요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령

고시 개정 주요내용

□ 보훈국비환자의 본인부담액 산정 관련(안 제1편 중 제16조, 제17조, 제18조, 제24조, 제2편 중 제10조, 제11조 관련 별지서식, 별첨 1~5, 별표 8, 붙임 1, 2, 6 및 7)

○ (개정사유) 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」개정사항* 반영을 위해 청구서, 명세서 서식 변경 및 특정내역 코드 신설 필요

* 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제5조제1항 단서 및 제9조 단서 중 “일부본인부담대상 전상군경등”에 해당하는 경우 본인부담액 산정 : 본인부담 면제 → 일반환자 본인부담액의 20%

○ (개정내용) 보훈환자의 본인일부부담금란 신설(청구서, 명세서) 및 특정내역(보훈 본인부담 구분코드) 신설 등

- 청구서 : 보훈 본인일부부담금란 신설

- 명세서 : 보훈 본인일부부담금란 신설, 항목설명란 변경(본인일부부담금, 보훈청구액, 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액 등 5개 항목)

- 심사결과통보서, 심사결과(추가)통보서, 정산심사내역서 : 보훈 본인부담환급금(합계), 보훈 본인추가부담금(합계), 보훈 본인일부부담금(합계)란 신설

- 특정내역 신설 : MT038 “보훈 본인부담 구분코드(의료기관 및 약국)”

○ 대상 : 보훈 국비진료대상자이면서 건강보험(의료급여) 유자격자 또는 무자격자

○ 대상 명세서 : 모든 명세서(단, 조산원 제외)

○ 대상매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“) 청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

* 관련규정 : 「국가유공자 예우 및 지원에 관한 법률」 제 42조, 「국가유공자 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제 63조의2,「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」제51조

※ 2013. 1. 1. 청구분(2012. 7. 1.이후 진료분)부터 적용

□ 요양급여비용총액과 진료비총액을 명확히 구분하여 항목 정의(청구서, 명세서, 심사결과통보서, 정산심사내역서 및 원외처방 약제비 심사결과(추가)통보서)(안 제1편 중 제16조, 제17조, 제18조, 제2편 중 제10조, 제11조 관련 별지서식, 별첨 1~5, 붙임 1, 2, 6, 7)

○ 100분의 100 본인부담금 포함여부에 따라 요양급여비용총액란을 구분하고, 비급여비용을 포함하는 진료비 총액은 별도로 구분하여 표시

<예시 : 요양급여비용명세서>

현 행		개 정
항목명	항목설명	항목명	항목설명
요양급여비용총액	<생략>	요양급여비용총액 1	<현행과 같음>
진료비총액	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 (이하 생략)	요양급여비용총액 2, 진료비총액	- 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 - 진료비 총액 : 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 (이하 현행과 같음)

<예시 : 요양급여비용 심사결과통보서>

현 행		개 정
항목명	항목설명	항목명	항목설명
요양급여비용총액 (합계)	요양급여비용명세서에 청구된 요양급여비용총액 (합계)기재	요양급여비용총액 1 (합계)	요양급여비용명세서에 청구된 요양급여비용총액 1 (합계) 기재
진료비총액 (합계)	요양급여비용명세서에 청구된 진료비총액 (합계)기재	요양급여비용총액 2 (합계), 진료비총액(합계)	- 요양급여비용총액 2 (합계) : 요양급여비용명세서에 청구된 요양급여비용총액 2 (합계) 기재 - 진료비총액 (합계) : 보훈국비환자의 경우 요양급여비용명세서에 청구된 진료비총액 (합계) 기재

□ 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서의 항목 신설(제1편 중 제16조 관련 별첨 1)

○ (개정사유) 기존에 총액으로만 표시했던 것을 세부항목별로 내역을 알기 쉽게 표시할 수 있도록 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서에 항목 신설

○ (개정내용)

현 행		개 정
항목명	항목설명	항목명	항목설명
<신설>	<신설>	지원금 정산심사결정차액	이번 지원금 심사결정금액과 이전 지원금 심사결정금액의 차액을 기재
<신설>	<신설>	본인부담상한액초과금 정산심사결정차액	이번 본인부담상한액초과금 심사결정금액과 이전 본인부담상한액초과금 심사결정 금액의 차액을 기재
<신설>	<신설>	장애인의료비 정산심사결정차액	이번 장애인의료비 심사결정금액과 이전 장애인의료비 심사결정 금액의 차액을 기재
<신설>	<신설>	정산심사결정금액 (원외)	정산심사결정 금액을 기재(원외) ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함

※ 2013. 1. 1.부터 적용

□ 줄번호단위 특정내역 “필요시 투약하는 약제(PRN) 처방(조제)” 신설(제1편 제24조 관련 별표 8)

○ (개정사유) 약제별 투약일수가 약제 기준의 요양일수를 초과하거나 1일 투약량을 초과하는 경우 “필요시 투약하는 약제(PRN) 처방(조제)”에 해당하는 지 알 수 있도록 할 필요가 있음

○ (개정내용) 줄번호단위 특정내역 “필요시 투약하는 약제(PRN) 처방(조제)(의료기관 및 약국)” 신설

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT019	필요시 투약하는 약제(PRN) 처방(조제) (의료기관 및 약국)	X(1)	필요시 투약하는 약제(PRN)를 의료기관(의․치과 및 보건기관)에서 원외처방하거나 원내조제하는 경우 또는 약국에서 조제하는 경우 ‘P‘를 기재

※ 2012. 10. 1. 진료분(조제분)부터 적용