	2013년도
요양병원 인증조사기준

차 례 ●●●

제 1 장  조사기준의 이해

1. 조사기준의 틀	3

2. 기준의 구성	4

3. 기준의 이해	6

4. 조사방법	7

5. 제공된 자료 및 정보의 신뢰성	9

제 2 장  인증등급 판정기준

1. 기본원칙	13

2. 인증등급 판정을 위한 단계별 접근	13

3. 참고사항	14

제 3 장  개별 문항의 이해

Ⅰ. 기본가치체계

1. 안전보장활동	17

2. 지속적인 질 향상	31

Ⅱ. 환자진료체계

3. 진료전달체계와 평가	37

4. 환자진료	53

5. 약물관리	67

6. 환자권리존중 및 보호	75

Ⅲ. 진료지원체계

7. 경영 및 조직운영	83

8. 인적자원관리	89

9. 감염관리	95

10. 안전한 시설 및 환경관리	105

11. 의료정보관리	115

부록

[부록] 요양병원 인증조사기준	121

제1장

조사기준의 이해

1. 조사기준의 틀

제1장 조사기준의 이해

2013 요양병원인증 조사기준집

의료기관인증 조사기준의 틀은 ①의료기관이라면 마땅히 안전보장과 질 향상을 위해 노력하여야 한다는 전제하에, ②환자의 입장에서 진료의 전 과정을 추적조사 할 수 있도록 구성하였고 ③양질의 환자진료를 지원하는 기능과 조직의 전문성을 강조하였으며 ④마지막으로 지표를 통한 성과관리 측면을 포함하였다[표 1].

[표 1] 요양병원 조사기준의 기본 틀

기본가치 측면

환자진료 측면

진료지원 측면

성과관리 측면

1. 안전보장활동

3. 진료전달체계와 평가

7. 경영 및 조직운영

※ 임상질지표

의료기관 대상 인증기준에는 포함되어 있으며, 요양병원에는 향후 도입을 추진할 계획임

↓

↓

↓

2. 지속적인 질 향상

4. 환자진료

8. 인적자원관리

↓

↓

5. 약물관리

9. 감염관리

↓

↓

6. 환자 권리 존중 및 보호

10. 안전한 시설 및 환경관리

↓

11. 의료정보관리

▼

▼

▼

▼

Ⅰ. 기본가치체계

Ⅱ. 환자진료체계

Ⅲ. 진료지원체계

Ⅳ. 성과관리체계

○ 이를 그림으로 도식화하여 나타내면 [그림 1]과 같다. 그림에서와 같이 조사기준은 기본가치체계와 환자진료체계, 진료지원체계 등 3개의 체계가 유기적으로 상호교류하면서 의료의 질을 향상시키고, 나아가 대상기관이 성과를 도출해내도록 유도하는 것을 목표로 하고 있다.

제1장 조사기준의 이해

[그림 1] 요양병원 조사기준의 틀 도해

2. 기준의 구성

2013 요양병원 인증조사기준집

○ 3개 영역/11개 장/27개 범주/49개 기준/203개 조사항목으로 구성(※1개 기준, 25개 조사항목 시범적용)

Chapter (장)		Category (범주)	Standard (기준)		ME	분류
Ⅰ. 기본가치체계		6		9	36(8)
1	안전보장활동	환자안전	1.1.1	의료진간 정확한 의사소통	4(1)	정규-필수
			1.1.2	낙상 예방활동	4(1)	정규-필수
			1.1.3	손위생 수행	4(1)	정규-필수
		직원안전	1.2	직원안전 관리활동	5	정규-필수
		환경안전	1.3.1	화재안전 관리활동	5	정규
			1.3.2	의료기기 안전관리	3(1)	정규
2	지속적인 질 향상	질 향상 운영체계	2.1	질 향상과 환자안전 운영체계	5(4)	정규
		환자안전활동	2.2	환자안전활동	2	정규
		의료서비스 만족도 관리	2.3	의료서비스 만족도	4	정규
Ⅱ. 환자진료체계		11		23	106(9)
3	진료전달체계와 평가	진료전달체계	3.1.1	외래환자 등록 절차	4	정규
			3.1.2	입원수속 절차	3	정규
			3.1.3	전과/전동 및 근무교대 시 진료의 연속성	4	정규
			3.1.4	퇴원 및 전원 절차	3	정규
		환자평가	3.2	입원환자 초기평가	5	정규
		검사체계	3.3.1	검체검사 검사과정 관리	7	정규
			3.3.2	영상검사 검사과정 관리	6	정규
			3.3.3	검사실 안전관리 절차	6	정규
4	환자진료	환자진료체계	4.1.1	입원환자 치료계획	5	정규
			4.1.2	통증관리	4(1)	정규
			4.1.3	영양관리	4(3)	정규
			4.1.4	욕창관리	4	정규
		중증환자진료체계	4.2.1	심폐소생술 관리	4(1)	정규
			4.2.2	수혈환자 관리	6	정규
			4.2.3	적절하고 안전한 신체억제대 사용	5(1)	정규
			4.2.4	말기환자 의료서비스	4(2)	정규
5	약물관리	보관	5.1	약물보관	6	정규
		조제	5.2	조제절차	3	정규
		투약	5.3	약물투여	6	정규
6	환자권리 존중 및 보호	환자권리존중	6.1.1	환자 권리와 책임 보호	7	정규
			6.1.2	취약환자 권리보호	3	정규
		불만고충처리	6.2	불만고충처리	4(1)	정규
		동의서	6.3	동의서	3	정규
Ⅲ. 진료지원체계		10		17(1)	61(8)
7	경영 및 조직운영	조직운영	7.1	의료기관 운영방침	3	정규
		경영관리	7.2	합리적인 의사결정	3	정규
		의료윤리경영	7.3	의료사회복지체계	2(2)	시범
8	인적자원관리	인적자원관리	8.1	인사정보 관리	5(1)	정규
		직원교육	8.2	직원교육	4	정규
9	감염관리	기구관련 감염관리	9.1.1	기구관련 감염관리 활동	4	정규
			9.1.2	기구세척, 소독 및 멸균 관리	5(1)	정규
		부서 감염관리	9.2.1	내시경실 및 인공신장실 감염관리	6	정규
			9.2.2	세탁물 관리	2	정규
			9.2.3	조리장 관리	5	정규
			9.2.4	격리절차	2	정규
10	안전한 시설 및 환경관리	시설환경 안전관리체계	10.1	시설 안전관리	4	정규
		시설환경 안전관리	10.2.1	시설물 안전관리	2	정규
			10.2.2	설비 안전관리	5(4)	정규
			10.2.3	보안 유지관리	2	정규
			10.2.4	위험물질 안전관리	2	정규
11	의료정보관리	의료정보 관리체계	11.1	의료정보/의무기록 관리	5	정규
계		27		49(1)	203(25)

3. 기준의 이해

평가대상

▪ 의료법 제3조(의료기관) 제2항제3호의 병원급 의료기관 중 요양병원을 대상으로 한다.

▪「정신보건법」제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원,「장애인복지법」제58조제1항제2호에 따른 의료재활시설은 제외한다.

기준분류

의료기관 인증조사기준에서 등급의 의미는 다음과 같다.

▪ [정규] : 인증등급 결정을 위한 조사항목

▪ [시범] : 의료기관의 수용성을 고려하여 단계적으로 정규문항에 포함될 예정인 문항

▪ [필수] : 인증을 위해 필수적으로 충족해야 하는 항목으로, 1장의 [환자안전] 및 [직원안전] 범주에 포함된 조사항목, 입원실 적정면적 준수 관련 항목이 해당되며,  ‘무’ 또는 ‘하’가 없어야 함

※ 기준의 이해에는 인증준비 기관의 이해를 돕기 위하여 관련 예시를 포함하였으며, [필수] 항목일 경우에도 관련 예시를 참조하여 필요한 사항을 활용할 수 있다.

규정 및 절차

▪ 개념 정의 : [그림 2] 참조

- 규정은 의료기관에서 내부적으로 정하는 업무표준을 총칭하며, 의료기관의 운영에 대한 원칙, 의료서비스 제공에 대한 원칙, 업무지침 등을 합리적인 과정을 통하여 정의한 내부 준칙을 말한다. 먼저, 의료기관 전반에 걸쳐 공통적으로 일관성 있게 적용되어야 하는 규정들은 관련 법규나 국제표준 또는 공인된 지식체계에 따라 제정 또는 개정되어야 한다. 이들 규정의 제정이나 개정은 반드시 이를 검토, 승인, 공표하는 과정을 거쳐야 한다. 다음으로, 부서 혹은 개별 프로세스 차원의 규정들은 의료기관이 정하는 과정에 따라 제정 또는 개정될 수 있다. 규정은 중요한 업무표준을 정의한 것이므로 해당 의료기관 직원 모두가 준수하도록 노력하여야 하며, 의료기관의 선택에 따라 규정, 내규, 지침 등의 용어를 사용할 수 있다.

- 절차는 업무 혹은 서비스의 과정(프로세스)을 정의한 것으로, 해당 프로세스의 변경에 따라 수정되고 공유되어야 한다.

▪ 규정의 요소

필수	각 의료기관의 규정에 반드시 포함되어야 하는 요소
	기준의 이해에 ‘~를 포함하여야 한다’, ‘~를 포함한다’ 등으로 표현함
비필수	각 의료기관의 규정에 포함할 것을 권장하나 병원이 필요로 하는 요소 선택 가능
	기준의 이해에 ‘~를 포함할 수 있다’ 등으로 표현함

▪ 해당 규정(지침, 내규 등) 및 절차가 없는 경우의 판정

- 해당 규정(지침, 내규 등) 및 절차가 마련되어 있지 않은 경우에는 이하 조사항목은 시행하지 않은 것으로 간주한다.

[그림 2] 규정과 절차의 체계

관련 법규, 국제표준, 공인된 지식체계 (의료기관 외)
	□	법규, 지식체계 등의 근거에 따름
의료기관 내에서 전반적으로 공통되고 일관성 있게 적용되는 규정 (의료기관 차원의 공식적인 승인과정을 거쳐야 함)
					의료기관 자체적으로 규정, 내규, 지침 등의 용어 사용 가능
	□	의료기관 내 상위규정에 따름
부서 혹은 개별 프로세스 차원의 규정 (별도의 승인과정 없이 일관성 있게 적용)
	□	상위규정을 근거로 이에 적합한 절차 수립
절차 : 업무 혹은 서비스의 과정(프로세스)을 정의

4. 조사방법

조사방법

조사위원들이 현지에서 어떤 방법으로 조사를 수행할 것인지를 분류하여 기재해 둔 것이다. 가능하면 대상기관에서 일시적 대응이 가능한 방법을 배제하고, 효율성 및 지속성을 고려하여 조사방법을 결정하였다. 조사방법의 구체적인 사항은 조사시점까지 일부 변경될 수 있으며, 관련 자료에 기초한 조사위원의 판단에 따라 현지에서 조정될 수 있다. 조사방법과 관련된 용어설명은 [표 2]를 참조한다.

[표 2] 조사방법 관련 용어설명
조사방법	용어설명
LI(Leadership Interview)	리더십 인터뷰
DR(Document Review)	규정(내규, 지침 등) 및 절차 검토
Tracer - IT(Individual Tracer) - ST(System Tracer)	직원 면담조사
	환자(또는 보호자)면담조사
	의무기록 검토
	관찰
	근거서류 및 관련자료 검토

- ST(System Tracer) 적용 부문 : 지속적인 질 향상, 약물관리, 인적자원관리, 감염관리, 시설 및 환경안전, 의료정보관리

지표설명

조사항목 (S, P, O)		지표설명
S	Structure	구조평가
P	Process	과정평가
O	Outcome	결과(성과)평가

미해당 항목 관련

▪ 조사방법

- 사전에 제출한 자료 검토를 통해 ‘미해당’ 항목으로 확인된 경우, 본 조사 시 조사위원이 진위를 확인하여 ‘미해당’으로 판정한다.

- 사전 자료 검토 시 확인되지 않은 경우에는 본 조사 시 조사팀의 판단에 의해 ‘미해당’ 여부를 결정한다.

▪ 인증판정

- ‘미해당’으로 판정된 기준 또는 조사항목은 인증판정을 위한 집계대상에서 제외한다.

기준의 평가유형에 따른 상/중/하 개념

유형	결과	수준
A	규정, 지침, 절차, 프로그램, 조직체계의 수립 및 수행여부 (유 / 무 확인)
	유	체계가 수립되었다 또는 수행한다
	무	체계가 없다 또는 수행되지 않는다
B	개별교육, 숙지, 인지, 수행정도를 확인 (상 / 중 / 하)
	상	대부분 수행 (위원회의 경우 정기적 수행) 또는 충족됨 (80% 이상 수행)
	중	가끔 수행 또는 충족됨 (30% 이상 ~ 80% 미만 수행)
	하	거의 수행 없음 또는 불충족 (30% 미만 수행)
C	규정, 지침, 절차, 프로그램 등에 의한 관리 및 개선 여부평가
	상	관리되고, 필요시 개선활동이 이루어짐 (유지 포함)
	중	관리되고 있으나 개선활동이 없음(지표 결과 값에 하락이 있으나 개선활동이 없는 경우 포함)
	하	관리되지 않음

5. 제공된 자료 및 정보의 신뢰성

의료기관은 인증과정의 모든 단계에서 정확하고 신뢰성 있는 자료 및 정보를 제공하여야 하며, 현장조사 시 제공된 자료 및 정보가 허위임이 발견된 경우에는 조사를 중단하거나 인증심의위원회에서 인증을 거절할 수 있다.

인증이 결정된 이후 의료기관이 고의 또는 누락으로 인증관련 허위정보를 제공하였음이 발견될 경우에는 의료법 제58조의9에 의거하여 수여된 의료기관 인증 또는 조건부인증이 취소되며, 취소된 날부터 1년 이내에 인증을 신청할 수 없다.

제2장

인증등급 판정기준

1. 기본원칙

조사결과 점수화에 따른 의료기관 서열화의 문제점을 개선하기 위하여 조사기준의 충족비율로 인증등급을 결정함. 즉, 조사결과는 점수가 아닌 ‘상/중/하’ 또는 ‘유/무’로 판단되며, 이에 따라 조사결과별 개수를 바탕으로 인증등급을 결정함

의료기관의 인증제 참여 활성화 및 의료 질 향상을 위한 교육 및 컨설팅 기능을 우선적으로 고려, 제도시행 초기에는 인증등급 판정기준을 다소 완화하고 점진적으로 상향 조정할 계획임

2. 인증등급 판정을 위한 단계별 접근

1단계) 각 기준(Standard)의 충족여부 결정

▪ 각 기준에 포함된 조사항목(ME)의 결과에 따라 기준별 조사항목의 충족률을 산정함

- 각 기준별 조사항목(ME)의 충족률(%) [eqn: = {1*a+0.5*b+0*c} over {a+b+c} TIMES 100]

* 기준에 포함된 조사항목(ME)의 결과 : ‘유/상’이 a개, ‘중’이 b개, ‘하’가 c개라고 가정

규정의 유/무에 대한 문항	유	1개
	무	0개
수행의 상/중/하에 대한 문항	상	1개
	중	0.5개
	하	0개

▪ 기준별 충족여부 결정

- 해당 조사항목(ME)의 충족률이 50%이상일 때 충족한 것으로 간주함

- 시범항목을 충족하지 못한 경우, 미충족에 따른 불이익은 없음

2단계) 영역(Domain)별 기준의 충족률 산정

▪ 각 영역별로 충족된 기준의 비율을 산정함

- 각 영역별 기준의 충족률(%) [eqn: = {해당`체계`내`` prime 충족 prime 한``기준의개수} over {해당``체계내``기준의`개수} TIMES 100]

3단계) 인증등급 판정

▪ 인증

- 각 영역(Domain)의 기준(Standard) 충족률이 80% 이상이고,

- [환자안전] 및 [직원안전] 범주에 포함된 조사항목, 입원실 적정 면적 준수 관련 조사항목이 ‘무’ 또는 ‘하’가 없어야 함

▪ 조건부인증

- 각 영역(Domain)의 기준(Standard) 충족률이 60% 이상임

- 조건부인증을 받기 위한 필수충족 항목은 없음

제2장 인증등급 판정기준    13

▪ 불인증

- 기준(Standard) 충족률이 60% 미만인 영역(Domain)이 1개 이상 있음

구분	각 영역(Domain)의 기준(Standard) 충족률	필수충족 항목
인증	80% 이상	환자․직원안전(범주), 입원실 적정 면적(ME) : ‘무’ 또는 ‘하’ 없음
조건부인증	60% 이상	없음
불인증	60% 미만인 영역이 1개 이상 있음	-

[그림 3] 인증등급 판정방법

3. 참고사항

인증등급 판정기준은 기준이 개정됨에 따라 추후 변경될 수 있음

제3장

개별 문항의 이해

제3장 개별 문항의 이해

Ⅰ

1장 안전보장활동

[환자안전]

[직원안전]

[환경안전]

기본가치체계

1장. 안전보장활동
범주	조사기준
[환자안전]	1.1.1	안전사고를 예방하기 위해 의료진간 정확하게 의사소통한다.
	1.1.2	환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.
	1.1.3	의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.
[직원안전]	1.2	직원건강과 의료관련 감염을 예방할 수 있는 직원안전 관리활동을 설계하고 수행한다.
[환경안전]	1.3.1	화재의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호할 수 있는 화재안전 관리활동을 설계하고 수행한다.
	1.3.2	의료기기의 예방점검과 유지관리 활동을 수행한다.

[ 환자안전 ]

기준 1.1.1

안전사고를 예방하기 위해 의료진간 정확하게 의사소통한다.

조사목적

의료진간 정확한 의사소통은 안전한 진료를 위해 매우 중요하며, 그 중 구두처방, 필요시처방, 해독이 어려운 처방 등은 별도의 절차를 두어 안전하게 관리한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	안전한 처방을 위한 규정이 있다(S)	DR	A	☐유	☐무
2	규정에 따라 구두처방을 수행한다(P)	IT	B	☐상	☐중	☐하
3	규정에 따른 필요시처방(p.r.n)의 의미를 관련 직원이 동일하게 이해한다(P)	IT	B	☐상	☐중	☐하
4	[시범] 혼동하기 쉬운 부정확한 처방을 관리하기 위한 절차를 관련 직원이 이해한다(P)	IT	B	☐상	☐중	☐하

조사항목

기준분류	정규 - 필수

1) 안전한 처방을 위한 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 환자확인 요소

- 환자이름, 등록번호(또는 생년월일 등) 2가지 이상의 지표(indicator) 사용

※ 변동 가능성이 있는 지표는 사용 할 수 없음(예시; 병실호수, 침상 등)

○ 처방의 필수요소 : 의료법 시행규칙 제12조(처방전의 기재 사항 등) 참고

○ 필요시처방(p.r.n)

○ 혼동하기 쉬운 부정확한 처방에 대한 절차

○ 구두 또는 전화처방의 절차 등

2) 구두 또는 전화처방 절차는 다음을 포함한다.

○ 환자확인(등록번호로 확인하기 어려운 경우의 확인방법 포함)

○ 받아적기(write-down)

○ 되읽어 확인하기(read-back)

○ 처방한 지시자가 정보의 정확성 확인하기

○ 구두(전화)처방이 허용되는 상황(예시; 응급상황, 무균적 시술 중, 전산장애가 발생한 경우, 외부에 있어 처방을 작성하거나 전산으로 입력할 수 없는 경우 등)

3) 필요시처방의 목록을 관리하고, 필요시처방 실시 기준을 명시하여 관련 직원들이 동일하게 의사소통한다.

○ 필요시처방 목록관리 : 처방이 가능한 약물 또는 금기약물(예시; 고농도 전해질, 백신, 제한항균제 등) 목록으로 관리

○ 필요시처방 실시기준 : 적응증, 실시기준 등

4) [시범] 규정에 따라 혼동하기 쉬운 부정확한 처방의 경우 대처방안을 수립하고, 관련 직원이 동일하게 이해한다. 의료기관에서 혼동하기 쉬운 부정확한 처방의 예는 다음과 같다.

○ 수기처방의 경우 알아볼 수 없는 글씨체

○ 전자처방의 경우 처방의 의미가 명확하지 않은 경우

○ 약물의 경우 유사코드나 유사이름인 경우

- 예시; 발음이 유사한 약품 Almarl 10mg과 Amaryl 1mg 사용할 경우, 알파벳의 일부를 대문자화하여 사용(Almarl 10mg → ALmarl 10mg)

기준의 이해

기준 1.1.2

환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 낙상으로 인한 환자의 상해를 줄이기 위해 환자의 특성, 의료기관의 시설 및 환경 등을 고려한 낙상 예방을 위한 규정을 개발하여 적용하여야 한다.

조사항목

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	낙상 예방을 위한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	낙상 위험도 평가도구를 이용하여 환자평가를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	낙상 위험도 평가결과에 따라 고위험 환자에 대한 낙상예방활동을 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	[시범] 낙상 예방활동에 대한 평가를 수행한다(P)	ST	A	□유	□무

기준분류	정규 - 필수

1) 낙상 예방을 위한 규정은 다음의 내용을 포함한다.

○ 낙상 위험도 평가도구, 평가주기

○ 낙상 고위험환자 분류 기준

○ 위험도 평가결과에 따른 고위험환자의 낙상 예방활동 등

2) 낙상 위험도 평가 시에는 신뢰도와 타당도가 입증된 평가도구(예시; Morse Fall Scale, Bobath Memorial Hospital Fall Risk Assessment Scales, Huhn의 낙상위험측정 도구 등)를 사용한다.

3) 낙상 고위험환자의 낙상 예방활동에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 관련 직원이 해당 환자가 낙상 고위험 환자임을 알 수 있도록 함

○ 낙상 예방교육(환자, 보호자 및 직원)

- 예시; 응급호출 시스템(간호사 호출장치, 화장실 비상벨 등), 침상 난간(side rail) 사용법, 침상 난간 사이로 내려오지 않기, 수면 전 화장실 다녀오기, 잘 맞는 신발 착용, 안전바(grab bar) 및 보행 보조기구 사용법 교육 등

○ 환경 및 시설물관리

- 예시; 낙상주의 표지판 부착, 바닥 미끄럼 방지, 바닥 턱 제거, 조명관리, 복도 및 계단 안전바 설치, 침대 및 휠체어 바퀴 점검 등

4) [시범] 낙상 예방활동에 대한 평가는 낙상 발생 건수, 낙상으로 인한 상해의 심각성 등의 지표로 평가할 수 있으며, 최소한 연 1회 이상 평가한다.

기준의 이해

기준 1.1.3

의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.

조사목적

의료기관은 의료기관내에서 미생물의 주된 전파원인 손을 통한 의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생 수행 관련 규정을 개발하여 직원들이 이를 철저히 준수하도록 함으로써 의료감염 발생을 최소화하도록 노력해야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	손위생 수행을 위한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	규정에 따라 올바른 손위생을 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	손위생 수행을 돕기 위한 자원을 지원한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
4	[시범] 손위생을 증진하기 위한 활동을 수행한다(P)	ST	C	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규 - 필수

1) 손위생 관련 규정에는 손위생을 수행해야 하는 시점과 올바른 손위생 수행방법, 손위생의 기본원칙, 손위생 증진을 위해 사용하는 비누 및 손소독제 종류, 손위생 증진 활동 등을 포함할 수 있다. 각 의료기관은 세계보건기구(WHO), 미국 질병관리본부(CDC), 공인된 감염관련 학회 및 질병관리본부 등에서 제시하는 지침을 참고하여 기관의 상황에 적합한 규정을 마련한다.

2) 손위생 규정에 따라 올바르게 손위생을 수행한다.

○ 손위생을 수행해야 하는 시점의 예는 다음과 같다.

- 투약 시(개별 포장된 경구약물 투약 시 제외 가능)

- 수술/시술 전․후

- 청결/무균 처치 전

▪ 점막 접촉 : 구강간호, 치과치료 등

▪ 피부통합성이 손상된 부위에 대한 케어 : 상처 드레싱 등

▪ 침습적인 시술 : 정맥천자, 카테터 삽입 등

▪ 폐쇄된 시스템을 유지해야 하는 의료기기의 개방 : 흉관 배액관, 인공호흡기 등의 개방

- 체액/분비물에 노출될 위험이 있는 행위를 하고 난 후(예시; 흡인, 혈액 노출)

3) 의료기관은 의료관련 감염발생 위험을 감소시키기 위하여 직원들의 손위생 수행 증진을 위해 노력한다. 이를 위해 의료기관은 손위생이 필요한 시점에 직원이 쉽게 접근할 수 있도록 세면대와 비누를 배치하고, 세면대 접근이 용이하지 않을 경우에는 규정에 따라 손소독제를 이용할 수 있다.

○ 물을 사용하여 손위생을 할 경우 어떠한 비누도 사용가능함.(단 외과적 손위생의 경우 반드시 소독제가 함유된 비누를 사용하여야 함)

○ 소독제가 함유되지 않은 비누형태는 액체, 고체, 종이, 가루 형태 모두 가능하며, 고형비누는 배수가 잘 되는 용기를 사용하여야 하며, 크기가 작은 것을 사용

4) [시범] 의료기관은 손위생 수행도 증진을 위한 활동을 매년 1가지 이상 시행한다. 의료기관에서 수행할 수 있는 손위생 증진활동의 예는 다음과 같다.

○ 손위생 관련 행사, 손위생 수행도 조사, 손소독제 사용량 조사, 손위생 포스터 제작 등

기준의 이해

[ 직원안전 ]

기준 1.2

직원건강과 의료관련 감염을 예방할 수 있는 직원안전 관리활동을 설계하고 수행한다.

조사목적

의료기관은 직원의 건강과 직원안전 관리활동을 계획하도록 하며, 이러한 활동의 목적은 직원 건강관리에 대한 요구도 파악 및 감염성질환에 노출된 직원을 조사하고, 상담 및 추후관리를 통해 직원건강을 유지하고, 직원의 감염성질환 전파위험을 최소화하기 위함이다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	직원건강과 직원안전 관리활동에 대한 절차가 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	직원건강과 직원안전 관리활동 계획이 있다(S)	ST	A	□유	□무
3	계획에 따라 직원의 건강과 직원안전 관리활동을 수행한다(P)	ST	A	□유	□무
4	직원의 업무 중 감염노출 시 보고체계가 있다(S)	ST	A	□유	□무
5	직원감염노출 발생 및 처리결과를 경영진에게 보고한다(P)	LI/ST	A	□유	□무

조사항목

기준분류	정규 - 필수

1) 의료기관은 직원건강 및 안전관리를 위한 절차를 수립한다. 관련 절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 직원의 예방접종

○ 부서배치 전 건강검진 및 정기검진

○ 직원안전 및 보건 유지․증진

○ 주사침자상 등 업무상 재해

○ 감염성질환에 노출된 직원 관리

○ 직원건강 및 안전관련 문제발생 시 보고체계

○ 유해물질 및 유해환경 관리 등

2) 의료기관은 직원건강 및 안전관리를 위한 연간 활동계획을 수립한다. 연간 활동계획에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 직원대상 예방접종 계획

○ 직원 건강검진 대상 선정

- 신규 및 재직직원

- 특수부서 근무자 건강검진

○ 직원안전 및 보건 유지․증진

- 신체적 피로 및 정신적 스트레스 등으로 인한 건강장해예방(산업안전보건법 제5조제1항)

- 직장 내 폭언 및 폭행금지(근로기준법 제8조, 대법원판례 56.12.21)

- 직장 내 성희롱 금지(남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 제12조)

○ 업무 중 감염노출을 제외한 업무상 재해

○ 유해물질 및 유해환경 관리 등

3) 연간 활동계획에 따라 직원건강 및 안전관리활동을 수행한다.

4) 직원이 업무 중 감염성질환(예시; 혈액 및 체액매개질환, 결핵, 결막염, 급성 위장관계 감염, 홍역, 유행성 이하선염, 풍진 등)에 노출되는 경우에 보고하는 절차를 마련하고, 이러한 절차는 모든 직원이 알 수 있도록 공지한다.

5) 담당직원은 감염성질환에 노출된 직원의 현황과 처리결과를 절차에 따라 경영진에게 보고한다.

기준의 이해

[ 환경안전 ]

기준 1.3.1

화재의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호할 수 있는 화재안전 관리활동을 설계하고 수행한다.

조사목적

환자와 직원을 화재로부터 보호하며 인화성 위험물질 등을 관리하여 화재 예방, 조기탐지와 진압, 안전한 대피로를 확보하고, 안전한 의료서비스 환경을 제공하기 위함이다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	화재 안전관리 활동계획이 있다(S)	ST	A	□유	□무
2	활동계획에 따라 화재 예방점검을 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	직원은 소방안전에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
4	금연에 대한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
5	금연규정을 준수한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 화재 안전관리 활동계획에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 화재예방을 위한 자체점검 계획

○ 소방대상물별 소방시설 점검 및 정비 계획

○ 소방안전 교육 계획 등

2) 활동계획에 따른 화재 예방점검에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 소방시설 점검 : 유도등, 대피경로 안내표지판, 대피로 및 비상탈출구, 비상전원감지스위치 작동 여부

- 대피로 점검 방법 : 대피로에 불필요한 장애물(예시; 린넨 보관, 쓰레기통, 의료기기, 스트레쳐(stretcher) 등)이 없는지 확인

- 비상탈출구 점검 방법 : 비상시 내부에서 비상탈출구 개방이 가능한지 여부 확인

3) 소방안전 교육에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 화재 안전관리 활동계획

○ 해당 부서별 화재 시 대처방법 등

4) 흡연은 화재발생의 가장 중요한 요인이므로, 의료기관은 화재예방을 위해 금연 관련 규정을 수립하여야 한다. 금연 관련 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 금연구역 지정 : 의료기관은 국민건강증진법 시행규칙 제7조에 의거하여 시설의 전체(건물 내부)를 금연구역으로 지정하여야 함

○ 금연구역 내에서 흡연자 발견 시 조치 방법

○ 금연 교육 및 홍보 : 직원 및 환자 금연 교육, 포스터 부착, 금연 캠페인 등

5) 직원들은 금연 규정을 준수하기 위해 노력한다.

기준의 이해

기준 1.3.2

의료기기의 예방점검과 유지관리 활동을 수행한다.

조사목적

의료기기의 정상작동 여부는 환자진료 및 치료에 중대한 영향을 미칠 수 있다. 따라서 의료기기가 적시에 정확하게 작동될 수 있도록 점검 및 지속적인 유지관리에 힘써야 하며, 이를 통해 오작동을 예방하고 안전한 의료서비스 환경을 제공하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	의료기기의 안전관리 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	규정에 따라 의료기기를 일상점검, 유지관리 한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	[시범] 규정에 따라 의료기기를 예방점검, 유지관리 한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기기의 안전관리 규정은 관련 법규를 충족하여야 하며, 다음을 포함할 수 있다.

○ 의료기기 안전관리 담당자의 선정 및 책임

○ 의료기기 사용자 교육 : 사용법, 취급 주의사항, 일상점검 등

○ 의료기기 일상점검

○ 예방점검이 필요한 의료기기 목록 및 예방점검

○ 의료기기 일상점검 및 예방점검 완료 확인(예시; 라벨 부착, 점검카드, 관리대장 등)

- 점검 시행부서(또는 외부기관), 시행자, 예방점검 일자 등 표시

○ 의료기기 회수(Recall) 절차 : 회수사유 발생 시 처리절차(예시; 회수 공문접수 및 상부보고, 기기회수, 반송 또는 폐기, 자산목록 정리 등)

○ 의료기기에 의한 부작용 및 안전관련 사건/사고의 보고 등

※ 의료기관은 의료기기법 및 동법 시행규칙, 식품의약품안전청 고시 「의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정」등을 참고하여 기관의 상황에 적합한 규정을 마련한다.

2) 의료기기 일상점검 및 유지관리는 필요시 즉시 사용할 수 있도록 각 부서에서 주기적으로 의료기기의 작동 여부, 충전상태 등을 확인하고 관리하는 것을 의미한다.

3) [시범] 환자에 대한 위험도가 높고 의료기관에서 별도 관리의 필요성이 인정되는 의료기기의 목록을 정하고 예방점검 및 유지관리를 한다.

○ 의료기기 예방점검은 의료기기로 인한, 또는 의료기기에 문제가 발생하기 이전에 예방적으로 의료기기의 기능 등 정상적 작동 여부를 전문적으로 점검하는 일련의 활동으로 연 1회 실시를 원칙으로 한다.

기준의 이해

Ⅰ

2장 지속적인 질 향상

[질 향상 운영체계]

[환자안전활동]

[의료서비스 만족도]

기본가치체계

2장. 지속적인 질 향상
범주	조사기준
[질향상운영체계]	2.1	의료기관차원의 질 향상과 환자안전 운영체계가 있다.
[환자안전활동]	2.2	환자안전보고체계에 따라 환자안전활동을 수행한다.
[의료서비스만족도관리]	2.3	의료서비스 만족도 조사를 수행하고 관리한다.

[ 질 향상 운영체계 ]

기준 2.1

의료기관차원의 질 향상과 환자안전 운영체계가 있다.

조사목적

의료기관은 의료와 의료기관 전반의 서비스 질 향상 활동과 환자안전 활동의 활성화를 유도하기 위하여 경영진의 승인과 지원을 바탕으로 의료기관 차원의 질 향상 활동과 환자안전 활동을 기획, 통합, 조정, 지원하기 위한 체계를 운영함으로써 지속적인 조직문화의 변화를 지향하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동을 위한 위원회가 있다(S)	ST	A	□유	□무
2	[시범] 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동계획이 있다(S)	ST	A	□유	□무
3	[시범] 경영진은 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동계획 수립에 참여한다(P)	LI/ST	A	□유	□무
4	[시범] 질 향상과 환자안전 활동을 위해 필요한 자원을 지원한다(P)	LI/ST	A	□유	□무
5	[시범] 경영진에게 질 향상과 환자안전 활동결과를 지속적으로 보고한다(P)	LI/ST	A	□유	□무

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관의 질 향상 및 환자안전과 관련된 모든 의료(의료기관) 서비스의 기획 및 통합, 조정, 지원을 논의하는 회의체(예시; 질 향상위원회, 환자안전위원회, 운영회의, 부서장회의 등)가 있다.

2) [시범] 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동계획이란, 의료기관 전체 차원에서 연간 의료의 질 향상을 위한 활동을 계획 및 실행하고, 그 수행도를 모니터링하고 평가하는 일련의 계획을 의미하며, 다음의 사항을 포함할 수 있다.

○ 의료기관의 연간 질 향상 및 환자안전 활동의 계획 및 수행, 평가

○ 연간 질 향상 및 환자안전 교육, 활동 선정, 활동 지원에 관한 사항 등

3) [시범] 최고책임자를 포함한 경영진은 질 향상 및 환자안전과 관련된 연간 활동계획을 수립하는데 참여하고 이 과정을 통해 수립된 계획을 검토하고 최종적으로 승인하도록 한다. 승인과정은 회의체를 통한 의사결정 또는 서면결재 등을 통해 이루어질 수 있다.

4) [시범] 경영진은 질 향상 및 환자안전을 유도하기 위해 필요한 자원을 지원할 수 있다(예시; 교육기회 제공, 기술적 지원, 인적 지원, 활동지원금 및 포상 지급과 같은 행정적 지원 등).

5) [시범] 담당직원은 질 향상 및 환자안전을 유도하기 위한 활동의 결과(예시; 개선효과, 직원참여도 등)를 회의 또는 서면결재 등의 형태로 경영진에게 보고할 수 있다.

기준의 이해

[ 환자안전활동 ]

기준 2.2

환자안전보고체계에 따라 환자안전 활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 잘못된 부위의 수술 및 시술, 투약오류, 자살, 낙상, 수혈부작용 등의 환자안전사고를 예방하기 위하여 적절한 보고체계를 수립하고, 원인분석 및 개선활동을 통해 효율적이며 체계적인 환자안전활동이 이루어지도록 유도하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	의료기관 차원의 환자안전 보고체계가 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	직원은 환자안전 보고절차에 따라 보고한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관은 환자안전을 위협하는 사고(잘못된 부위의 수술 및 시술, 투약오류, 자살, 낙상, 수혈부작용 등) 발생에 대비하여 원내 보고체계를 수립하고, 직원들에게 공지한다. 원내 보고체계는 환자안전 사고발생 시 보고절차, 원인분석 및 사고처리방법, 개선활동, 모니터링 결과보고 등을 포함할 수 있으며, 동일한 기능을 수행하는 절차 또는 체계(예시; 위험관리체계에 따른 위험관리활동 등)가 있다면 명칭이 달라도 가능하다.

2) 환자안전을 위한 보고절차는 전 직원에게 공지되어 환자 안전사고 발생 시 이에 따라 보고한다.

기준의 이해

[ 의료서비스 만족도 관리 ]

기준 2.3

의료서비스 만족도 조사를 수행하고 관리한다.

조사목적

의료기관은 의료기관에서 제공하는 의료서비스에 대한 만족도를 지속적으로 조사하고 관리하여야 하며, 조사한 자료는 분석과 개선활동에 활용되어야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	의료서비스 만족도 조사를 수행한다(P)	ST	A	□유	□무
2	의료서비스 만족도 조사결과를 분석하여 개선한다(P)	ST	A	□유	□무
3	의료서비스 만족도 분석결과를 보고한다(P)	ST	A	□유	□무
4	의료서비스 만족도 분석결과를 공유한다(P)	ST	A	□유	□무

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관은 연간 사업계획에 따라 의료서비스 만족도 조사를 정기적으로 시행한다. 구체적인 의료서비스 만족도 조사대상, 조사방법 등은 해당 의료기관이 정한다.

2) 필요시, 의료서비스 만족도 조사결과를 개선활동에 이용할 수 있다.

3) 의료서비스 만족도 분석결과를 경영진 및 관련 부서장에게 보고한다.

4) 의료서비스 만족도 분석결과를 관련 직원들과 공유한다.

기준의 이해

Ⅱ

3장 진료전달체계와 평가

[진료전달체계]

[환자평가]

[검사체계]

환자진료체계

3장. 진료전달체계와 평가
범주	조사기준
[진료전달체계]	3.1.1	외래환자의 등록 절차가 있다.
	3.1.2	입원수속에 대한 절차를 갖추고 있다.
	3.1.3	환자의 전과/전동 및 근무교대 시 진료의 연속성을 확보하기 위한 규정을 갖추고 있다.
	3.1.4	진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원절차에 따라 퇴원 또는 전원한다.
[환자평가]	3.2	적절한 진료서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고, 초기평가를 수행한다.
[검사체계]	3.3.1	정확한 검체검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.
	3.3.2	정확한 영상검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.
	3.3.3	검사실 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.

[ 진료전달체계 ]

기준 3.1.1

외래환자의 등록 절차가 있다.

조사목적

의료기관은 외래환자의 등록에 대한 표준화된 절차를 수립하고, 이를 담당하는 직원은 절차를 준수한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	외래환자 등록절차가 있다(S)	DR	A	□유	□무	□미해당
2	외래환자 등록절차를 준수한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
3	외래환자 등록 시 환자 또는 보호자에게 정보를 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
4	진료일정에 대한 정보를 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당

조사항목

기준의 이해

기준분류	정규

1) 외래환자 등록절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다. 외래환자 진료를 하지 않는 의료기관의 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 외래 접수방법

○ 진료예약 방법

○ 외래진료 절차

○ 진료과 선택 안내

○ 진료일정 관련 정보제공 방법

○ 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의절차

○ 등록 시 환자에게 설명해 주어야 하는 정보 : 의료급여의뢰서 지참 등

2) 의료기관의 절차에 따라 담당직원이 외래환자를 접수한다.

3) 의료기관에서 마련한 절차에 따라 환자 또는 보호자에게 필요한 정보를 제공한다.

4) 의료기관은 환자 및 보호자의 편의를 위해 진료과목 및 세부 진료내역 등이 포함된 진료시간표를 의료기관 내부 및 홈페이지 등에 공지한다. 진료시간표는 진료과의 진료일정 변경 등을 반영하여 주기적으로 공지하되, 공지주기는 의료기관에서 자체적으로 결정한다.

기준 3.1.2

입원수속에 대한 절차를 갖추고 있다.

조사목적

의료기관은 입원수속에 대한 표준화된 절차를 수립하고, 이를 담당하는 직원이 절차를 숙지하고 준수한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	입원수속 절차가 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	입원수속 담당 직원은 절차를 준수한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	입원 시 환자 또는 보호자에게 입원생활안내와 진료비용에 대한 내용을 설명한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 입원수속 절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 입원수속 방법

○ 입원 시 제공하는 정보 등

2) 의료기관의 절차에 따라 담당직원이 입원수속을 수행한다.

3) 의료기관의 절차에 따라 담당직원은 환자 또는 보호자들에게 입원생활안내 및 진료비용 등 필요한 정보를 제공하며, 의료기관의 상황에 따라 입원수속 부서 또는 병동에서 설명이 이루어질 수 있다. 입원생활안내는 면회시간, 주치의 회진시간, 응급 시 호출방법(간호사 호출장치, 화장실 비상벨 등), 화재 시 주의사항, 병동배치, 식사시간, 전화사용, 편의시설, 불만 및 고충처리 안내 등이 포함될 수 있다. 진료비용에 대한 정보 제공은 상급병실료, 비급여 항목 등이 포함될 수 있다.

기준의 이해

기준 3.1.3

환자의 전과/전동 및 근무교대 시 진료의 연속성을 확보하기 위한 규정을 갖추고 있다.

조사목적

환자는 입원부터 퇴원할 때까지 다양한 환경에서 수많은 의료인과 전문가의 진료를 받게 된다. 이러한 과정에서 진료과 간, 부서 간 전과/전동 및 근무교대 시 인수인계 상황에서 정확하게 의사소통을 하지 못하게 되면 진료의 연속성에 심각한 문제가 발생할 수 있으므로 환자의 원내이동 시 진료의 연속성을 유지하기 위한 규정을 갖추어야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	전과/전동을 위한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무	□미해당
2	전과 시 규정에 따라 의료진 간 필요한 정보를 공유하기 위해 의무기록을 작성한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
3	전동 시 환자상태에 대한 정보를 공유한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
4	근무교대 시 환자상태에 대한 정보를 공유한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 전과/전동 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다. 전과 또는 전동을 실시하지 않는 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 전과/전동의 개념

- 전과 : 진료과-진료과 간의 이동

- 전동 : 병동-병동 간, 병동-중환자실 간의 이동

○ 전과 시 정보공유 방법

○ 전동 시 정보공유 방법 등

2) 전과 시에는 전과를 보내는 진료과와 받는 진료과 간의 정보공유를 위해 규정에 따라 의무기록을 작성(예시; 환자의 기본정보, 투약력 및 검사결과, 인계시점에서의 환자상태 및 문제 목록, 향후 치료계획, 필요시 제공되는(되어야 하는) 장비 및 기구 등)한다.

3) 전동 시에는 전동을 보내는 부서(병동)와 받는 부서(병동) 간호사 간의 정보공유를 위해 규정에 따라 기록을 작성(예시; 전동 시 인수인계 내용, 의료진 동반이 요구되는 환자상태, 필요시 제공되는(되어야 하는) 장비 및 기구 등)한다.

4) 환자안전 및 진료의 연속성 확보를 위해 근무교대 시 환자상태에 관한 정보를 공유(예시; 카덱스, Flow Sheet, 의무기록 등)한다.

기준의 이해

기준 3.1.4

진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원절차에 따라 퇴원 또는 전원한다.

조사목적

진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원 과정에 환자 또는 보호자가 참여하며, 퇴원계획 수립, 퇴원 설명, 퇴원 후 관리 정보제공, 필요시 전원서비스 등을 제공한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	퇴원 및 전원절차가 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	환자 또는 보호자에게 퇴원 및 전원에 대해 설명한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	전원시에는 진료의 연속성을 유지하기 위해 필요한 진료정보를 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 퇴원 및 전원 절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 퇴원절차

- 퇴원환자 또는 보호자 교육

- 투약, 주의사항, 의료기관에 문의를 요하는 증상, 퇴원 후 관리 등에 관한 퇴원요약 정보 제공 등

○ 전원절차

- 환자의 상태 또는 환자의 요구와 일치하는 전원기관의 선정

- 전원을 의뢰할 기관의 수용능력 확인

- 이송수단 및 의료진 동반의 필요성

- 환자의 상태와 진료 경과, 전원사유 등에 관한 정보 제공 등

2) 의료기관의 절차에 따라 환자를 퇴원 또는 전원 시키기 전에 환자 또는 보호자에게 퇴원 및 전원에 대한 설명을 제공한다.

3) 진료의 연속성을 위하여 환자 또는 보호자의 요청이 있을 경우에는 의료기관의 절차에 따라 전원 시점에 즉시 환자의 진료정보(예시; 의뢰서, 소견서 등)를 제공한다.

기준의 이해

[ 환자평가 ]

기준 3.2

적절한 진료서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고, 초기평가를 수행한다.

조사목적

적절하고 안전한 치료를 제공하기 위하여 의사와 간호사는 입원 시 초기평가를 수행하고, 환자진료에 참여하는 직원들이 활용할 수 있도록 의무기록에 기록하여야 한다. 또한, 환자진료를 담당하는 직원들과 초기평가 기록을 공유한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	입원환자 초기평가 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	규정에 따라 의학적 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기록한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	규정에 따라 간호 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기록한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	규정에 따라 영양 초기평가를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
5	환자의 초기평가 기록을 환자진료를 담당하는 직원들과 공유한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 입원환자 초기평가는 환자가 입원했을 때 환자의 상태를 파악하여 입원기록지에 기록하는 행위를 의미한다. 이러한 규정에는 초기평가 종류에 따른 시행시기 및 평가내용, 평가정보의 공유방법 등을 포함할 수 있다.

2) 의학적 초기평가란, 입원당시 의사가 시행한 환자평가를 의미하며, 입원기록지 등에 기록할 수 있다. 평가내용은 입원 시 주호소, 현재 및 과거병력, 신체검진, 초기검사, 추정진단 등을 포함할 수 있다.

3) 간호 초기평가란, 입원당시 간호사가 시행한 환자평가를 의미하며, 간호정보조사지 등에 기록할 수 있다. 평가내용은 일반정보, 입원정보, 환자 과거력 및 가족력, 진료정보(최근 투약, 입원 및 수술경험, 알러지 등), 신체사정(의식상태, 영양상태, 계통 문진, 수면장애 여부, 통증, 삼킴장애 여부, 배변ㆍ배뇨습관, 일상생활수행능력, 정서상태 등), 사회 및 경제상태 등을 포함할 수 있다.

4) 영양 초기평가는 의료진(의사 혹은 간호사) 또는 영양사가 환자의 키, 몸무게, 체중감소, 삼킴장애 여부 등을 근거로 한 영양상태를 파악한다.

5) 해당 환자의 진료에 직접 참여하는 직원들이 필요한 경우 환자의 초기평가 기록을 확인할 수 있다.

기준의 이해

[ 검사체계 ]

기준 3.3.1

정확한 검체검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.

조사목적

의료기관은 검사를 정확하게 실시하고, 검사결과를 적시에 관련 의료진에게 제공하기 위하여 규정과 절차를 수립하여 관리한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	검체검사 운영 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무	□미해당
2	검체를 안전하게 획득하는 절차를 준수한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
3	정확한 검체검사를 위해 사전정보와 검체적합성을 확인한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
4	적시에 정확한 결과보고를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
5	검사결과를 재확인할 수 있도록 검체보관절차를 준수한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
6	규정에 따라 정도관리 프로그램을 수행한다(P)	IT	A	□유	□무	□미해당
7	검사 외부 의뢰체계를 적정하게 활용한다(P)	IT	A	□유	□무	□미해당

조사항목

기준분류	정규

※ 대상

○ 의료기관 내에서 검체검사를 실시하는 경우 : ME 1-7(단 ME 7은 필요시 적용)

○ 의료기관 내에서 검체검사를 실시하지 않고 외부에 의뢰하는 경우 : ME 1, 2, 4, 7

○ 그 외 : 미해당

1) 의료기관의 검체검사 운영규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 적용부서 : 진단검사의학검사부서, 병리검사부서 등

○ 검체 획득 절차

○ 정확한 검사를 위한 절차

○ 검사결과 보고 절차

○ 검체보관 절차

○ 정도관리 프로그램

○ 검사 외부 의뢰체계 등

2) 의료기관은 검체검사 운영규정에 따라 검체를 안전하게 획득하기 위한 절차를 수립하고, 절차에 따라 검체를 채취한다. 절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 환자확인 : 검체 채취 전 두 가지 이상의 정보로 확인

○ 환자준비 확인

○ 검체 채취용기 및 채취량의 적정성

○ 채혈 시 주의사항 준수

○ 검체이송 및 접수 등

3) 검사를 정확하게 시행하기 위해 다음과 같은 과정을 수행할 수 있다.

○ 검사를 시행하기 전에 검사요청일, 검사의뢰 목적, 의뢰의사명 등을 확인

○ 검사종류에 따른 수행방법을 준수

○ 결과의 이상치가 발생한 경우 검사결과의 신뢰성을 유지하기 위한 방안으로써 결과를 확정하기 전에 검체의 적합성을 확인

4) 의료기관은 검체검사 운영규정에 따라 검사결과를 보고한다.

○ 검사종류별 보고시간 : 응급 및 정규검사로 구분하여 보고시간을 결정

○ 검체검사 결과보고소요시간(TAT; Turn- around time)은 검사시행부터 결과보고까지 소요된 시간을 의미함. 의료기관에서는 검사종류별 목표시간을 결정하고 관리

○ 참조치 제공 : 수치결과인 경우

5) 재검사가 필요한 경우에 대비하여 다음과 같이 검체를 보관할 수 있다.

○ 결과통보 후 재검사가 필요한 경우를 대비하여 검체를 보관

- 보관기간 : 검체종류 고려

- 보관장소 : 검체상태를 일정하게 유지할 수 있도록 온도관리가 가능한 장소

- 폐기절차 : 폐기물관리법 참고

6) 검체검사 운영규정에 따라 다음과 같이 정도관리 프로그램을 수행할 수 있다. 진단검사의학 검사실 신임인증평가를 받은 경우에는 그 결과를 반영한다.

○ 외부정도관리 시행 : 평가결과 확인

○ 내부정도관리 시행

- 관리방법 : 관리주기, 결과치 보관, 허용범위 기재, 이상치 발견 시 조치방법 등

- 보고체계 확립

- 내부정도관리 검사종류

구 분			내 용
내부정도 관리체계	내부정도관리 지침 구비
	보고체계 확립
내부정도 관리시행 적정성	구분	정도관리 주기적 시행	정도관리 결과치 보관	정도관리결과 허용범위 기재	정도관리결과 이상치 발견 시 조치
	일반혈액검사
	혈액응고검사
	일반화학검사
	일반뇨검사

7) 검체검사 운영규정에 따라 필요시 검사 외부의뢰체계를 활용한다. 검사 외부의뢰체계를 이용하기 위해서는 다음과 같은 내용의 절차를 포함할 수 있다.

○ 의뢰기관의 안전성 확인 절차 : 수탁기관과의 계약(필요시 수탁기관의 인증서 확인) 등

○ 의뢰검사 선정 및 조정 절차 : 의뢰가 필요한 검사를 어떻게 선정하고 조정하는지를 포함

○ 의뢰기관별 검사리스트, 외부기관으로 검체이송 절차 : 기관에서 기관으로 검체 이동

○ 외부검사결과 보고절차 : 수탁기관이 명시되고 수치결과 참조치가 기재된 의뢰검사결과가 의무기록으로 작성되거나 부착

기준의 이해

기준 3.3.2

정확한 영상검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.

조사목적

의료기관은 정확한 검사와 적시에 검사결과를 관련 의료진에게 제공하기 위하여 규정을 수립하고, 관리한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	영상검사 운영규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무	□미해당
2	안전하고 정확한 영상검사를 위하여 검사 전 준비사항을 확인한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
3	정확한 영상검사를 위해 사전정보를 확인한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
4	적시에 정확한 영상검사 결과보고를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
5	규정에 따라 정도관리 프로그램을 수행한다(P)	IT	A	□유	□무	□미해당
6	검사 외부 의뢰체계를 적정하게 활용한다(P)	IT	A	□유	□무	□미해당

조사항목

기준분류	정규

※ 대상

○ 의료기관 내에서 영상검사를 실시하는 경우 : ME 1-6(단 ME 6은 필요시 적용)

○ 의료기관 내에서 영상검사를 실시하지 않고 외부에 의뢰하는 경우 : ME 1, 4, 6

○ 그 외 : 미해당

1) 영상검사 운영규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 적용부서 : 영상검사부서, 기능검사부서 등

○ 검사 전 준비사항

○ 정확한 영상검사를 위한 절차

○ 영상검사 결과보고 절차

○ 정도관리 프로그램

○ 검사 외부 의뢰체계 등

2) 의료기관은 영상검사 운영규정에 따라 검사 전 준비사항을 확인한다. 확인이 필요한 내용에는 다음과 같은 항목을 포함할 수 있다.

○ 환자준비 : 금식, 장 준비(bowel preparation), 피부준비(skin preparation) 등

○ 검사부작용 예방 : 조영제 사용 시 부작용 경험 여부

○ 검사과정에 영향을 미치는 사항 확인 : 임신, 인공제세동기 및 심박동기 사용, 섭취금기 식이, 약물복용(항응고제, 항혈전제, 메포민 등), 이전 검사 시 조영제 사용여부 등

3) 영상검사를 정확하게 시행하기 위해 다음과 같은 과정을 수행할 수 있다.

○ 검사를 시행하기 전에 검사요청일, 검사의뢰 목적, 의뢰의사명 등을 확인

○ 검사종류에 따른 수행방법을 준수

4) 의료기관은 영상검사 운영규정에 따라 검사결과를 보고한다.

○ 검사종류별 보고시간 : 응급 및 정규검사로 구분하여 보고시간을 결정

○ 영상검사 판독결과보고소요시간(TAT; Turn-around time)은 검사시행부터 판독결과가 보고되기까지 소요된 시간을 의미함. 의료기관에서는 검사종류별 판독 목표시간을 결정하고 관리

5) 영상검사 운영규정에 따라 정도관리 프로그램을 수행한다. 한국의료영상품질관리원 평가를 받은 경우에는 그 결과를 반영하고, 그 외에는 의료기기 관리 규정에 따라 관리할 수 있다.

6) 영상검사 운영규정에 따라 필요시 검사 외부 의뢰체계를 활용한다. 검사 외부의뢰체계를 이용하기 위해서는 다음과 같은 내용의 절차를 포함할 수 있다.

○ 의뢰기관의 안전성 확인 절차 : 수탁기관과의 계약(필요시 수탁기관의 정도관리 결과 확인) 등

○ 외부기관으로 환자이송 절차 : 기관에서 기관으로 환자 이동

○ 외부검사결과 보고절차

기준의 이해

기준 3.3.3

검사실 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.

조사목적

의료기관은 검사실의 안전관리를 위해 보고체계, 안전관리 절차를 정립하고, 검사실 직원에 대한 안전관리교육, 검사장비의 예방점검, 개인보호구 착용, 방사선 위험물질 관리 등 안전관리 관련 절차를 준수하여야 한다.

조사 항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	검체검사 안전관리 절차가 있다(S)	DR	A	□유	□무	□미해당
2	직원들은 검체검사 안전관리 보고체계를 알고 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
3	검체검사실 직원은 안전관리 절차를 준수한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
4	방사선 안전관리 절차가 있다(S)	DR	A	□유	□무	□미해당
5	직원들은 방사선 안전관리 보고체계를 알고 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
6	방사선 안전관리 절차를 준수한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당

조사항목

기준분류	정규

1) 검체검사실 내에서의 안전관리 절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다. 의료기관 내에서 검체검사를 실시하지 않는 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 안전관리 보고체계

○ 검사장비의 예방점검

○ 시약관리

○ 주사침 자상 시 대처방법 등

2) 검체검사실 직원들은 검사 관련 안전관리상의 문제가 발생한 경우 원내에서 보고하는 체계를 알고 있어야 한다.

3) 검체검사실 직원안전을 위하여 안전관리 절차를 준수한다.

4) 방사선 안전관리 절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다. 의료기관 내에서 영상검사를 실시하지 않는 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 안전관리 보고체계

○ 환자안전을 위해 검사과정에 영향을 미치는 사항 확인하는 절차(예시; 임신, 인공제세동기 및 심박동기 사용, 섭취금기 식이, 약물복용(항응고제, 항혈전제, 메포민 등), 이전 검사 시 조영제 사용여부 등)

○ 직원의 방사능 노출관리(예시; 방사능 측정 배지 착용, 피폭 직원관리 등)

○ 위험물 표식, 주기적 오염측정

○ 검사 종류에 따른 개인 보호구 착용 등

5) 영상검사실 직원들은 방사선 관련 안전관리상의 문제가 발생한 경우 원내에서 보고하는 체계를 알고 있어야 한다.

6) 환자, 보호자 및 영상검사실 직원의 안전을 위하여 검사 종류에 따라 개인 보호구(예시; 납 가운, 목보호대(Neck protector), 장갑, 안보호대 등)를 착용하고, 안전관리 절차를 준수한다.

기준의 이해

Ⅱ

4장 환자진료

[환자진료체계]

[중증환자진료체계]

환자진료체계

4장. 환자진료
범주	조사기준
[환자진료체계]	4.1.1	환자진료가 적정하게 이루어질 수 있도록 적시에 치료계획(care plan)을 수립하고, 이를 수행한다.
	4.1.2	환자의 신체적․정신적 안녕을 위하여 적정한 통증관리를 적시에 수행한다.
	4.1.3	영양관리를 통한 치료효과를 높일 수 있도록 처방내용에 적합한 영양을 공급하고, 필요한 설명 및 영양상담을 제공한다.
	4.1.4	환자안전을 위한 욕창예방 및 관리활동을 수행한다.
[중증환자 진료체계]	4.2.1	심폐소생술이 요구되는 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.
	4.2.2	수혈환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.
	4.2.3	적절하고 안전한 신체억제대 사용 규정이 있고, 이를 준수한다.
	4.2.4	말기환자에게 편안함과 존엄성을 고려한 의료서비스를 제공한다.

[ 환자진료체계 ]

기준 4.1.1

환자진료가 적정하게 이루어질 수 있도록 적시에 치료계획(care plan)을 수립하고, 이를 수행한다.

조사목적

환자에게 적합한 치료를 제공하기 위해 의료진은 입원환자의 특성에 따라 환자평가(assessment)를 기반으로 개별화된 치료계획을 세워야 한다. 또한 환자의 상태변화를 관찰하여 필요시 치료계획을 재수립한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	의사는 입원환자의 치료계획을 수립한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
2	의사는 환자의 주요 상태변화 경과를 기록한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	간호사는 환자의 주요 상태변화에 따라 간호의 과정을 기록한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	환자의 진료에 참여하는 직원 간 환자 치료계획을 공유한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
5	환자 또는 보호자에게 치료계획에 대한 설명을 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 치료계획(care plan)이란, 환자치료가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 환자의 문제를 해결하기 위한 방법으로, 치료 또는 중재를 제공하기 전에 세우게 되는 계획을 의미한다. 의사는 요양병원의 포괄적 환자평가시스템을 고려하여 치료계획을 수립하며, 필요시 치료계획을 재수립한다.

2) 요양병원의 포괄적 환자평가시스템을 고려하여 환자의 주요 상태변화 경과를 기록한다. 환자의 주요 상태변화란, 치료계획에 영향을 줄 수 있는 환자의 상태변화, 특수검사 결과, 처치, 수술 및 침습적 시술 후 환자상태의 변화를 의미한다.

3) 간호사는 환자에게 제공한 간호의 내용을 기록한다. 간호의 내용은 의료기관이 정한 규정에 따른다.

4) 환자의 진료에 직접 참여하는 타 부서 또는 타 직종의 직원들이 필요시 해당 환자의 치료계획을 확인할 수 있다. 치료계획을 공유할 때에는 의료기관의 개인정보보호 지침에 따른다.

5) 환자 또는 보호자에게 제공해야 하는 설명에는 진단명(또는 추정진단), 치료(검사) 계획, 치료(검사)에 따른 예상효과 및 위험에 대한 정보 등을 포함할 수 있다.

기준의 이해

기준 4.1.2

환자의 신체적․정신적 안녕을 위하여 적정한 통증관리를 적시에 수행한다.

조사목적

통증은 환자가 가장 흔하게 경험하게 되는 증상으로, 통증이 완화되지 않으면 신체적, 정신적으로 영향을 미치게 되어 치료과정에 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 따라서 의료기관은 모든 환자가 호소하는 통증에 대해 통증평가와 통증관리를 위한 적절한 체계를 갖추도록 노력하고, 환자의 연령에 적합하게 평가하여야 한다. 통증평가는 통증의 위치, 양상, 빈도 및 기간 등을 포함하며, 확인된 통증을 완화시키기 위해 약물 및 비약물 중재 등을 제공한다. 초기평가 후 의료기관이 정한 규정에 따라 정기적 재평가를 통해 통증관리를 제공하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	통증관리를 위한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	입원 시 통증 초기평가를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	통증평가 결과에 따라 적절한 중재를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	[시범] 규정에 따라 재평가를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 통증관리 규정에는 통증관리 대상, 평가방법 및 기록방법, 중재방법 등을 포함할 수 있다.

2) 입원 시 통증이 있는 환자에 대해 통증 초기평가를 수행한다. 통증평가의 내용에는 통증의 유무, 위치, 양상, 발생빈도 및 지속기간 등을 포함할 수 있다.

3) 통증평가 결과에 따라 통증 완화를 위한 적절한 중재를 시행한다.

4) [시범] 규정에 따라 환자의 통증 상태를 주기적으로 평가한다.

기준의 이해

기준 4.1.3

영양관리를 통한 치료효과를 높일 수 있도록 처방내용에 적합한 영양을 공급하고, 필요한 설명 및 영양상담을 제공한다.

조사목적

의료기관은 환자에게 적합한 영양공급을 통해 치료효과를 높일 수 있도록 영양불량위험이 있는 환자에 대한 영양평가를 시행하고, 환자의 영양상태와 필요에 맞게 영양을 공급하며, 치료식을 제공하는 경우 치료식의 내용, 이유 등을 충분히 설명하고, 환자에게 필요한 영양상담을 제공하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	영양관리 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	[시범] 환자의 치료목적에 맞게 식사를 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	[시범] 환자 또는 보호자에게 치료식과 관련된 설명을 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	[시범] 환자 또는 보호자에게 영양상담을 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 영양관리규정에는 식사처방, 치료식 식단작성, 임상영양관리 등을 포함할 수 있다.

○ 식사처방 규정 : 의료기관에서 제공되는 식사의 특징, 영양기준량, 식품구성 등을 담고 있어 입원환자의 처방 시 사용되는 규정을 말하며, 임상부서 또는 관련 회의체의 인준을 거쳐야 함

○ 치료식 식단작성 규정 : 식사처방 규정에 제시된 영양기준 및 식품구성에 따른 식단을 작성하기 위한 방법, 허용식품, 제한식품 등을 세부적으로 기술해 놓은 규정

○ 임상영양관리 규정 : 환자의 영양평가, 영양관리 계획수립, 영양중재, 모니터링 등 임상영양관리에 관한 규정을 말하며, 임상부서 또는 관련 회의체의 인준을 거쳐야 함

2) [시범] 음식과 영양은 환자의 건강과 회복에 중요하므로 환자의 영양적 필요와 치료계획을 기반으로 담당의사가 필요시 환자의 치료에 적합한 식이 또는 기타 영양원을 처방하고, 처방에 따른 식사를 환자에게 제공한다.

3) [시범] 의료기관은 규정에 따라 치료식을 제공받는 환자 또는 보호자에게 치료식사명, 제공사유, 주의사항(음식 제한사항 등)에 대한 설명을 제공한다.

4) [시범] 환자에게 영양상담이 필요한 경우 담당의사는 영양사에게 영양상담을 의뢰하고, 영양사는 영양상담 기록에 객관적 자료평가, 식습관 조사, 영양상담과 관련된 치료계획, 영양상담 등에 관한 내용을 기재한다.

기준의 이해

기준 4.1.4

환자안전을 위한 욕창예방 및 관리활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 욕창발생을 최소화하기 위해 욕창예방관리 및 보고체계를 갖추고, 욕창발생 고위험 환자를 평가하여 욕창예방활동을 실시하며, 필요한 경우 욕창간호를 제공한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	욕창 관리를 위한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	욕창위험도 평가도구를 이용하여 욕창위험평가를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	욕창위험평가에 따라 욕창 예방활동을 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	욕창이 발생한 환자에게 욕창간호를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 욕창 관리를 위한 규정에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 욕창위험도 평가 : 욕창 위험도 평가도구, 평가주기

○ 욕창위험도 평가 결과에 따른 욕창예방활동

○ 욕창발생 환자에 대한 평가 및 간호

○ 욕창발생 보고체계 : 욕창이 발생한 경우 보고방법, 정기적으로 부서단위 책임자 또는 간호관리자에게 욕창의 발생건수 및 욕창상태 등에 대한 보고 등

2) 의료진은 욕창위험도 평가도구를 이용하여 욕창위험평가를 실시한다. 욕창위험도 평가도구란, 공인된 기관에서 사용하거나 보건의료분야의 교과서, 저널, 학회지에 게재 또는 발표되어 그 과학성과 타당성을 인정받은 측정도구를 의미한다(예시; Norton scale, Gosnell scale Braden scale, Waterlow scale 등).

3) 욕창위험평가에 따라 욕창예방활동을 수행한다. 욕창예방활동이란, 해당 의료기관의 절차에 따라 욕창발생 위험환자와 욕창환자를 대상으로 환자의 피부상태를 관찰하고 자세를 변경시키거나 필요시 기타 예방중재(예시; 마사지, 매트리스 등)를 시행하는 일련의 행위를 의미한다.

4) 욕창이 발생한 환자에게 욕창평가(예시; 욕창위치, 욕창단계, 욕창크기 등)를 실시하고, 욕창간호를 제공한다. 욕창간호란, 욕창관리를 위한 치료계획(간호계획 포함)에 따라 욕창의 치유를 위해 제공하는 간호행위를 의미한다.

○ 욕창위치 : 욕창이 생긴 환자의 신체부위 의미

○ 욕창단계(grade or stage) : 욕창의 침범정도 및 삼출물 등을 통하여 피부의 손상정도를 나눈 것

○ 욕창의 크기 : 가로와 세로의 정확한 크기를 ‘cm'로 기록하는 것으로, 그림으로 기록 가능

기준의 이해

[ 중증환자진료체계 ]

기준 4.2.1

심폐소생술이 요구되는 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

양질의 심폐소생술을 보장할 수 있는 규정을 수립하며, 직원들이 이를 숙지하여 일관성 있고 능숙하게 대처할 수 있도록 관리한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	심폐소생술에 관련된 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	직원은 심폐소생술 발생 시 연락체계를 알고 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	심폐소생술을 위한 필요물품 및 약물을 적절히 구비하고 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	[시범] 적시에 제세동기를 사용할 수 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 심폐소생술 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 심폐소생술 발생 시 연락체계

○ 심폐소생술 의료진들의 역할 분담

○ 심폐소생술 : 심폐소생술 방법, 장비사용법, 필요한 물품 및 약물 등

○ 심폐소생술 교육 및 훈련 등

2) 직원은 심폐소생술 발생 시 연락체계를 알고 있으며 이에 따라 연락한다.

3) 심폐소생술에 필요한 물품 및 약물을 적절하게 구비하고, 필요시 즉각적으로 사용할 수 있도록 규정에 따라 주기적으로 관리한다.

4) [시범] 제세동기(자동제세동기(Automated External Defibrillator, AED)포함)를 적시에 사용하기 위한 관리방법에는 다음과 같은 내용을 포함한다.

○ 제세동기 배치 : 3-4분 이내에 사용할 수 있도록 구비

○ 제세동기 관리 : 충전여부, 부속물품 구비 등

○ 제세동기 사용 관련 교육

기준의 이해

기준 4.2.2

수혈환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

수혈환자의 안전성을 확보하기 위해 안전하게 혈액을 관리하며 불출 후 적정시간 내 수혈 및 수혈환자의 주의관찰 수행 여부 등을 적절하게 관찰한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	안전한 수혈을 위한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무	□미해당
2	규정에 따라 수혈 전 검사 및 혈액검체 관리를 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
3	규정에 따라 혈액을 보관하고, 적절한 시간 내에 환자에게 수혈한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
4	수령한 혈액을 정확하게 확인한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
5	수혈 직전에 정확하게 환자를 확인한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당
6	규정에 따라 수혈 시 주의관찰을 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
				□미해당

조사항목

기준분류	정규

1) 각 의료기관은 혈액관리법 및 공신력 있는 기관 또는 단체 등에서 제시한 지침(예시; 질병관리본부 수혈가이드라인)을 참고하여 안전한 수혈을 위한 규정을 수립한다. 안전한 수혈을 위한 규정에 포함할 수 있는 내용은 다음과 같다. 수혈을 시행하지 않는 의료기관의 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 혈액은행에서의 혈액관리

- 혈액보관 및 관리 : 필요한 시설, 장비 및 온도관리, 혈액 유효기간 관리 등

- 수혈 전 검사 : ABO혈액형검사의 혈구형, 혈청형검사와 Rh(D)혈액형검사 및 비예기항체 검사와 교차적합시험 검사 등

- 문제 확인을 위한 절차 : 혈액과 관련된 문제가 발생할 경우에 대비하여 환자의 혈액 검체와 적혈구 제제의 관분절을 보관

- 필요한 경우 항시 혈액을 공급받을 수 있는 절차 등

○ 수혈환자 관리

- 수혈 전 검사를 위한 채혈

- 혈액요청 및 수혈 절차

- 수혈 시 주의관찰

- 수혈부작용 발생 시 대처방안 등

2) 규정에 따라 수혈 전 검사 및 환자 혈액검체를 관리한다. 의료기관내에서 수혈 전 검사를 실시하지 않는 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 환자의 수혈 전 검사시행 및 결과확인 절차(응급환자의 수혈 전 검사 절차 포함)

○ 혈액검체 보관관리 : 향후 발생가능한 문제의 확인을 위해 일정기간 보관

3) 규정에 따라 혈액을 안전하게 보관하고, 적절한 시간 내에 환자에게 수혈한다.

○ 혈액이 보관된 냉장고는 혈액종류에 따라 일정하게 온도관리 시행

○ 혈액불출 후 보관 : 혈액을 환자별로 구분하여 안전하게 보관

○ 의료기관이 정한 규정에 따라 혈액불출 후 적절한 시간 내에 환자에게 수혈

○ 혈액보관 냉장고가 없는 경우에는 혈액불출 후 30분 이내에 수혈 시작

4) 수령한 혈액을 2인의 의료인이 수혈 전에 확인한다.

5) 수혈 직전에 두 가지 이상의 환자정보를 통해 환자를 확인한다.

6) 수혈 시 주의관찰은 수혈 중 환자가 경험할 수 있는 부작용을 조기에 발견하고, 적절하게 조치하기 위하여 활력증후 변화 등을 포함한 수혈부작용 증상을 면밀하게 모니터링하는 것을 의미한다.

기준의 이해

기준 4.2.3

적절하고 안전한 신체억제대 사용 규정이 있고, 이를 준수한다.

조사목적

의료기관은 신체억제대 사용을 최소화하는 환경을 조성하기 위해 노력하며, 신체억제대의 안전한 사용을 위해 규정을 수립하고, 이를 준수하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	안전한 신체억제 및 보호를 위한 신체억제대 사용 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	신체억제대 사용 전 절차를 준수한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	신체억제대 사용 환자를 관찰하고 기록한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	신체억제대 사용 환자에게 부작용 예방 활동을 수행한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
5	[시범] 신체억제대 사용을 줄이기 위한 활동을 수행한다(P)	ST	C	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 안전한 신체억제 및 보호를 위한 신체억제대 사용 규정에는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 신체억제대 사용 대상

○ 신체억제대 종류 및 적용 방법

○ 신체억제대 사용 전 절차 : 환자상태 확인, 신체억제대 사용 처방(order), 환자 또는 보호자에게 설명 및 동의서 받기, 환자 또는 보호자에게 설명 및 동의서 받기 어려운 경우 대처방안 등

○ 신체억제대 사용 환자의 관찰 및 재평가

- 신체억제대 사용 환자의 관찰 : 주기, 관찰 내용 등

- 신체억제대 사용 환자의 부작용 예방 활동

- 신체억제대 사용 환자 재평가 : 신체억제대 사용이 계속 필요한지에 대한 재평가 주기, 신체억제대 사용 해제 방법 등

2) 신체억제대 사용 전 환자상태 확인, 신체억제대 사용 처방, 동의서 수령 등의 절차를 준수한다.

3) 신체억제대 사용 환자를 주기적으로 관찰(예시; 억제대 위치 변화, 사지말단부위의 맥박, 체온, 피부색 등)하며 기록한다.

4) 신체억제대 사용 환자에게 억제대로 인한 부작용이 발생하지 않도록 예방활동(예시; 규칙적으로 신체억제대 풀어 놓기, 능동적ㆍ수동적 관절가동범위 운동, 자세 변경 등)을 수행하며 기록한다.

5) [시범] 신체억제대 사용을 줄이기 위한 활동을 매년 1가지 이상 시행한다. 의료기관에서 수행할 수 있는 신체억제대 사용을 줄이기 위한 활동의 예는 다음과 같다.

○ 관련 직원 교육 : 신체억제대 사용 대상 및 사용 시 문제점과 해결방안, 안전관리, 환자권리와 존중 등에 대한 교육

○ 신체억제대 사용 건수 조사

○ 신체억제대 사용 제로 환경 캠페인

○ 안전한 신체억제대 사용방법 포스터 제작 등

기준의 이해

기준 4.2.4

말기환자에게 편안함과 존엄성을 고려한 의료서비스를 제공한다.

조사목적

의료기관은 직원 교육을 통하여 말기환자의 요구를 이해하도록 하며, 환자 또는 보호자를 치료 결정에 참여시키고, 정신·사회적 지지를 제공함으로써 말기환자에게 편안함과 존엄성이 고려된 적절한 의료서비스를 제공한다.

항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	말기환자 진료에 대한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	말기환자의 요구에 대한 이해를 돕기 위해 직원교육을 실시한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	[시범] 말기환자 또는 보호자의 희망을 고려하여 적절한 대증치료를 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	[시범] 말기환자 또는 보호자에게 정신․사회적 지지를 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 말기환자 진료에 대한 규정에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 말기환자 대상에 대한 정의

○ 말기환자 진료에 참여하는 직원 교육

○ 증상 치료에 환자 또는 보호자 설명 및 참여

○ 환자 또는 보호자에게 정신․사회적 지지

○ 호스피스 완화의료팀 구성 및 역할 등

2) 말기환자 진료에 참여하는 직원에게 말기환자의 요구를 이해하고 편안함과 존엄성을 배려하여 대처할 수 있도록 교육(예시; 죽음에 대한 인식, 요구를 효율적으로 해소하는 방법, 효과적인 의사소통, 주의사항 등)을 제공한다.

3) [시범] 말기환자는 생명을 연장시키는 치료가 아닌, 고통 받는 증상에 대한 치료가 중요하므로 환자 또는 보호자에게 증상에 대한 치료에 대해 설명하고 치료결정 시에 참여시킨다.

4) [시범] 말기환자 또는 보호자에게 고통과 슬픔에 대한 정신․사회적 지지(예시; 환자 또는 가족에게 교육 및 상담, 따뜻하고 아늑한 병실 분위기 조성, 위로와 격려, 환자 옆에서 손잡아주기, 대화 등)를 제공한다.

기준의 이해

Ⅱ

5장 약물관리

[보관]

[조제]

[투약]

환자진료체계

5장. 약물관리
범주	조사기준
[보관]	5.1	의료기관의 모든 장소에서 약물을 적절하고 안전하게 보관한다.
[조제]	5.2	안전하고 청결한 조제 절차가 있고, 이를 준수한다.
[투약]	5.3	안전한 약물투여에 대한 규정이 있고, 직원들은 이를 준수한다.

[ 보관 ]

기준 5.1

의료기관의 모든 장소에서 약물을 적절하고 안전하게 보관한다.

조사목적

약제부서뿐만 아니라 의료기관의 모든 장소에서 약물을 적절하고 안전하게 보관한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	약물을 안전하게 보관하는 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	모든 약물은 규정에 따라 라벨링 하여 보관한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	모든 약물의 보관 상태를 정기적으로 감사한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
4	약품의 회수 및 철회약품 절차를 준수한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
5	규정에 따라 주의를 요하는 약물을 보관한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
6	응급약물의 보관 및 보충사항을 점검한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 약물관리규정은 보관(5.1), 처방(1.1.1), 조제(5.2), 투여(5.3)의 단계를 통합하여 수립할 수 있으며, 약물보관은 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 약물의 보관방법

○ 약물의 라벨링 방법

○ 장소에 따른 약물 보관상태의 정기적 감사

○ 고위험약물의 보관

○ 입원 시 지참약 관리방법 등

2) 약물을 안전하게 보관하기 위해 규정에 따라 라벨링을 시행하며, 고농축전해질의 경우에는 “반드시 희석 후 사용” 등의 경고문을 부착한다. 라벨링에는 약물명 또는 성분명, 유효기간 등이 포함될 수 있다.

3) 의료기관은 규정에 따라 정기적으로 약품보관장소, 조제장소 및 약물사용부서(예시; 병동(중환자실 포함), 주사실 등)에서의 약물보관 상태를 점검한다.

4) 철회약품이란, 안전상의 이유 등으로 행정당국에 의해 사용이 철회된 약품을 의미한다. 의료기관은 공급업체 또는 정부부처의 철회요청을 받은 약품을 관리하는 절차를 마련한다. 이러한 절차에는 회수공문 접수, 보유량 회수 및 반품 처리, 철회약품관리기록부 작성, 해당 의약품 코드삭제 및 원내공지, 필요시 해당 약물을 처방 받은 환자의 약품에 대한 반품처리 등이 포함될 수 있다.

5) 의료기관의 규정에 따라 해당 부서(예시; 조제장소, 약품보관장소, 병동(중환자실 포함) 등)에서는 보관상 주의를 요하는 약물을 안전하게 보관한다. 보관상 주의를 요하는 약물은 차광 및 냉장보관 약물, 고위험약물, 비상용 마약, 유사외관(look-alike), 유사발음(sound-alike), 유사약품코드 등으로 인해 투약오류 가능성이 높은 약물 등을 포함할 수 있다.

6) 의료기관의 규정에 따라 해당 부서(예시; 병동(중환자실 포함))에서는 응급키트의 응급약품 목록 및 약품의 보관상태를 적절하게 관리한다. 관리가 필요한 내용에는 목록과 수량의 일치여부, 유효기간 관리여부, 미개봉 여부를 확인할 수 있는 표지 또는 체크리스트 등을 이용한 점검 등이 포함될 수 있다.

기준의 이해

[ 조제 ]

기준 5.2

안전하고 청결한 조제 절차가 있고, 이를 준수한다.

조사목적

환자의 안전을 위하여 안전하고 청결한 환경에서 약물을 준비 및 조제하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	안전하고 청결한 약물준비 및 조제 절차가 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	약물조제 전에 처방전 감사를 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	안전하고 청결하게 약물을 조제한다(P)	ST	A	□유	□무

조사항목

기준분류	정규

1) 약물준비 및 조제 절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 약물조제 전 처방에 대한 감사 절차

○ 위생관리 : 손위생, 필요시 장갑 착용, 조제대 및 조제기기 청결 등

○ 약물보관 : 조제 전·후의 보관 등

2) 안전한 약물조제를 위해 처방에 대한 조제 전 감사를 시행한다. 조제 전 감사의 내용에는 약물, 용량, 빈도 및 투약경로의 적절성, 중복처방, 알러지, 상호작용 및 병용 금기사항, 처방이 부정확한 경우 처방의사에게 확인하는 절차 등을 포함할 수 있다.

3) 담당직원은 조제 절차를 숙지하고, 절차에 따라 청결하고 안전하게 약물을 조제한다.

기준의 이해

[ 투약 ]

기준 5.3

안전한 약물투여에 대한 규정이 있고, 직원들은 이를 준수한다.

조사목적

의료기관은 안전한 약물투여를 위해 직원교육, 투약설명, 약물의 보관, 투여, 부작용 발생 시 대처방안을 수립하여야 한다. 특히 고위험약물, 입원 시 지참약은 별도로 관리하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	약물투여 관련 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	약물투여 시 환자, 약물명, 투여경로, 용량, 투여시간을 확인한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	고위험약물 투여 시 주의사항 및 부작용 발생 시 대처방안을 직원이 알고 있다(P)	ST	B	□상	□중	□하
4	고위험약물은 규정에 따라 다른 약물과 분리보관하고, 사용 후 즉시 폐기한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
5	규정에 따라 입원 시 지참약을 투여한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
6	규정에 따른 투약설명을 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 약물을 안전하게 투여하기 위해 약물투여 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 약물투여 직원의 자격

○ 안전한 약물투여 과정, 기록

○ 입원 시 지참약 관리 절차

○ 투약설명 절차

○ 필요시, 투여 후 관찰

○ 고위험약물 관리 등

2) 투약 전에 두 가지 이상의 환자정보를 통해 환자를 확인하고, 투약의 5가지 기본원칙을 준수한다. 이를 위해 투약준비 시 규정에 따라 라벨을 부착할 수 있다. 5Right은 정확한 환자, 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 투여경로이다. 라벨에는 환자명, 등록번호, 약물명, 투여경로, 용량, 투여시간 등이 포함될 수 있다.

3) 고위험약물의 특성에 따른 주의사항 및 부작용 발생 시 대처방안을 직원들이 숙지하고 있다.

4) 약물투여 규정에 따라 고위험약물을 안전하게 관리한다. 관련 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 정의 및 약물목록 : 의료기관에서 자체적으로 결정

○ 보관방법

- 유효기간 표시

- 다른 약물과 분리보관

- 고위험 경고문 부착(예시; 고농축전해질 제제 보관장소에는 “반드시 희석 후 사용”이라는 경고문)

- 개봉한 약제의 경우 약품명, 유효기간, 개봉일자를 포함하여 라벨링

○ 사용방법

- 투여 및 투여 후 주의관찰 사항

- 고농축전해질의 경우 투여경로에 따른 약물농도 제한

○ 폐기방법

- 원칙적으로 사용하고 남은 약은 즉시 폐기

- 헤파린, 인슐린 등 다용량제제(multi-dose)의 경우에는 의료기관의 규정에 따름

5) 환자가 입원 전에 복용하던 약물을 소지하고 있는 경우에는 정해진 절차에 따라 안전하게 투여한다. 관련 절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 지참약 확인절차 : 환자입원 시 지참약 소지 여부 확인 및 담당의사에게 보고

○ 지참약 정보공유 : 약품식별 의뢰 및 식별결과 등록(예시; 약품명, 용량, 투여경로, 투여시간 등)

○ 지참약 투여과정 : 담당의사 처방에 따라 투여 및 기록

○ 환자 및 보호자 교육 : 입원 중 의료진의 처방에 따르도록 설명하고, 지참약 복용을 허용하지 않는 기관의 경우에는 환자가 자의로 지참약을 복용하지 않도록 관리

6) 약물투여 규정에 따라 투약설명을 수행한다. 관련 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 설명대상 : 입원 및 외래환자 중 의료기관에서 정한 약물(예시; 항응고제, 항혈전제 등)을 복용하는 경우

○ 설명내용 : 효능, 용법, 주의사항 및 부작용 등

○ 설명시행 : 약사에 의한 복약상담, 또는 업무와 관련된 충분한 교육을 받은 의료인이 수행

기준의 이해

Ⅱ

6장 환자권리존중 및 보호

[환자권리존중]

[불만고충처리]

[동의서]

환자진료체계

6장. 환자권리존중 및 보호
범주	조사기준
[환자권리존중]	6.1.1	환자의 권리와 책임을 존중하고 보호한다.
	6.1.2	취약환자의 권리와 안전을 보장한다.
[불만고충처리]	6.2	환자 또는 보호자의 고충사항을 처리할 수 있는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.
[동의서]	6.3	환자 또는 보호자에게 진료목적으로 동의서를 받는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.

[ 환자권리존중 ]

기준 6.1.1

환자의 권리와 책임을 존중하고 보호한다.

조사목적

의료기관은 환자가 진료를 받는 모든 과정에서 환자권리와 책임을 존중하고 보호한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	환자의 권리와 책임에 대한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□ 무
2	환자의 권리와 책임을 직원들이 알고 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	환자 또는 보호자에게 환자의 권리와 책임에 대해 안내한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
4	환자의 신체노출을 보호한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
5	환자의 진료정보를 보호한다(P)	IT	B	□상	□중	□하
6	[필수] 환자권리존중을 위해 입원실 적정 면적을 준수한다(S)	IT	A	□유	□ 무
7	환자편의를 위한 시설을 구비하고 있다(S)	IT	A	□유	□ 무

조사항목

기준분류	정규

1) 환자의 권리와 책임에 대한 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 진료과정 참여 : 본인의 질병에 대한 설명을 들을 권리, 본인이 받게 되는 치료, 검사, 수술, 입원 등의 의료행위에 대한 설명을 듣고 시행여부를 선택할 권리, 계획된 진료를 받지 않거나 진료가 시작된 이후 이를 중단하거나, 대안적 진료에 대한 설명을 들을 권리

○ 개인 및 진료정보 보호 : 법적으로 허용된 사람 외에는 본인의 의무기록 열람을 금지하여 진료상의 비밀을 보장받을 권리 등

○ 환자의 책임 : 치료계획 준수, 치료계획 불응 시 발생한 결과에 대한 책임, 진료를 받지 않거나 중단에 따른 결과와 책임, 원내규정 준수, 의료기관 직원 및 다른 환자에 대한 존중, 의료기관과 체결된 재정적 의무에 대한 책임

○ 입원실 및 편의시설 지원

- 입원실 면적 확보 : 의료법 시행규칙 제34조 관련 별표4 참고

- 편의시설 : 의료법 시행규칙 제34조 관련 별표3 참고

2) 1)의 내용과 이에 대한 실행방법을 직원들이 구체적으로 알고 있다.

3) 1)의 내용에 대하여 입원환자 또는 보호자에게 안내한다. 단, 외래환자 등 의료기관을 이용하는 모든 환자들이 알 수 있도록 게시판 등을 이용하여 정보를 제공할 수 있다.

4) 환자의 신체 노출을 보호하기 위한 방법에는 외래진료실 내 다른 환자 대기를 금지하고, 진료 및 처치 시 수치심을 느끼지 않도록 배려하는 절차 등을 포함할 수 있다.

5) 규정에 따라 환자의 진료정보(예시; 진단명 등) 및 진료내용이 공개되지 않도록 노력한다.

6) [필수] 환자의 권리존중을 위해 입원실 적정면적(1인실 6.3m2이상, 2인실 이상 4.3m2/인)을 준수한다.

7) 환자편의를 위한 시설(휴게실 또는 식당)을 구비하고 있다.

기준의 이해

기준 6.1.2

취약환자의 권리와 안전을 보장한다.

조사목적

의료기관은 취약환자를 정의하고, 해당 환자의 권리를 보호하기 위한 절차를 수립한다. 직원들은 취약환자에 대한 의료기관의 책임을 이해하고 있어야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	취약환자의 권리를 보호하기 위한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	학대 및 폭력피해자를 위한 보고 및 지원체계를 직원들이 알고 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	장애환자의 편의를 위한 지원체계를 직원들이 알고 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 취약환자의 권리를 보호하기 위한 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 취약환자에는 노인학대 피해자, 장애환자 등이 포함될 수 있으며, 해당 의료기관에서 취약환자 대상을 정의한다.

○ 노인학대 피해자를 위한 보고 및 지원체계

○ 장애환자의 편의를 위한 지원체계

○ 직원, 환자 또는 보호자교육 등

2) 노인학대 피해자를 위한 보고 및 지원체계는 다음을 포함할 수 있다.

○ 노인학대란, 노인에 대하여 신체적・정신적・정서적・성적 폭력 및 경제적 착취 또는 가혹 행위를 하거나 유기 또는 방임을 하는 것을 말한다.(노인복지법 제1조의2)

○ 지원체계 : 관련법에 근거한 외부보고(노인복지법 제39조의6), 정신 및 심리상담, 유기관 연계, 사회사업연계, 필수검사 및 신체검진 등

3) 장애환자의 편의를 위하여 필요한 사항(예시; 장애인용 화장실, 장애인전용 주차구역 등)을 지원하고, 이를 직원들이 숙지하고 있다.

기준의 이해

[ 불만고충처리 ]

기준 6.2

환자 또는 보호자의 고충사항을 처리할 수 있는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.

조사목적

의료기관은 환자의 진료과정 중에 발생하는 환자 또는 보호자의 문제, 불만, 고충사항을 처리하기 위한 절차를 수립하고, 접수방법을 환자 또는 가족에게 안내한다. 접수된 불만 및 고충사항은 절차에 따라 신속히 처리한다.

조사 항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	환자 또는 보호자의 불만 및 고충처리 절차가 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	환자 또는 보호자에게 불만 및 고충처리 절차를 안내한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	환자 또는 보호자의 불만 및 고충사항을 처리한다(P)	ST	A	□유	□무
4	[시범] 환자 또는 보호자의 불만 및 고충유형을 분석하여 보고한다(P)	ST	A	□유	□무

조사항목

기준분류	정규

1) 환자 또는 보호자의 불만 및 고충처리 절차에는 안내, 접수, 처리, 환류(feedback) 등을 포함할 수 있다.

2) 환자 또는 보호자에게 불만 및 고충사항의 접수방법(예시; 전화, 인터넷, 직원면담, 건의함 등)과 접수장소 등을 안내한다.

3) 절차에 따라 접수된 불만 및 고충사항을 처리하고, 처리결과는 절차에 따라 해당 환자 또는 보호자에게 회신할 수 있다.

4) [시범] 환자 또는 보호자의 불만접수에 따른 처리결과를 정기적으로 경영진에게 보고한다.

기준의 이해

[ 동의서 ]

기준 6.3

환자 또는 보호자에게 진료목적으로 동의서를 받는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.

조사목적

의료기관은 진료목적으로 수술 및 마취, 고위험시술, 혈액제제, 고위험약물 사용 등을 시행하는 경우 동의서를 받는 체계를 갖추고 적절히 운영한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	진료동의서에 대한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	규정에 따라 동의서를 받는다(P)	IT	B	□상	□중	□하
3	환자 또는 보호자에게 진료결정에 참여할 수 있는 적합한 정보를 제공한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 동의서 관련 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 동의서 작성범위 : 의료기관에서 위험 수준이 높거나 흔히 문제가 생기거나 또는 기타 동의를 요구하는 의료행위에 해당되는 목록을 작성하여 비치

- 동의서가 요구되는 의료행위 예시; 수술, 마취, 고위험시술, 혈액 및 고위험약물 사용(혈전용해제, 항응고제 등) 등

○ 동의서에 포함되어야 하는 내용

- 환자상태 또는 특이사항

- 예정된 의료행위의 종류, 목적 및 필요성, 방법

- 회복과 관련하여 발생할 수 있는 문제

- 예정된 의료행위 이외의 시행 가능한 대안 및 해당 의료행위가 시행되지 않았을 때의 결과

- 설명의사의 서명

- 환자의 서명 및/또는 동의권자의 자필 서명

- 환자 이외의 동의권자가 서명을 하는 경우 합당한 이유

- 동의서 작성일 등

※ 동의서 서식 참고: 공정거래위원회에서 제시한 「수술(시술․검사․마취․의식하진정) 동의서 표준약관」

○ 설명 및 동의 절차

- 동의서 작성 시기

▪ 동의가 필요한 의료행위를 시행하기 이전에 사전 동의를 받는 것이 원칙

- 응급상황의 경우에는 응급의료에 관한 법률에 근거하여 예외 규정 마련

- 동의권자

▪ 환자에게 직접 설명하는 것이 원칙

▪ 보호자 또는 법정대리인이 동의권자가 될 수 있는 경우 : 환자가 의사결정을 하기 힘든 신체적 정신적 장애가 있는 경우, 미성년자의 경우, 동의서에 포함된 내용을 설명했을 시 환자의 심신에 중대한 영향을 미칠 것이 우려되는 경우, 환자 본인이 특정인에게 동의권을 위임하는 경우 등

▪ 환자 이외의 법정대리인에게 동의를 구하는 경우에는 반드시 그 사유를 동의서에 기록

2) 의료기관은 규정에 따라 동의서를 받는다. 동의서는 반드시 별도의 양식으로 작성되지 않더라도 의사결정을 위해 필요한 설명이 충분히 이루어졌음을 확인할 수 있으면 통합된 양식을 사용하는 것도 가능하다.

3) 동의서는 환자 또는 보호자가 진료결정에 참여하는 방법으로, 동의를 요구하는 의료행위 전에 계획된 의료행위와 관련된 정보들을 환자 또는 보호자에게 자세하게 설명하여야 한다. 설명되어야 하는 구체적인 정보에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 환자상태

○ 제안된 치료

○ 시행 가능한 치료 대안

○ 잠재적 치료효과 및 단점

○ 회복과 관련하여 발생할 수 있는 문제들

○ 해당 치료를 받지 않을 경우 발생 가능한 결과 등

기준의 이해

Ⅲ

7장 경영 및 조직 운영

[조직운영]

[경영관리]

[의료윤리경영]

진료지원체계

7장. 경영 및 조직운영
범주	조사기준
[조직운영]	7.1	의료기관의 최고책임자는 조직의 미션을 승인하고 공표함으로써 기관의 운영방향을 공유한다.
[경영관리]	7.2	최고책임자는 합리적 의사결정을 하고, 체계적인 계획 하에 의료기관을 운영한다.
[의료윤리경영]	7.3	의료사회복지체계를 통해 의료서비스에 대한 요구도를 충족시키고, 이를 지원한다.

[ 조직운영 ]

기준 7.1

의료기관의 최고책임자는 조직의 미션을 승인하고 공표함으로써 기관의 운영방향을 공유한다.

조사목적

최고책임자는 의료기관의 장기적인 발전을 위한 조직의 미션을 결정하여야 하며, 이러한 미션을 달성하기 위한 노력이 필요하다. 또한 미션을 전 직원이 공유할 수 있도록 공표함으로써 의료기관의 발전 및 운영방침에 동참할 수 있는 여건을 조성하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	조직의 미션이 있다(S)	LI	A	□유	□무
2	조직의 미션을 전 직원에게 공지한다(S)	LI	A	□유	□무
3	직원들은 조직의 미션이 공지되었는지 알고 있고, 그 내용을 이해하고 있다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 조직의 미션(사명)은 지역사회의 특성 등을 고려하여 자체적으로 제정한다. 미션의 수정 및 개정 시에는 직원이 참여하는 과정을 포함한다.

2) 의료기관의 미션은 전 직원에게 공지되어야 하며, 공지방법에는 문서를 통한 전달, 인터넷 및 내부전산망을 이용한 공지, 미션 선포식과 같은 행사 시행 등을 포함할 수 있다.

3) 직원들은 조직의 미션을 공유하고, 내용을 이해한다.

기준의 이해

[ 경영관리 ]

기준 7.2

최고책임자는 합리적 의사결정을 하고, 체계적인 계획 하에 의료기관을 운영한다.

조사목적

의료기관은 운영규정이 있어야 하며, 이를 충실하게 이행함으로써 책임경영을 위해 노력하여야 한다. 또한 신속한 의사결정을 위해 의사결정 조직을 구성하여 정기적으로 운영하고, 의사결정이 이루어지는 과정에서 중간관리자가 참여하도록 하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	전반적인 의료기관 운영에 관한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	운영규정은 규정의 검토 및 승인에 관한 절차를 포함한다(S)	LI	A	□유	□무
3	의사결정조직을 구성하고, 정기적으로 운영한다(P)	LI	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1-2) 의료기관 운영에 관한 규정에는 다음 내용을 포함할 수 있다.

○ 운영(경영) 전략과 관리 계획

○ 운영과 관련된 정책과 절차 : 직제, 복무, 인사, 위임전결, 보수 및 여비, 재무회계, 물품관리, 문서관리, 위원회 또는 회의체 운영 등

○ 규정의 검토 및 승인 절차

○ 의료기관의 교육에 관련된 전략과 프로그램, 프로그램의 질 모니터링 등

3) 의료기관의 운영을 위한 의사결정조직 및 의사결정을 전달하기 위한 조직(예시; 운영위원회, 운영회의, 부서장회의 등)을 정기적으로 운영한다.

기준의 이해

[ 의료윤리경영 ]

기준 7.3

의료사회복지체계를 통해 의료서비스에 대한 요구도를 충족시키고, 이를 지원한다.

조사목적

의료기관은 저소득층, 취약계층(노인학대 피해자 등), 노인환자 등을 대상으로 진료비용 및 의료지원의 필요성을 상담하고 지원하는 의료사회복지체계를 수립하고, 이를 지원함으로써 의료윤리경영을 실현하도록 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	[시범] 의료사회복지체계가 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	[시범] 지원 필요성을 조사하여 필요한 경우 이를 지원한다(P)	IT	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	시범

1) [시범] 의료사회복지체계에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 환자 또는 보호자의 요구를 파악하고 지원하기 위한 상담 절차

- 진료비 지원 및 외부후원

- 지역사회자원과의 연계(예시; 노인주거 및 노인의료복지시설, 재가노인 방문서비스, 여가 프로그램 등)

○ 사회공헌 실적(예시; 노인복지시설 등 지역사회 의료지원)의 관리 등

2) [시범] 환자 또는 보호자 상담을 통하여 지원의 필요성을 검토하고 필요시 적절한 방법으로 지원(예시; 진료비 지원 및 외부후원, 지역사회자원과의 연계)하거나 사회공헌 실적 등을 관리한다.

기준의 이해

Ⅲ

8장 인적자원관리

[인적자원관리]

[직원교육]

진료지원체계

8장. 인적자원관리
범주	조사기준
[인적자원관리]	8.1	환자안전과 질 향상을 위하여 인사관리 규정을 확보하고, 효율적인 인력관리를 위해 인사정보를 관리한다.
[직원교육]	8.2	의료기관은 직원의 직무능력과 지식을 발전시키기 위해 지속적인 훈련을 제공한다.

[ 인적자원관리 ]

기준 8.1

환자안전과 질 향상을 위하여 인사관리 규정을 확보하고, 효율적인 인력관리를 위해 인사정보를 관리한다.

조사목적

의료기관은 기관의 사명과 비전을 달성하고 환자의 요구를 충족시키기 위해 인사관리 규정을 확보하고, 자격을 갖춘 적격한 의료인력을 갖춤으로써 환자의 진료 및 치료결과에 기여할 수 있도록 효율적인 인사정보 관리체계를 갖추어야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	인사관리를 위한 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	인사정보 관리체계가 있다(S)	ST	A	□유	□무
3	인사정보 관리체계를 통해 자격정보를 관리한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
4	[시범] 인사정보를 정기적으로 업데이트한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
5	규정에 따라 당직의료인을 배치한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 인사관리규정은 합리적인 인력관리가 이루어질 수 있도록 기관의 목표와 운영방침에 맞게 구성되어야 하며, 인사계획, 직원의 모집 및 인력배치, 직원평가 및 승진, 직원의 교육훈련, 인사정보관리 및 기타 인적자원관리에 필요한 사항 등을 포함할 수 있다.

※ 당직의료인 배치는 의료법 제41조 및 동법 시행령 제18조 참고

2) 의료기관은 직원들의 인사정보를 효율적으로 관리하기 위해 의료기관 상황에 적합한 관리체계(예시; 인사정보시스템, 인사기록 문서 등)를 수립한다. 인사정보에는 인적사항, 근무경력, 발령사항, 교육사항, 자격사항, 상벌사항, 인사평가 등에 관한 내용을 포함할 수 있다.

3) 의료기관은 인사정보 관리체계를 통해 직원들의 자격정보(예시; 면허, 교육, 훈련, 경험 등)를 관리한다.

○ 의료인

- 의사 : 의료법 제5조

- 간호사 : 의료법 제7조

○ 기타 의료인력

- 약사 : 약사법 제3조

- 영양사 : 국민영양관리법 제15조

- 의무기록사, 안경사 : 의료기사 등에 관한 법률 제1조

- 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사 및 치과위생사 : 의료기사 등에 관한 법률 제2조

○ 간호조무사 : 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙 제2조

4) [시범] 각 직원의 인사정보(면허, 교육, 훈련정보 등)를 정기적으로 갱신한다.

5) 의료기관은 의료법에 의한 당직의료인(입원환자 200명까지는 의사 또는 한의사 1명, 간호사 2명을 두되, 입원환자 200명을 초과하는 200명마다 의사 또는 한의사 1명, 간호사 2명 추가)을 배치한다.

기준의 이해

[ 직원교육 ]

기준 8.2

의료기관은 직원의 직무능력과 지식을 발전시키기 위해 지속적인 훈련을 제공한다.

조사목적

의료기관은 조직의 사명에 맞게 업무를 수행하고, 직무성과를 유지하기 위하여 신기술과 새로운 절차에 대한 훈련을 제공하기 위해 체계적인 교육시스템을 갖추고 적절히 운영하여야 하며, 직원의 자격유지 및 업무전문성 계발을 위해 다양한 교육 및 연구기회를 제공하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	신규직원 교육체계가 있다(S)	ST	A	□유	□무
2	신규직원에게 적절한 신규교육을 제공한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	직원 교육체계가 있다(S)	ST	A	□유	□무
4	직원의 직무수행에 필요한 교육을 제공한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관은 규정에 신규직원을 위한 교육과정을 마련한다. 교육은 집체 또는 일대일의 형태로 진행가능하며, 화상, 사이버, 회람, 협력병원의 교육과정 연계 등의 방법을 활용할 수 있다.

○ 필수교육

- 환자의 권리와 책임, 질 향상과 환자안전, 소방안전, 감염관리 : 모든 직원

- 심폐소생술(BLS) : 의료직, 의료기사직, 약무직, 환자이송직 등 환자와 직접 접촉하는 부서의 근무자 등

2) 의료기관은 규정에 따라 신규직원에게 적절한 신규직원 교육과정을 제공한다. 교육의 주기는 의료기관의 상황에 맞게 조정한다.

3) 의료기관은 규정에 따라 연간 교육계획을 수립한다. 교육계획에는 교육대상, 교육주제 및 강사, 교육시간 및 교육장소, 교육관련 예산, 협력병원의 교육과정 연계에 대한 계획 등이 포함될 수 있다.

4) 의료기관은 규정에 따라 직원들에게 직무수행에 필요한 교육을 시행한다.

○ 필수교육

- 교육종류 : 환자의 권리와 책임, 질 향상과 환자안전, 소방안전, 감염관리, 심폐소생술 등

- 교육주기 : 연간 1회 이상 실시 (단, 심폐소생술 교육은 2년에 1회 시행 가능)

○ 특성화교육 : 말기환자관리 교육 등 특수한 직무에 필요한 교육

기준의 이해

Ⅲ

9장 감염관리

[기구관련 감염관리]

[부서 감염관리]

진료지원체계

9장. 감염관리
범주	조사기준
[기구관련 감염관리]	9.1.1	의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 기구관련 감염관리 활동을 수행한다.
	9.1.2	적절한 기구의 세척, 소독, 멸균관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.
[부서 감염관리]	9.2.1	내시경실 및 인공신장실 환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리 활동을 수행한다.
	9.2.2	적절한 세탁물관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.
	9.2.3	적절한 조리장 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.
	9.2.4	감염성질환으로부터 환자 및 직원을 보호하기 위한 방어 및 격리 절차가 있다.

[ 기구관련 감염관리 ]

기준 9.1.1

의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 기구관련 감염관리 활동을 수행한다.

조사목적

의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위하여 기구관련 감염관리 활동을 적절히 수행하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	기구관련 감염관리 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	규정에 따라 기도흡인을 관리한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	규정에 따라 방광 내 유치도뇨관을 관리한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
4	규정에 따라 혈관 카테터를 관리한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 기구관련 감염관리 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다. 각 의료기관은 공인된 감염관련 학회 및 질병관리본부 등에서 제시하는 지침을 참고하여 기관의 상황에 적합한 규정을 마련한다.

○ 기도흡인방법 및 호흡장비 관리

○ 방광 내 유치도뇨관 감염관리

○ 혈관 카테터 관리 : 말초정맥관(peripheral venous catheter), 중심정맥관(central venous catheter) 등

2) 의료관련 감염예방을 위하여 규정에 따라 기도흡인을 관리한다.

○ 관리방법 : 기도흡인 방법 준수, 호흡장비 관리

3) 의료관련 감염예방을 위하여 규정에 따라 방광 내 유치도뇨관을 관리한다.

○ 관리방법 : 소변백 위치, 유치도뇨관 및 소변백의 폐쇄상태 유지, 소변검체의 무균적 채취 등

4) 의료관련 감염예방을 위하여 규정에 따라 혈관 카테터를 관리한다.

○ 관리방법

- 말초정맥관 삽입일시 기재, 삽입부위 확인 등

- 중심정맥관 삽입부위 확인, 멸균드레싱 시행 및 상태기록 등

기준의 이해

기준 9.1.2

적절한 기구의 세척, 소독, 멸균관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.

조사목적

의료기관은 수술 및 시술기구의 적절한 세척, 소독, 멸균 관리를 통해 의료관련 감염발생 위험을 최소화하기 위해 노력하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	기구세척, 소독, 멸균 관리에 대한 감염관리 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□ 무
2	규정에 따라 사용한 기구의 세척 및 소독을 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	[시범] 규정에 따라 멸균기를 정기적으로 관리한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
				□미해당
4	규정에 따라 멸균 및 소독물품을 관리한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
5	규정에 따라 세척직원은 보호구를 착용한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 기구의 세척, 소독, 멸균 관리에 대한 감염관리 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 오염원에 따른 사용 후 기구 수거방법

○ 기구세척 및 소독 : 오염원에 따른 세척 및 소독방법, 소독물품 관리

○ 기구멸균 : 멸균기 관리, 멸균방법, 멸균물품 관리

○ 세척직원의 보호구 착용 : 세척 시 보호장구 등

2) 사용한 기구의 세척 및 소독, 멸균은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 오염원에 따른 사용 후 기구 수거방법

○ 오염원에 따른 세척 및 소독제 : 소독제 종류, 희석농도, 희석액 교환주기

○ 오염원에 따른 소독

○ 멸균방법 : 고압증기멸균, Ethylene Oxide gas(EO gas) 멸균 등

○ 오염된 물품을 반납하는 창구와 멸균 및 소독이 완료된 물품의 불출창구 구분

3) [시범] 멸균기 관리방법에는 다음의 내용을 포함할 수 있다. 멸균기가 없는 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 표지자 선택(BI, CI)

○ 정기점검 주기

○ 판정결과에 따른 관리

4) 멸균 및 소독물품 관리방법에는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 중앙공급실 : 유효기간, 멸균(소독)물품 보관실(중앙)의 습도 및 온도관리, 외부인 출입통제(중앙)

○ 중앙공급실 이외 : 유효기간, 오염물질과 분리하여 보관

5) 세척담당 직원은 세척 시 보호구(예시; 방수앞치마, 마스크, 장갑 등)를 착용한다.

기준의 이해

[부서 감염관리]

기준 9.2.1

내시경실 및 인공신장실 환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리 활동을 수행한다.

조사목적

내시경실 및 인공신장실은 의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위한 주요 중점 영역으로, 규정에 따른 효율적인 감염관리 활동을 수행하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	내시경실의 감염관리 규정이 있다(S)	DR	A	☐유	☐무	☐미해당
2	규정에 따라 내시경 소독 시행을 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
				☐미해당
3	규정에 따라 내시경 부속물을 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
				☐미해당
4	규정에 따라 내시경을 소독한 후 보관한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
				☐미해당
5	인공신장실의 감염관리 규정이 있다(S)	DR	A	☐유	☐무	☐미해당
6	규정에 따라 투석액/물 배양검사를 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
				☐미해당

조사항목

기준분류	정규

1) 내시경실의 감염관리 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다. 내시경검사를 실시하지 않는 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 내시경 소독제, 소독시간, 소독제 농도, 소독주기 등

○ 일회용품 사용

○ 부속물 관리

○ 소독 후 보관 등

2) 감염관리 규정에 따라 내시경 소독을 시행한다.

3) 감염관리 규정에 따라 내시경 부속물을 관리(예시; 내시경 부속물 소독제, 소독시간, 소독제 농도, 매회소독 등)한다.

4) 감염관리 규정에 따라 소독한 내시경을 보관(예시; 문이 있는 보관장소에 건조가 용이하도록 수직으로 걸어 보관)한다.

5) 인공신장실의 감염관리 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다. 투석을 실시하지 않는 경우에는 ‘미해당’으로 간주한다.

○ 투석액/물 배양검사 주기

○ 혈행성 감염원(Blood borne pathogen) 환자 투석기계 분리사용 등

6) 감염관리 규정에 따라 투석액/물 배양검사를 정기적으로 수행한다.

기준의 이해

기준 9.2.2

적절한 세탁물관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.

조사목적

의료기관은 세탁물관리를 통해 의료관련 감염발생 위험을 최소화하기 위해 노력하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	세탁물 관리에 대한 감염관리 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□ 무
2	규정에 따라 오염세탁물을 적절하게 관리한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 세탁물 관리에 대한 감염관리 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 사용 후 세탁물 수집장소의 별도 구획

○ 오염 세탁물과 기타세탁물의 분리수집

○ 오염 세탁물 수집 용기의 적합성

○ 세탁물의 운반 등

2) 오염세탁물 관리방법에는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 오염세탁물의 정의 : 법정감염병 환자가 사용(착용)한 세탁물, 병원균의 오염이 우려되는 세탁물, 환자의 체액 및 분비물에 오염이 되었거나 오염의 우려가 있는 세탁물 등

○ 오염세탁물 수집용기 : 뚜껑이 달린 용기 사용, 젖은 세탁물의 경우 새지 않는 수집용기 사용, 오염세탁물과 기타 세탁물의 분리보관 및 표식

○ 세탁물 운반 : 세탁물을 수거해 갈 때 오염세탁물은 밀봉한 후 기타 세탁물과 구분하여 이동

기준의 이해

기준 9.2.3

적절한 조리장 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.

조사목적

의료기관은 적절한 음식재료, 식기, 조리기구, 냉장고, 환경관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	조리장의 감염관리 규정이 있다(S)	DR	A	☐유	☐무
2	규정에 따라 음식재료를 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
3	규정에 따라 식기 및 조리기구를 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
4	규정에 따라 냉장고 및 냉동고를 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
5	규정에 따라 조리장 환경을 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하

조사항목

기준분류	정규

1) 조리장의 감염관리 규정에는 음식재료 검수 및 보관, 식기, 조리기구, 냉장고, 환경 관리, 유증상(설사, 고열 등) 직원관리, 복장 준수 및 손위생 등에 관한 내용을 포함할 수 있다.

2) 감염관리 규정에 따라 음식재료를 관리한다. 경관유동식의 관리 규정은 제조사의 지침을 참고로 할 수 있다.

3) 감염관리 규정에 따라 식기 및 조리기구를 관리한다.

4) 감염관리 규정에 따라 냉장고 및 냉동고를 관리한다.

5) 감염관리 규정에 따라 조리장 환경(오염/위생구역 등)을 관리한다.

조사방법

기준 9.2.4

감염성질환으로부터 환자 및 직원을 보호하기 위한 방어 및 격리 절차가 있다.

조사목적

감염성질환 환자관리 절차를 개발, 적용함으로써 감염성질환의 유입을 차단하여 감염의 위험을 최소화하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	감염성질환 발생 시 격리 절차가 있다(S)	DR	A	☐유	☐무
2	감염성질환 보유 확인 시 격리 절차에 따라 수행한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관은 감염성질환(예시; 결핵 등) 발생에 대비한 격리 절차를 수립한다. 격리절차에는 격리대상, 격리형태, 격리시설, 주의표지 및 준비물품, 격리관련 교육, 필요시 전원 등을 포함할 수 있다.

2) 감염성질환을 보유한 것으로 확인된 환자는 격리 절차에 따라 격리를 수행한다.

기준의 이해

Ⅲ

10장 안전한 시설 및 환경관리

[시설환경 안전관리체계]

[시설환경 안전관리]

진료지원체계

10장. 안전한 시설 및 환경관리
범주	조사기준
[시설환경 안전관리체계]	10.1	안전관리 관련 법규, 검사요건을 준수하며, 물리적․화학적 환경의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호한다.
[시설환경 안전관리]	10.2.1	시설물 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.
	10.2.2	설비 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.
	10.2.3	보안을 유지하고 관리한다.
	10.2.4	위험물질 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.

[ 시설환경 안전관리체계 ]

기준 10.1

안전관리 관련 법규, 검사요건을 준수하며, 물리적․화학적 환경의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호한다.

조사목적

의료기관은 다양한 형태의 안전사고들이 발생할 가능성을 인식하고, 시설안전관리 규정에 따라 정기적인 안전관리를 수행할 뿐 아니라 교육을 통해 직원들에게 안전문화에 관한 인식을 심어 주어야 하며, 이를 통해 환자 및 직원안전을 보장함으로써 최상의 의료서비스가 제공될 수 있는 기반을 만들기 위해 노력하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	시설의 안전관리 규정이 있다(S)	DR	A	□유	□무
2	시설의 안전관리 규정은 현행 관련법을 따른다(S)	ST	A	□유	□무
3	시설의 안전관리 규정은 부서 및 담당자의 업무책임을 포함한다(S)	ST	A	□유	□무
4	직원에게 시설의 안전과 관련된 교육을 제공한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관의 시설안전관리 규정은 다음과 같은 내용을 포함할 수 있으며, 법적 관리영역과 자체 관리영역을 구분하여 수립한다.

○ 부서 및 담당자의 업무책임

○ 작업안전 수칙

○ 화재 안전관리 : 소방점검, 신고체계, 직원 업무분담, 피난계획(피난층 위치, 안전구획 위치, 피난시설의 위치와 피난경로 설정), 환자 및 직원 등의 대피 장소에 대한 배치, 환자유형별 대피 및 환자후송 등

○ 시설물 안전관리

○ 설비 안전관리 : 전기, 물 공급 및 수질, 의료가스(이동식 산소공급장치 포함) 및 진공, 공기질 등과 관련된 설비

○ 보안관리 : 신분증 착용, 통제구역 출입통제, 보안사고․도난 등의 발생예방, 사고발생 시 처리 절차, 직원 보안교육 등

○ 위험물질 안전관리 : 위험물질 목록 관리, 보관 및 취급, 직원 교육 등

※ 위험물질 목록이란, 의료기관에서 인체 및 환경에 유해한 영향을 미칠 가능성이 있는 물질(예시; 유해화학물질, 의료폐기물, 방사성물질 등)을 정의해 놓은 것을 의미한다.

○ 시설안전관련 직원교육에 대한 사항 등

2) 시설안전관리 규정은 현행 관련법을 기반으로 하여 수립한다.

※ 의료기관이 해당 시설의 법적 관리주체(해당 시설의 관리자로 규정된 자나 소유자)가 아닌 경우는 법적 관리영역은 규정에서 제외함

○ 화재 안전관리

- 소방시설 설치 및 안전관리에 관한 법률 및 동법 시행령, 시행규칙

○ 시설물 안전관리

- 시설물의 안전관리에 관한 특별법 제6조 안전점검의 실시, 제7조 정밀안전진단의 실시

○ 설비 안전관리

- 전기사업법 제65조 정기검사, 전기사업법 시행규칙 제32조 정기검사의 대상ㆍ기준 및 절차

- 전기사업법 제66조의2 여러 사람이 이용하는 시설 등에 대한 전기안전점검

- 수도법 제33조 급수설비에 대한 소독 등 위생조치

- 수도시설의 청소 및 위생관리 등에 관한 규칙 제6조 청소 및 위생점검

- 다중이용시설 등의 실내공기질관리법 제5조 실내공기질 유지기준, 제6조 실내공기질 권고기준

- 다중이용시설 등의 실내공기질관리법 제12조 실내공기질의 측정

- 고압가스 안전관리법

○ 위험물질 안전관리

- 위험물안전관리법, 산업안전보건법

- 폐기물관리법

3) 의료기관은 시설 안전관리를 위해 담당부서를 선정하고, 담당자의 업무 책임한계를 정한다.

4) 의료기관은 시설과 관련된 환자, 보호자 및 직원안전을 위하여 직원교육을 실시한다. 시설의 안전과 관련된 교육의 내용에는 환자안전, 직원안전, 기타 안전 등을 포함할 수 있다.

기준의 이해

[ 시설환경 안전관리 ]

기준 10.2.1

시설물 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.

조사목적

시설물에 대한 위험요인을 파악하기 위해 정기적인 유지, 보수, 개선계획을 수립하고 이를 수행하여 안전한 의료서비스 환경을 조성하기 위해 노력하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	시설물 안전관리 계획이 있다(S)	ST	A	□유	□무
2	계획에 따라 시설물을 안전하게 관리한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관은 시설 안전관리 규정에 따라 시설물의 유지를 위해 계획을 수립하고, 필요시 보수 및 개선계획을 추가로 수립할 수 있다. 시설물 안전관리 계획의 내용은 다음을 포함할 수 있다.

○ 유지계획 : 점검대상, 점검일정, 담당자, 소요예산 등

○ 보수 및 개선계획 : 대상 시설물, 보수 및 개선일정, 담당자, 소요예산 등

2) 의료기관은 시설 안전관리 규정에 근거하여 수립된 시설물 안전관리 계획에 따라 시설물을 관리한다.

기준의 이해

기준 10.2.2

설비 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.

조사목적

전기, 물 공급 및 수질, 의료가스 및 진공, 공기질 등과 관련된 설비의 위험요인을 파악하기 위해 정기적인 유지, 보수, 개선계획을 수립하고 이를 수행하여 안전한 의료서비스 환경을 조성하기 위해 노력하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	설비 안전관리 계획이 있다(S)	ST	A	□유	□무
2	[시범] 계획에 따라 전기설비 안전관리를 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
3	[시범] 계획에 따라 물 공급 및 수질관리를 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
4	[시범] 계획에 따라 의료가스 및 진공설비 안전관리를 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하
5	[시범] 계획에 따라 실내공기질 관리를 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관은 시설 안전관리 규정에 따라 설비의 유지를 위해 계획을 수립하고, 필요시 보수 및 개선계획을 추가로 수립할 수 있다. 계획의 내용은 다음을 포함할 수 있다.

○ 유지계획 : 점검대상, 점검일정, 담당자, 소요예산 등

○ 보수 및 개선계획 : 대상 설비, 보수 및 개선일정, 담당자, 소요예산 등

2-5) [시범] 의료기관은 시설 안전관리 규정에 근거하여 수립된 설비 안전관리 계획에 따라 설비를 관리한다.

기준의 이해

기준 10.2.3

보안을 유지하고 관리한다.

조사목적

사고와 상해를 예방하고 안전한 의료서비스 환경을 조성하기 위해 보안과 관련된 위험을 파악하여 보안계획을 수립하고 이를 수행하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	보안에 관한 계획이 있다(S)	ST	A	□유	□무
2	계획에 따라 보안관련 활동을 수행한다(P)	ST	B	□상	□중	□하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관은 시설 안전관리 규정에 따라 보안의 유지 및 관리를 위해 계획을 수립한다. 계획의 내용은 통제구역 모니터링(예시; 정기적인 순찰, CCTV 운영 등), 보안사고․도난 발생 예방을 위한 활동, 직원 보안교육, 취약점 보완을 위한 개선 등을 포함할 수 있다.

2) 의료기관은 시설 안전관리 규정에 근거하여 수립된 보안계획에 따라 보안관련 활동을 수행한다.

기준의 이해

기준 10.2.4

위험물질 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.

조사목적

유해화학물질, 폐기물 등 위험물질과 관련된 위험을 예방하고 안전한 의료서비스 환경을 조성하기 위해 위험물질 안전관리계획을 수립하고 이를 수행하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	위험물질 안전관리 계획이 있다(S)	ST	A	☐유	☐무
2	계획에 따라 위험물질을 안전하게 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하

조사항목

기준분류	정규

1) 의료기관은 시설 안전관리 규정에 따라 위험물질을 안전하게 관리하기 위한 계획을 수립한다. 계획의 내용에는 위험물질목록 관리(유해화학물질 목록 및 물질안전보건자료(MSDS) 보완 등), 유해화학물질의 보관 및 취급점검, 의료폐기물 처리점검 등을 포함할 수 있다.

☞  물질안전보건자료(MSDS; Material Safety Data Sheet)  ☜

◉ 물질안전보건자료(MSDS; Material Safety Data Sheet)에 포함될 내용

1. 대상화학물질의 명칭·성분 및 함유량

2. 안전·보건상의 취급주의 사항

3. 인체 및 환경에 미치는 영향

4. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항

◉ 물질안전보건자료의 작성․비치 대상 제외 제제 : 산업안전보건법 시행령 제32조의2

1.「원자력법」에 따른 방사성물질

2.「약사법」에 따른 의약품·의약외품

3.「화장품법」에 따른 화장품

4.「마약류관리에 관한 법률」에 따른 마약 및 향정신성의약품

5.「농약관리법」에 따른 농약

6.「사료관리법」에 따른 사료

7.「비료관리법」에 따른 비료

8.「식품위생법」에 따른 식품 및 식품첨가물

9.「총포·도검·화약류 등 단속법」에 따른 화약류

10.「폐기물관리법」에 따른 폐기물

11. 제1호부터 제10호까지의 물질 외의 물질로서 사업장에서 사용하지 않는 일반소비자용 제제

12. 그 밖에 고용노동부장관이 독성·폭발성 등으로 인한 위해의 정도가 적다고 인정하여 고시하는 제제

의료폐기물의 종류		전용용기	도형색상
격리의료폐기물	감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제1항에 따른 감염병으로부터 타인을 보호하기 위하여 격리된 사람에 대한 의료행위에서 발생한 일체의 폐기물	합성수지류 상자형 용기	붉은색
위해의료폐기물	조직물류폐기물, 병리계폐기물, 손상성폐기물, 생물·화학폐기물, 혈액오염폐기물(재활용하는 태반 제외)	합성수지류 상자형 용기	노란색
	재활용하는 태반	흰색 투명 주머니에 1개씩 포장하여 합성수지류 상자형 용기에 보관	녹색
일반의료폐기물	혈액·체액·분비물·배설물이 함유되어 있는 탈지면, 붕대, 거즈, 일회용 기저귀, 생리대, 일회용 주사기, 수액세트 등	봉투형 용기 또는 골판지류 상자형 용기	노란색

2) 의료기관은 시설 안전관리 규정에 근거하여 수립된 위험물질 안전관리 계획에 따라 위험물질을 관리한다.

기준의 이해

Ⅲ

11장 의료정보관리

[의료정보 관리체계]

진료지원체계

11장. 의료정보관리
범주	조사기준
[의료정보관리체계]	11.1	의료정보/의무기록에 대한 규정이 있고, 규정에 따라 업무를 수행한다.

[ 의료정보 관리체계 ]

기준 11.1

의료정보/의무기록에 대한 규정이 있고, 규정에 따라 업무를 수행한다.

조사목적

의료기관은 의료진과 직원들이 의료서비스에 대하여 정확하고 효율적이며, 통합적인 의사소통을 할 수 있도록 의료정보/의무기록 관리에 관한 문서화된 규정을 수립하여야 한다. 또한 규정에 따른 직원들의 업무수행 여부를 지속적으로 모니터링하고, 문제점 발견 시 이를 개선하기 위해 노력하여야 한다.

조사항목 (S, P, O)		조사방법	유형	조사결과
1	의료정보/의무기록 관리 규정이 있다(S)	DR	A	☐유	☐무
2	규정에 따라 퇴원환자 의무기록을 작성한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
3	규정에 따라 의료정보/의무기록의 접근을 제한하고 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
4	규정에 따라 의무기록 사본 발급을 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하
5	규정에 따라 의무기록 대출, 열람 및 반납을 관리한다(P)	ST	B	☐상	☐중	☐하

조사항목

기준분류	정규

1-4) 의료정보/의무기록 관리 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 개인정보 취급관리 및 책임

- 의무기록 접근권한 관리 : 개인정보보호 및 보안을 위한 적절한 신원검증과 보안서약서 작성 절차

- 책임 : 개인정보 보호 및 보안정책의 위반 시 처벌에 관한 사항

○ 정보보호/보안과 비밀유지 및 안전관리

- 사본발급 시 보안관리 및 사본발급 절차, 전산 보안관리, 의무기록 및 정보에 대한 보관기간과 손상, 분실, 변조를 예방하는 절차 등 개인정보 보호에 관한 중요한 사항

- 개인정보보호 및 보안인식 제고를 위한 교육․훈련(의사, 간호사, 정보시스템 운영자 등)

○ 표준화된 기록의 형식과 내용 및 작성(의무기록 작성기준)

- 서식종류, 내용, 기록의 시한성 및 기록주기 등

○ 의무기록은 기록의 종류에 따라 규정에 정해진 시간 내에 작성을 완료하여야 하며, 해당되는 의무기록의 종류는 다음과 같다.

- 초기평가

- 경과기록

- 간호기록

- 동의서

- 전과기록

- 입퇴원기록 또는 퇴원요약

- 작성일 및 작성자 서명 등

○ 의무기록의 보관, 유지 및 파기방법 등

5) 대출, 열람 및 반납관리를 시행하고, 영상/전자의무기록의 열람관리를 수행한다.

기준의 이해

[부록] 요양병원인증 시범조사 기준(안)

부  록

[부록] 요양병원인증 시범조사 기준(안)

[부록1] 요양병원 인증조사기준

[부록1] 요양병원 인증조사기준

Ⅰ. 기본가치체계
1장. 안전보장활동
[환자안전]	1.1.1	안전사고를 예방하기 위해 의료진간 정확하게 의사소통한다.
	1	안전한 처방을 위한 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 구두처방을 수행한다(P)
	3	규정에 따른 필요시처방(p.r.n)의 의미를 관련 직원이 동일하게 이해한다(P)
	4	(시범)혼동하기 쉬운 부정확한 처방을 관리하기 위한 절차를 관련 직원이 이해한다(P)
	1.1.2	환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.
	1	낙상 예방을 위한 규정이 있다(S)
	2	낙상 위험도 평가도구를 이용하여 환자평가를 수행한다(P)
	3	낙상 위험도 평가결과에 따라 고위험환자에 대한 낙상예방활동을 수행한다(P)
	4	(시범)낙상 예방활동에 대한 평가를 수행한다(P)
	1.1.3	의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.
	1	손위생 수행을 위한 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 올바른 손위생을 수행한다(P)
	3	손위생 수행을 돕기 위한 자원을 지원한다(P)
	4	(시범)손위생을 증진하기 위한 활동을 수행한다(P)
[직원안전]	1.2	직원건강과 의료관련 감염을 예방할 수 있는 직원안전 관리활동을 설계하고 수행한다.
	1	직원건강과 직원안전 관리활동에 대한 절차가 있다(S)
	2	직원건강과 직원안전 관리활동을 계획이 있다(S)
	3	계획에 따라 직원의 건강과 직원안전 관리활동을 수행한다(P)
	4	직원의 업무 중 감염노출 시 보고체계가 있다(S)
	5	직원감염노출 발생 및 처리결과를 경영진에게 보고한다(P)
[환경안전]	1.3.1	화재의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호할 수 있는 화재안전 관리활동을 설계하고 수행한다.
	1	화재 안전관리 활동계획이 있다(S)
	2	활동계획에 따라 화재 예방점검을 수행한다(P)
	3	직원은 소방안전에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)
	4	금연에 대한 규정이 있다(S)
	5	금연규정을 준수한다(P)
	1.3.2	의료기기의 예방점검과 유지관리 활동을 수행한다.
	1	의료기기의 안전관리 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 의료기기를 일상점검, 유지관리 한다(P)
	3	(시범)규정에 따라 의료기기를 예방점검, 유지관리 한다(P)
2장. 지속적인 질 향상
[질 향상 운영체계]	2.1	의료기관차원의 질 향상과 환자안전 운영체계가 있다.
	1	의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동을 위한 위원회가 있다(S)
	2	(시범)의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동계획이 있다(S)
	3	(시범)경영진은 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동계획 수립에 참여한다(P)
	4	(시범)질 향상과 환자안전 활동을 위해 필요한 자원을 지원한다(P)
	5	(시범)경영진에게 질 향상과 환자안전 활동결과를 지속적으로 보고한다(P)
[환자안전활동]	2.2	환자안전보고체계에 따라 환자안전활동을 수행한다.
	1	의료기관 차원의 환자안전 보고체계가 있다(S)
	2	직원은 환자안전 보고절차에 따라 보고한다(P)
[의료서비스 만족도 관리]	2.3	의료서비스 만족도 조사를 수행하고 관리한다.
	1	의료서비스 만족도 조사를 수행한다(P)
	2	의료서비스 만족도 조사결과를 분석하여 개선한다(P)
	3	의료서비스 만족도 분석결과를 보고한다(P)
	4	의료서비스 만족도 분석결과를 공유한다(P)
Ⅱ. 환자진료체계
3장. 진료전달체계와 평가
[진료전달체계]	3.1.1	외래환자의 등록 절차가 있다.
	1	외래환자 등록절차가 있다(S)
	2	외래환자 등록절차를 준수한다(P)
	3	외래환자 등록 시 환자 또는 보호자에게 정보를 제공한다(P)
	4	진료일정에 대한 정보를 제공한다(P)
	3.1.2	입원수속에 대한 절차를 갖추고 있다.
	1	입원수속 절차가 있다(S)
	2	입원수속 담당 직원은 절차를 준수한다(P)
	3	입원 시 환자 또는 보호자에게 입원생활안내와 진료비용에 대한 내용을 설명한다(P)
	3.1.3	환자의 전과/전동 및 근무교대 시 진료의 연속성을 확보하기 위한 규정을 갖추고 있다.
	1	전과/전동을 위한 규정이 있다(S)
	2	전과 시 규정에 따라 의료진 간 필요한 정보를 공유하기 위해 의무기록을 작성한다(P)
	3	전동 시 환자상태에 대한 정보를 공유한다(P)
	4	근무교대 시 환자상태에 대한 정보를 공유한다(P)
	3.1.4	진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원절차에 따라 퇴원 또는 전원한다.
	1	퇴원 및 전원절차가 있다(S)
	2	환자 또는 보호자에게 퇴원 및 전원에 대해 설명한다(P)
	3	전원시에는 진료의 연속성을 유지하기 위해 필요한 진료정보를 제공한다(P)
[환자평가]	3.2	적절한 진료서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고, 초기평가를 수행한다.
	1	입원환자 초기평가 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 의학적 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기록한다(P)
	3	규정에 따라 간호 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기록한다(P)
	4	규정에 따라 영양 초기평가를 수행한다(P)
	5	환자의 초기평가 기록을 환자진료를 담당하는 직원들과 공유한다(P)
[검사체계]	3.3.1	정확한 검체검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.
	1	검체검사 운영 규정이 있다(S)
	2	검체를 안전하게 획득하는 절차를 준수한다(P)
	3	정확한 검체검사를 위해 사전정보와 검체적합성을 확인한다(P)
	4	적시에 정확한 결과보고를 수행한다(P)
	5	검사결과를 재확인할 수 있도록 검체보관절차를 준수한다(P)
	6	규정에 따라 정도관리 프로그램을 수행한다(P)
	7	검사 외부 의뢰체계를 적정하게 활용한다(P)
	3.3.2	정확한 영상검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.
	1	영상검사 운영규정이 있다(S)
	2	안전하고 정확한 영상검사를 위하여 검사 전 준비사항을 확인한다(P)
	3	정확한 영상검사를 위해 사전정보를 확인한다(P)
	4	적시에 정확한 영상검사 결과보고를 수행한다(P)
	5	규정에 따라 정도관리 프로그램을 수행한다(P)
	6	검사 외부 의뢰체계를 적정하게 활용한다(P)
	3.3.3	검사실 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.
	1	검체검사 안전관리 절차가 있다(S)
	2	직원들은 검체검사 안전관리 보고체계를 알고 있다(P)
	3	검체검사실 직원은 안전관리 절차를 준수한다(P)
	4	방사선 안전관리 절차가 있다(S)
	5	직원들은 방사선 안전관리 보고체계를 알고 있다(P)
	6	방사선 안전관리 절차를 준수한다(P)
4장. 환자진료
[환자진료체계]	4.1.1	환자진료가 적정하게 이루어질 수 있도록 적시에 치료계획(care plan)을 수립하고, 이를 수행한다.
	1	의사는 입원환자의 치료계획을 수립한다(P)
	2	의사는 환자의 주요 상태변화 경과를 기록한다(P)
	3	간호사는 환자의 주요 상태변화에 따라 간호의 과정을 기록한다(P)
	4	환자의 진료에 참여하는 직원 간 환자 치료계획을 공유한다(P)
	5	환자 또는 보호자에게 치료계획에 대한 설명을 제공한다(P)
	4.1.2	환자의 신체적․정신적 안녕을 위하여 적정한 통증관리를 적시에 수행한다.
	1	통증관리를 위한 규정이 있다(S)
	2	입원 시 통증 초기평가를 수행한다(P)
	3	통증평가 결과에 따라 적절한 중재를 수행한다(P)
	4	(시범)규정에 따라 재평가를 수행한다(P)
	4.1.3	영양관리를 통한 치료효과를 높일 수 있도록 처방내용에 적합한 영양을 공급하고, 필요한 설명 및 영양상담을 제공한다.
	1	영양관리규정이 있다(S)
	2	(시범)환자의 치료목적에 맞게 식사를 제공한다(P)
	3	(시범)환자 또는 보호자에게 치료식과 관련된 설명을 제공한다(P)
	4	(시범)환자 또는 보호자에게 영양상담을 제공한다(P)
	4.1.4	환자안전을 위한 욕창예방 및 관리활동을 수행한다.
	1	욕창 관리를 위한 규정이 있다(S)
	2	욕창위험도 평가도구를 이용하여 욕창위험평가를 수행한다(P)
	3	욕창위험평가에 따라 욕창 예방활동을 수행한다(P)
	4	욕창이 발생한 환자에게 욕창간호를 수행한다(P)
[중증환자 진료체계]	4.2.1	심폐소생술이 요구되는 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.
	1	심폐소생술에 관련된 규정이 있다(S)
	2	직원은 심폐소생술 발생 시 연락체계를 알고 있다(P)
	3	심폐소생술을 위한 필요물품 및 약물을 적절히 구비하고 있다(P)
	4	(시범)적시에 제세동기를 사용할 수 있다(P)
	4.2.2	수혈환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.
	1	안전한 수혈을 위한 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 수혈 전 검사 및 혈액검체 관리를 수행한다(P)
	3	규정에 따라 혈액을 보관하고, 적절한 시간 내에 환자에게 수혈한다(P)
	4	수령한 혈액을 정확하게 확인한다(P)
	5	수혈 직전에 정확하게 환자를 확인한다(P)
	6	규정에 따라 수혈 시 주의관찰을 수행한다(P)
	4.2.3	적절하고 안전한 신체억제대 사용 규정이 있고, 이를 준수한다.
	1	안전한 신체억제 및 보호를 위한 신체억제대 사용 규정이 있다(S)
	2	신체억제대 사용 전 절차를 준수한다(P)
	3	신체억제대 사용 환자를 관찰하고 기록한다(P)
	4	신체억제대 사용 환자에게 부작용 예방활동을 수행한다(P)
	5	(시범)신체억제대 사용을 줄이기 위한 활동을 수행한다(P)
	4.2.4	말기환자에게 편안함과 존엄성을 고려한 의료서비스를 제공한다.
	1	말기환자 진료에 대한 규정이 있다(S)
	2	말기환자의 요구에 대한 이해를 돕기 위해 직원교육을 실시한다(P)
	3	(시범)말기환자 또는 보호자의 희망을 고려하여 적절한 대증치료를 제공한다(P)
	4	(시범)말기환자 또는 보호자에게 정신․사회적 지지를 제공한다(P)
5장. 약물관리
[보관]	5.1	의료기관의 모든 장소에서 약물을 적절하고 안전하게 보관한다.
	1	약물을 안전하게 보관하는 규정이 있다(S)
	2	모든 약물은 규정에 따라 라벨링 하여 보관한다(P)
	3	모든 약물의 보관 상태를 정기적으로 감사한다(P)
	4	약품의 회수 및 철회약품 절차를 준수한다(P)
	5	규정에 따라 주의를 요하는 약물을 보관한다(P)
	6	응급약물의 보관 및 보충사항을 점검한다(P)
[조제]	5.2	안전하고 청결한 조제 절차가 있고, 이를 준수한다.
	1	안전하고 청결한 약물준비 및 조제 절차가 있다(S)
	2	약물조제 전에 처방전 감사를 수행한다(P)
	3	안전하고 청결하게 약물을 조제한다(P)
[투약]	5.3	안전한 약물투여에 대한 규정이 있고, 직원들은 이를 준수한다.
	1	약물투여 관련 규정이 있다(S)
	2	약물투여 시 환자, 약물명, 투여경로, 용량, 투여시간을 확인한다(P)
	3	고위험약물 투여 시 주의사항 및 부작용 발생 시 대처방안을 직원이 알고 있다(P)
	4	고위험약물은 규정에 따라 다른 약물과 분리보관하고, 사용 후 즉시 폐기한다(P)
	5	규정에 따라 입원 시 지참약을 투여한다(P)
	6	규정에 따른 투약설명을 수행한다(P)
6장. 환자권리존중 및 보호
[환자권리존중]	6.1.1	환자의 권리와 책임을 존중하고 보호한다.
	1	환자의 권리와 책임에 대해 규정이 있다(S)
	2	환자의 권리와 책임을 직원들이 알고 있다(P)
	3	환자 또는 보호자에게 환자의 권리와 책임에 대해 안내한다(P)
	4	환자의 신체노출을 보호한다(P)
	5	환자의 진료정보를 보호한다(P)
	6	(필수)환자권리존중을 위해 입원실 적정 면적을 준수한다(S)
	7	환자편의를 위한 시설을 구비하고 있다(S)
	6.1.2	취약환자의 권리와 안전을 보장한다.
	1	취약환자의 권리를 보호하기 위한 규정이 있다(S)
	2	학대 및 폭력피해자를 위한 보고 및 지원체계를 직원들이 알고 있다(P)
	3	장애환자의 편의를 위한 지원체계를 직원들이 알고 있다(P)
[불만고충처리]	6.2	환자 또는 보호자의 고충사항을 처리할 수 있는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.
	1	환자 또는 보호자의 불만 및 고충처리 절차가 있다(S)
	2	환자 또는 보호자에게 불만 및 고충처리 절차를 안내한다(P)
	3	환자 또는 보호자의 불만 및 고충사항을 처리한다(P)
	4	(시범)환자 또는 보호자의 불만 및 고충유형을 분석하여 보고한다(P)
[동의서]	6.3	환자 또는 보호자에게 진료목적으로 동의서를 받는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.
	1	진료동의서에 대한 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 동의서를 받는다(P)
	3	환자 또는 보호자에게 진료결정에 참여할 수 있는 적합한 정보를 제공한다(P)
Ⅲ. 진료지원체계
7장. 경영 및 조직운영
[조직운영]	7.1	의료기관의 최고책임자는 조직의 미션을 승인하고 공표함으로써 기관의 운영방향을 공유한다.
	1	조직의 미션이 있다(S)
	2	조직의 미션을 전 직원에게 공지한다(S)
	3	직원들은 조직의 미션이 공지되었는지 알고 있고, 그 내용을 이해하고 있다(P)
[경영관리]	7.2	최고책임자는 합리적 의사결정을 하고, 체계적인 계획 하에 의료기관을 운영한다.
	1	전반적인 의료기관 운영에 관한 규정이 있다(S)
	2	운영규정은 규정의 검토 및 승인에 관한 절차를 포함한다(S)
	3	의사결정조직을 구성하고, 정기적으로 운영한다(P)
[의료윤리경영]	7.3	의료사회복지체계를 통해 의료서비스에 대한 요구도를 충족시키고, 이를 지원한다.
	1	(시범)의료사회복지체계가 있다(S)
	2	(시범)지원 필요성을 조사하여 필요한 경우 이를 지원한다(P)
8장. 인적자원관리
[인적자원관리]	8.1	환자안전과 질 향상을 위하여 인사관리 규정을 확보하고, 효율적인 인력관리를 위해 인사정보를 관리한다.
	1	인사관리를 위한 규정이 있다(S)
	2	인사정보 관리체계가 있다(S)
	3	인사정보 관리체계를 통해 자격정보를 관리한다(P)
	4	(시범)인사정보를 정기적으로 업데이트한다(P)
	5	규정에 따라 당직의료인을 배치한다(P)
[직원교육]	8.2	의료기관은 직원의 직무능력과 지식을 발전시키기 위해 지속적인 훈련을 제공한다.
	1	신규직원 교육체계가 있다(S)
	2	신규직원에게 적절한 신규교육을 제공한다(P)
	3	직원 교육체계가 있다(S)
	4	직원의 직무수행에 필요한 교육을 제공한다(P)
9장. 감염관리
[기구관련 감염관리]	9.1.1	의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 기구관련 감염관리 활동을 수행한다.
	1	기구관련 감염관리 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 기도흡인을 관리한다(P)
	3	규정에 따라 방광 내 유치도뇨관을 관리한다(P)
	4	규정에 따라 혈관 카테터를 관리한다(P)
	9.1.2	적절한 기구의 세척, 소독, 멸균 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.
	1	기구세척, 소독, 멸균 관리에 대한 감염관리 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 사용한 기구의 세척 및 소독을 수행한다(P)
	3	(시범)규정에 따라 멸균기를 정기적으로 관리한다(P)
	4	규정에 따라 멸균 및 소독물품을 관리한다(P)
	5	규정에 따라 세척직원은 보호구를 착용한다(P)
[부서 감염관리]	9.2.1	내시경실 및 인공신장실 환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리 활동을 수행한다.
	1	내시경실의 감염관리 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 내시경 소독 시행을 관리한다(P)
	3	규정에 따라 내시경 부속물을 관리한다(P)
	4	규정에 따라 내시경을 소독한 후 보관한다(P)
	5	인공신장실의 감염관리 규정이 있다(S)
	6	규정에 따라 투석액/물 배양검사를 관리한다(P)
	9.2.2	적절한 세탁물관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.
	1	세탁물 관리에 대한 감염관리 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 오염세탁물을 적절하게 관리한다(P)
	9.2.3	적절한 조리장 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.
	1	조리장의 감염관리 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 음식재료를 관리한다(P)
	3	규정에 따라 식기 및 조리기구를 관리한다(P)
	4	규정에 따라 냉장고 및 냉동고를 관리한다(P)
	5	규정에 따라 조리장 환경을 관리한다(P)
	9.2.4	감염성질환으로부터 환자 및 직원을 보호하기 위한 방어 및 격리 절차가 있다.
	1	감염성질환 발생 시 격리 절차가 있다(S)
	2	감염성질환 보유 확인시 격리 절차에 따라 수행한다(P)
10장. 안전한 시설 및 환경관리
[시설환경 안전관리체계]	10.1	안전관리 관련 법규, 검사요건을 준수하며, 물리적․화학적 환경의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호한다.
	1	시설의 안전관리 규정이 있다(S)
	2	시설의 안전관리 규정은 현행 관련법을 따른다(S)
	3	시설의 안전관리 규정은 부서 및 담당자의 업무책임을 포함한다(S)
	4	직원에게 시설의 안전과 관련된 교육을 제공한다(P)
[시설환경 안전관리]	10.2.1	시설물 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.
	1	시설물 안전관리 계획이 있다(S)
	2	계획에 따라 시설물을 안전하게 관리한다(P)
	10.2.2	설비 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.
	1	설비 안전관리 계획이 있다(S)
	2	(시범)계획에 따라 전기설비 안전관리를 수행한다(P)
	3	(시범)계획에 따라 물 공급 및 수질관리를 수행한다(P)
	4	(시범)계획에 따라 의료가스 및 진공설비 안전관리를 수행한다(P)
	5	(시범)계획에 따라 실내공기질 관리를 수행한다(P)
	10.2.3	보안을 유지하고 관리한다.
	1	보안에 관한 계획이 있다(S)
	2	계획에 따라 보안관련 활동을 수행한다(P)
	10.2.4	위험물질 안전관리 계획을 수립하고 안전하게 관리한다.
	1	위험물질 안전관리 계획이 있다(S)
	2	계획에 따라 위험물질을 안전하게 관리한다(P)
11장. 의료정보관리
[의료정보 관리체계]	11.1	의료정보/의무기록에 대한 규정이 있고, 규정에 따라 업무를 수행한다.
	1	의료정보/의무기록 관리 규정이 있다(S)
	2	규정에 따라 퇴원환자 의무기록을 작성한다(P)
	3	규정에 따라 의료정보/의무기록의 접근을 제한하고 관리한다(P)
	4	규정에 따라 의무기록 사본 발급을 관리한다(P)
	5	규정에 따라 의무기록 대출, 열람 및 반납을 관리한다(P)