한 퇴원 건

세부기준

○입원 전 14일 이내

- 당초 입원시 주진단 코드

○퇴원 후 14일 이내

1. 당초 입원시 주진단 코드

2. 합병증 기타 진단명

3. 퇴원후 입원시 주진단 코드와 관련된 외래 내원 관련 합병증이 있는 청구건

☞ 기간의 적정성은 예비평가 후 추후 결정

지표18		의무기록자료 일치율

정의

○ 제출된 자료와 의무기록자료와의 일치 정도

출처

○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)

산출식

∑(점검건의 의무기록 일치율)

점검건수

선정사유

○ 제출자료의 정확도 및 충실도 제고

세부기준