요양병원 입원료 차등제 변경고시 주요내용 요약

(고시 제2009-216호: 2009.11.30, 2010. 4.1 적용)

∙개정취지: 요양병원의 인력ㆍ시설ㆍ장비 보강을 통한 양질의 의료서비스 제공으로 환자의 수급권을 보다

실질적으로 보장하기 위함

∙요양병원에 입원대상은 노인성질환자ㆍ만성질환자ㆍ외과적수술(입원중 발생한 질환)후 또는 상해후 회복기간에    주로 요양 요하는 자, 급성기질환자(응급환자 예외)의 외과적 수술후 입원진료 불인정(의료법시행규칙제28조4)

∙정신질환자(노인성치매환자 제외) 및 전염성질환자는 요양병원 입원대상이 아니므로 진료비 불인정

∎ 인력 산정 방법(소수점 셋째자리 반올림)

∘의사인력은 전전분기 마지막월 15일∼전분기 마지막월 14일까지(90～92일)의 각 의사 재직일수합의 평균

∘간호인력(간호사+조무사)은 전분기 각월 15일자 인원수합의 평균

∎ 인력 현황 인터넷 신고 방법(심평원홈피:Biz.hira.or.kr/현황신고/현황신고 및 변경/)

∘물치사ㆍ사회복지사ㆍ의무기록사ㆍ방사선사ㆍ임상병리사: 인력신고/의료기사신고 ,

의사⋅약사: 인력신고/의(약)사신고, 간호인력: 인력신고/간호인력신고,

운영병상수 : 시설신고/차등제운영병상신고, 임상병리실ㆍ물리치료실ㆍ허가병상수: 시설신고/허가병상신고

∘현황변경사항 발생시 수시 신고  단, 분기 마지막(3,6,9,12)월은 15일 까지 신고완료

∘3월ㆍ6월ㆍ9월ㆍ12월의 16일∼20일에 차등제/요양병원입원료차등제에 환자수입력 및 적정여부 확인후 최종제출  ∘휴가신고 : 의사인력 및 상근약사ㆍ필요인력은 16일이상 및 간호인력은 1달이상 유급휴가시 신고하며,

의(약)사: 의약사신고/변경, 필요인력: 의료기사신고/변경, 간호인력: 간호인력신고/변경에서 신고

단, 간호인력 개인적 사정에 의한 무급 휴가는 기간에 관계없이 신고하며, 15일자 포함시 차등제에서 제외됨

∎ 의사인력 적용 기준

∘요양기관현황통보서상의 상근자(주5일이상⋅주40시간 이상 근무)를 의미하며, 시간제⋅격일제 의사는 주3일

이상ㆍ주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정, 기간제의사는 정규직 근무조건으로 3월이상 고용계약을 체결한    경우 1인으로 산정, 개설자ㆍ당직의사 및 선입사 기관의 복수의료기관 진료의사는 근무형태에 따라 인원적용,

단, 병무청소속 징병전담의⋅외래전담ㆍ검진전담ㆍ16일이상 장기유급휴가자⋅근무형태 ‘기타’인 경우 산정 제외

공익의사는 해당 복무기관장의 겸직근무허가시 상근 또는 비상근 근무 가능(보험급여과-342, 12.2.3)

∎ 간호인력 적용 기준

∘일반병동에 전속되어 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 간호조무사(병동에 미전속 간호사는 기타병동에 신고)

∘비정규직 간호인력은 09.6.30일까지는 1주간의 근무시간이 휴게시간 제외 44시간 혹은 40시간&실제근무기간    3월이상인(입사일로부터 3개월후부터) 경우 3인을 2인으로 산정, 09.7.1부터는 근로조건서면명시ㆍ3개월이상 고용     계약 체결 전제하에, 임시직간호사는 주20이상~30미만 0.4인, 주30이상~40미만 0.6인, 주40이상 0.8인, 그리고 의료    취약지역은 각각 0.5, 0.7, 0.9인. 단, 정규직간호사의무고용비율(각월 15 일자 기준)은 50%이상, 출산휴가 대체간호사는    주 40혹은 44시간 근무자의 경우 1인으로 산정, 임시직조무사는 주 40혹은44시간인 경우에만 3인을 2인으로 산정.

단, 환자간호 비전담자(인력관리ㆍ조제보조⋅외래 겸임 등), 일반병상과 특수병상 순환ㆍ파견 근무자 산정 제외

∎ 필요인력 인센티브(AB002, 15002: 1,710원) 적용 기준

∘약사(한약사 미포함) 상근하고, 분기동안(예:12.15~3.14일) 각각의 날짜에 5개 직종 중 상이한 4개 이상 직종

에서 상근자 1인 이상 재직한 경우 산정

단, 1일 평균환자수가 200명 미만인 기관은 약사가 주 16시간 이상 근무한 경우에도 산정함

∘해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실⋅임상병리실⋅방사선실을 갖추고 실제 사용할 수

있는 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정(방사선실은 방사선 장비 적용개시일 등록으로 갈음)

∘필요인력은 상근하는 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사, 의무기록사가 해당면허업무를 주로     수행하는 경우 인정

∘임상병리사는 임상검사실과 장비를, 방사선사는 방사선장비 신고 후에 인력 신고해야 필요인력 적용됨

∘필요인력관련 시설 및 장비를 공동 이용하는 경우에는 임차기관ㆍ임대기관 양쪽 모두 인센티브 산정 불가함

∘상근약사 및 필요인력은 16일 이상 장기 유급 휴가인 경우 휴가신고 및 인력 산정 제외

∎ 재원환자수(건강보험⋅의료급여⋅낮병동⋅산재⋅자보 등) 산정 방법

∘전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지의 평균환자수(대상기간의 총재원환자수의 합/90~92일)

소수셋째자리에서 반올림, 동일날의 입원1인 + 퇴원 1인은 재원환자수 1인으로 적용

∎ 재개설 요양기관의 등급산정 방법

∘폐업후 동일 장소에 재개설의 경우 기관명칭⋅개설자⋅관리의사 변경되었으나, 진료기록일체를 인수한 경우    개설분기는 폐업기관의 의사ㆍ간호인력 등급을 적용하며, 차기분기는 폐업기관과 재개설기관의 전분기 현황    합산하여 등급산정 (별도의 종이서식에 작성하여 팩스 전송)

∎ 일당 정액수가 내역(행위ㆍ약제ㆍ치료재료 포괄수가)

∘요양기관종별가산금액, 각종 가산제도에 의한 가산금액, 요양병원입원료, 장관이 정하는 바에 따라 검사위탁   ㆍ외부 전문성 뛰어난 의료인 초빙 및 타기관의 시설ㆍ인력ㆍ장비 공동 이용시 소요되는 행위ㆍ약제ㆍ치료재료

∘입원환자 의약품관리료, 입ㆍ퇴원 당일의 외래진료 및 퇴원약(평균 10일 정도)

단, 입원 미결정 상태의 입원 당일 외래진료시 원외처방약제비는 별도 산정

∘요양기관의 요구에 의하여 가입자 등이 외부에서 직접 구입한 약제 및 치료재료(요양기관이 직접 구입제공이 원칙)

∎ 행위별 수가 산정 가능 항목

∘제외환자: 입원(응급환자) 6일 이내 퇴원환자ㆍ낮병동 입원환자ㆍ한방과 입원환자 : 별도 접수번호로 청구

∘특정기간: 폐렴 치료기간ㆍ패혈증 치료기간ㆍ중환자실 입원기간ㆍ외과적 수술 및 동 수술관련 치료기간

∘특정항목: 식대ㆍCTㆍMRIㆍ전문재활치료(타기관 의뢰는 불인정)ㆍ비급여목록 중 ‘07년 1월이후 급여로 변경    고시된 항목ㆍ혈액투석 및 투석액ㆍ특정 전문의약품ㆍ환자 진료중 기타 부득이한 사유로 타 기관의뢰한     경우 발생된 행위ㆍ약제ㆍ치료재료

∎ 1일당 정액수가 산정 방법

∘1일(일당 정액수가 100%)은 정오 12시부터 다음날 정오 12시까지를 의미함

∘정액수가 소정점수의 50% 별도 산정 : 0～6시 사이에 입원하거나 18～24시 사이에 퇴원한 경우

∘정액수가 별도 산정 불가 : 6～12시 사이에 입원하거나 12～18시 사이에 퇴원한 경우

∘입원 181일째부터는 요양병원입원료 소정점수의 5% 감산하고, 361일째부터는 입원료 소정점수의 10% 감산

∘입원중인 환자가 주치의 허가를 받은 후 연속하여 24시간을 초과하여 외박한 경우 외박수가 산정

∎ 타 기관 진료의뢰시 청구 방법

∘요양병원 입원 진료중 부득이한 사유로 타기관에 환자 의뢰하여 진료한 경우 의뢰받은 기관에서 처방한    약제는 의뢰받은 기관에서 원내처방하고, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 진료한 기관의 종별    가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구

∘의뢰한 진료내역 청구시는 특정내역란에 위탁진료구분코드(JS008)ㆍ위탁실시기관기호ㆍ위탁실시년월일 기재

∘진료비는 상호 협의하여 정산, 요양병원의 본인일부부담율 적용, 진찰료는 입원 진료중인 것과 다른 상병    으로 다른 진료전문과에 진료의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료 별도 산정

∘DRG 질환군은 DRG 실시 요양기관에서만 청구 가능

∎ 신규개설기관 등급산정 방법                                             ( 2010년 1분기 개설 기준 )

적용분기	개설분기(개설일~3.31)		2분기(4.1~6.30)		3분기(7.1~9.30)
개설일자	의사.필요인력	간호인력 .병상수	의사.환자수 .필요인력	간호인력	의사.환자수 .필요인력	간호인력
1. 1~3.14	∙개설일의 현황으로 산정 ∙인센티브 미산정		개설일~3.14	(1.15)/(2.15)/3.15	3.15~6.14	4.15/5.15/6.15
3.15~3.31			∙기본등급, 인센티브 미산정		개설일~6.14	4.15/5.15/6.15

( 2010년 2분기 이후 개설 기준 )

적용분기	개설분기(개설일~6. 30)		차기분기(7.1~9.30)		차차분기(10.1~12.31)
개설일자	의사.환자수 .필요인력	간호인력	의사.환자수 .필요인력	간호인력	의사.환자수 .필요인력	간호인력
4. 1~6.14	∙기본등급(의사2,간호5등급) ∙인센티브 미산정 ∙18:1초과감산 및 간호사2/3 미적용		개설일~6.14	(4.15)/(5.15)/6.15	6.15~9.14	7.15/8.15/9.15
			∙18:1초과감산 및 2/3 적용
6.15~6.30			∙기본등급, 인센티브 미산정 ∙18:1초과감산 및 2/3 미적용		개설일~9.14	7.15/8.15/9.15

☞ 신규개설 차기분기에 입원환자가 없는 경우는 기본등급 적용함

∎ 인력별 차등 등급(적용분기 : 2010년 2분기 부터)

○ 간호인력 차등 등급				○ 의사인력 차등 등급
등급	평균환자수 : 간호인력수	가산율	18:1초과	등급	평균환자수 : 의사수		가산율
1	4.5 미만	60%	-15%	1	35 이하	전문의 50%이상	20%
						전문의 50%미만	10%
2	4.5 이상 ∼ 5 미만	50%		2	35 초과 ∼ 40 이하		기본
3	5 이상 ∼ 5.5 미만	35%		3	40 초과 ∼ 50 이하		-15%
4	5.5 이상 ∼ 6 미만	20%		4	50 초과 ∼ 60 이하		-30%
5	6 이상 ∼ 6.5 미만	기본		5	60 초과		-50%
6	6.5 이상 ∼7.5미만	-20%	-30%
7	7.5 이상 ∼ 9 미만	-35%	-45%
8	9 이상	-50%		∘1등급 코드 전문의 50%이상 : AB590, A2190 전문의 50%미만 : AB510, A2110
∘환자수 대 간호사수가 18:1 초과시 코드 (의사2,간호5등급 기준) - AB500→AB600, A2100→A2500 - A2200→A2600, A2300→A2700
				∘대상전문의 : 내과ㆍ일반외과ㆍ재활의학과ㆍ 정신과ㆍ가정의학과ㆍ신경과ㆍ 정형외과⋅신경외과 등
∘1∼5등급 중 간호인력중 간호사가 2/3(0.66)이상 1일당 2,000원 별도 산정(코드: AB001, 15001) ∘6등급중 의료취약지역소재 기관은 5%감산(AB605) 및 18:1감산 미적용

♣ 적용분기: 2010년 1분기 까지

○ 간호인력 차등 등급			○ 의사인력 차등 등급
등급	간호인력수 : 병상수	가산율	등급	의사수 : 병상수	가산율
1	5 미만	40%	1	35 미만	10%
2	5 이상 ∼ 6 미만	30%	2	35 이상 ∼ 45 미만	기본
3	6 이상 ∼ 7 미만	20%	3	45 이상 ∼ 55 미만	-15%
4	7 이상 ∼ 8 미만	10%	4	55 이상 ∼ 65 미만	-30%
5	8 이상 ∼ 9 미만	기본	5	65 이상	-40%
6	9 이상 ∼ 11 미만	-15%
7	11 이상 ∼ 13 미만	-30%
8	13 이상 ∼ 15 미만	-40%	∘1등급은 의사인력 중 전문의가 1/2 이상인 경우만 적용 1/2 미만인 경우 2등급
9	15 이상	-50%
∘1∼5등급 중 병상수 대 간호사수가 18 초과시 6등급			∘대상전문의 : 내과ㆍ일반외과ㆍ재활의학과ㆍ 정신과ㆍ가정의학과ㆍ신경과ㆍ 신경외과 등
∘1∼5등급 중 간호인력 대 간호사수가 2/3(0.67)이상 1일당 1,000원 별도 산정