요양병원 규정사례집 - 인증준비 참고자료 -

2012. 11.

●●● 목 차 ●●●

1

들어가며

3

규정작성 안내

규정 사례

제1장 안전보장 활동

1.1.1 의료진간 정확한 의사소통 (안전한 처방)	7

1.1.2 낙상 예방활동 (낙상 예방을 위한 활동)	10

(부록) 낙상위험평가도구	12

1.1.3 손 위생 수행 (손 위생)	13

1.2   직원안전 관리활동 (직원건강과 안전 관리 절차)	15

1.3.1 화재안전 관리활동 (화재안전관리)	19

1.3.1 화재안전 관리활동 (금연관리)	24

1.3.2 의료기기 안전관리 (의료기기 안전관리)	25

제2장 지속적인 질 향상

2.1 질 향상과 환자안전 운영체계 (질 향상과 환자안전 운영체계)	27

(부록) 의료질향상(QI)위원회 내규	30

2.2 환자안전활동 (환자안전관리 보고)	31

제3장 진료전달체계와 평가

3.1.1 외래환자 등록 절차 (외래환자 등록절차)	33

3.1.2 입원수속 절차 (입원수속 및 입원생활안내 관리 절차)	35

3.1.3 전과/전동 및 근무교대 시 진료의 연속성 (전과․전동 및 근무교대 관리)	37

3.1.4 퇴원 및 전원 절차 (퇴원 및 전원관리)	39

3.2 입원환자 초기평가 (입원환자 초기평가)	41

3.3.1 검체검사 검사과정 관리 (검체검사 운영)	43

3.3.2 영상검사 검사과정 관리 (영상검사 운영)	46

3.3.3 검사실 안전관리 절차 (검사실 안전관리)	49

제4장 환자 진료

4.1.1 입원환자 치료계획 (입원환자 치료계획)	52

4.1.2 통증 관리 (통증관리)	53

4.1.3 영양 관리 (영양관리)	54

4.1.4 욕창 관리 (욕창예방 및 관리)	56

(부록) 요양병원 욕창 발생 고위험군 분류 도구	59

4.2.1 심폐소생술 관리 (심폐소생술 관리)	60

4.2.2 수혈 환자 관리 (안전한 수혈을 위한 혈액관리)	62

4.2.3 적절학도 안전한 신체 억제대 사용 (안전한 신체억제관리)	66

4.2.4 말기환자 의료서비스 (말기환자 진료)	69

제5장 약물 관리

5.1 약물 보관 (안전한 약물보관)	72

5.2 조제 절차 (안전하고 청결한 약물준비 및 조제 절차)	76

5.3 약물 투여 (안전한 약물투여)	78

제6장 환자 권리 존중 및 보호

6.1.1 환자 권리와 책임 (환자 권리와 책임)	81

6.1.2 취약환자 권리 보호 (취약환자 권리 보호)	83

6.2 불만고충처리 (불만 및 고충처리 절차)	84

6.3 동의서 (진료동의서 관리)	85

제7장 경영 및 조직운영

7.1 의료기관 운영 방침 (조직의 미션 제정 및 관리)	87

7.2 합리적인 의사결정 (의료기관 운영)	88

7.3 의료사회복지체계 (의료사회복지 관리)	90

제8장 인적자원관리

8.1 인사정보 관리 (인사관리)	90

8.2 직원 교육 (직원교육 관리)	94

제9장 감염 관리

9.1.1 기구관련 감염관리 (기구관련 감염관리)	96

9.1.2 기구세척, 소독 및 멸균관리 (기구세척 및 소독, 멸균 관리)	100

9.2.1 내시경실 및 인공신장실 감염관리 (부서 감염관리)	104

9.2.2 세탁물 관리 (세탁물 감염관리)	109

9.2.3 조리장 관리 (조리장 감염관리)	111

9.2.4 격리절차 (감염성질환의 격리 절차)	113

제10장 안전한 시설 및 환경 관리 (시설환경안전관리)	117

제11장 의료 정보 관리

11.1 의료정보/의무기록 관리 (의료정보 및 의무기록관리)	123

◈ 들어가며 ◈

환자안전과 의료의 질 향상을 목표로 하는 의료기관평가인증은 환자진료와 관련하여 현재 수행하고 있는 업무를 안전하게 표준화하고 이를 수행하기 위한 의료기관 자체의 규정을 만드는 것에서 시작한다고 볼 수 있습니다.

규정은 의료기관의 특성에 맞게 과정이나 절차를 간편하게 작성하여, 직원들이 이해하기 쉽고 수행하기 쉽게 작성하는 것이 좋습니다.

그러나, 환자진료와 관련하여 현재 수행되고 있는 업무를 표준화하고 절차와 규정으로 만드는 작업이 쉬운 과정은 아닐 것입니다.

이에 의료기관평가인증원에서는 인증을 준비하는 의료기관이 보다 쉽게 용이하게 개별 의료기관의 현장에 맞는 규정을 제정할 수 있도록, 규정 제정에 참고가 될 수 있는 규정 사례집을 제작하였습니다.

이 규정사례집은 도움을 주신 몇 개의 요양병원에서의 규정을 참고하여 제작하였으며, 본 규정이 ‘정답’ 또는 ‘표준’은 아님을 재차 강조드리오니, 참고자료로만 활용하시기 바랍니다.

◈ 규정 작성 안내 ◈

□ 규정 형식 (예시)

병원마크	규정 제목
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	부서명 (직책)	시행일
	검토부서 및 책임자	부서명 (직책)	검토주기
	승인책임자	직책	검토예정일
	관련근거	인증조사기준 번호	최근개정일
	관련부서

▣ 목적 (Purpose)

▣ 용어의 정의 (Definition)

▣ 정책 (Policy & Procedure)

내          용

▣ 별첨 (Attachment)

▣ 규정 개정일 (누적)

검토책임자	직책	이름	서명
승인책임자	직책	이름	서명
승인일		. . .

□ 규정 형식 (구조)

◦ 제정일

- 이미 규정이 제정되어 있는 경우에 해당

- 최초로 적용된 일자 기재

◦ 시행일

- 최종적으로 규정이 승인되어 실제로 적용되는 시점 기재

- 제정일 및 시행일은 규정이 정한 바에 따라 달라질 수 있음

◦ 개정일

- 이미 제정된 규정을 수정하거나 보완해야 하는 경우 수정 및 보완이 완료된 후 최종적으로

규정이 완성된 시점 기재

- 여러 차례 개정 된 경우 개정된 일자를 모두 기록

◦ 검토주기

- 제정 및 개정된 규정을 정기적으로 수정 및 보완

- 대개 1년 혹은 2년이 적합하며 이는 병원 상황에 맞게 결정

◦ 검토예정일 : 검토 주기에 맞추어 다음 검토 예정일 기재

◦ 담당부서

- 주관부서 및 규정의 작성에 참여한 부서도 기재

- 규정 작성에 참여한 부서들로 하여금 참여와 책임감을 갖도록 하는데 중요한 역할

◦ 검토책임자 : 규정을 승인하기 위해 병원에서 구성한 조직이나 회의체 명칭 기재

◦ 승인책임자 : 규정을 승인하는 책임자

□ 규정 내용

◦ 목적

- 규정을 통해 병원에서 얻고자 하는 목적

- 의료기관인증조사 기준집을 참조하여 병원의 상황에 맞게 적용

◦ 정의

- 규정의 내용에 포함되어 있는 용어 중에서 혼동의 소지가 있거나 의미를 명확하게 할 필요가 있는 용어 정의

- 관련 법규나 관련 자료를 참조하여 기술

- 필요하지 않은 경우 제외

◦ 정책 및 절차

- 정책 : 병원에서 목적을 달성하기 위한 어떠한 방향

- 절차 : 정책을 달성하기 위해 수행하는 구체적 과정이나 절차

- 혼돈스러운 경우 함께 묶어서 정리

◦ 승인 : 최종적으로 승인하는 책임자 이름 기록, 서명

◈ 규정 사례 ◈

병원마크 삽입 또는 생략	안전한 처방
	규정번호		제정일	2012.12.1
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일	2013.1.1
	검토부서 및 책임자	규정제정위원장	검토주기	2년
	승인책임자	병원장	검토예정일	2014.11.1
	관련근거	요양병원인증조사기준 1.1.1	최근개정일	-
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

의료진간의 정확한 의사소통을 위해 구두처방, 필요 시 처방, 혼동하기 쉬운 처방에 대한 절차를 수립하여 환자 안전사고를 예방한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 정확한 환자 확인 절차

가. 환자확인 원칙

1) 2가지 이상의 지표(Indicator)를 사용하여 확인한다.

2) 기본 : 환자 이름 , 등록번호(또는 주민등록상 생년월일)

3) 주민등록상 생년월일 확인이 어려울 때에는 환자 등록번호를 사용하여 확인하다.

4) 병실호수, 침상 등 환자의 고유 정보가 아닌(변동 가능성이 있는) 지표를 사용하여서는 안 된다.

5) 환자가 의식이 없거나 의사소통이 불가능한 경우에는 환자인식표의 등록번호(또는 주민등록상 생년월일)를 확인한다.

6) 환자입원 즉시 환자 및 보호자에게 질문하여 입/퇴원 카드의 환자이름과 등록번호 정보가 일치하는지 확인한다.

7) 환자확인이 되기 전에는 어떠한 행위도 제공하지 않아야 한다.

나. 환자를 확인해야 하는 상황

1) 진료 접수 및 수납(외래/원무/검사)

2) 외래 진료 전

3) 시술 전(tapping, 중심 정맥관 삽입, 각종 tube 삽입 등)

4) 약물 투여 시(처방 시, 다양한 경로로 주사제 투입 전, 경구 투약 전)

5) 수혈 및 수혈제제 투여 시

6) 혈액채취 및 검체 채취 전

7) 검사(방사선 촬영)전

2. 처방의 필수요소

환자정보 (이름, 성별, 등록번호(또는 주민등록상 생년월일)병실)

처방 내용 (약품명, 용량, 용법, 횟수, 투여기간, 투여경로, 투여일수)

처방 일자와 처방시간

처방 의사명 과 날인(필요시)

질병명과 한국 표준 질병 사인 분류에 따른 질병기호

마약 처방 : 처방의사의 주소와 면허번호, 의료기관명칭, 의료기관 주소, 이름과 날인, 환자 주소

3. 구두처방 또는 전화처방 절차

가. 구두처방 또는 전화처방이 허용되는 상황

1) 구두지시는 즉각적인 Order Communication System(OCS)의 사용 및 서면 작성이 불가능한 상황에서만 사용해야 한다.

- 응급상황 또는 무균적 시술 중이거나 전산장애 발생시, 병원 외부에서 전산입력이 불가능한 상황 등

2) 구두지시는 일상적으로 사용하는 약물이 아닌 경우에는 허용되지 않는다.

나. 구두/전화 처방 3단계

1) 현재 환자 상태를 확인하고 처방해야 한다.

2) 환자확인 : 환자확인 절차에 따른다.

3) 3단계 : Write-down → Read-back → Repeat_back (Confirm)

1단계	받아 적기 (Write-down)	구두 지시를 받는 사람은 지시내용을 받아 적는다 (구두지시 기록지를 활용한다).
2단계	되 읽어 확인하기 (Read-back)	구두지시를 받는 사람은 받아 적은 지시 내용을 다시 지시자에게 정확하게 읽어준다.
3단계	처방 의사가 정보의 정확성 확인하기 (Repeat-back or Confirm).	구두지시자는 지시를 받은 사람이 읽어 준 내용이 지시한 처방과 맞는지 확인한다.

4) 응급상황으로 기록할 수 없는 경우 수기 작성 과정은 생략할 수 있으며 구두지시를 받는 즉시 반복하여 말하여 이를 확인받고 의료행위를 수행한다.

5) 구두처방을 Written Order 내기 : 응급상황이 종료되면 구두지시를 지시한 의사는 24시간 이내에 전산으로 처방을 입력하거나 또는 의무기록지에 기록하여야 한다. (공휴일이나, 일요일의 경우 익일까지 전산 입력하여야 함)

6) 구두지시 시 혼동하기 쉬운 약어, 기호를 사용하지 않아야 하며 되도록 full name을 사용한다.

7) 약물의 경우 용량과 단위를 정확하게 표현해야 한다.

다. 구두지시 기록지는 다음을 포함할 수 있다.

1) 정확한 내용 : 처방 목적, 수행시간, 빈도, 경로

2) 약물일 경우 약물의 Full Name, 용량, 횟수, 투여경로, 간격

3) 구두지시를 한 사람의 이름

4) 구두지시를 받은 사람의 이름

5) 구두지시 날짜, 시간, 병실, 환자이름 등

4. 필요시 처방(p.r.n) 절차

가. 정의

p.r.n은 pre re nata의 줄임말로 라틴어를 근원으로 하며, 영어로 풀이하면 "as required, according to need"로서 ‘수시로, 필요한 때에’ 라는 뜻으로 사용한다.

나. p.r.n 약품

약품의 p.r.n 처방 목적 : 환자 상태에 따라, 시간계획에 따라 투약하는 약품에 추가하여 필요시 안전하고 적절하게 환자에게 투여하기 위해 처방한다.

다. 필요시처방 약품 관리

1) 처방 가능한 약물 또는 금기약물(예 : 고농도 전해질, 백신, 제한항균제, 항암제 등)의 목록을 관리한다.

2) 약제부서는 필요시처방(p.r.n) 목록을 년 1회 주기적으로 검토하여 관련위원회의 승인을 거쳐 관리한다. (예: 약사위원회, 질향상위원회, 간부회의 등)

3) 필요시처방 목록 변경이 필요한 경우 관련위원회에서 검토, 결정, 승인한다.

4) 필요시처방 실시 기준을 명시하여 직원들이 동일하게 의사소통 한다.

5) 필요시처방 가능 또는 불가능한 목록을 지속적으로 관리한다.

6) 필요시처방은 1회 용량으로 처방하며, 필요할 경우 의사에게 재확인해서 처방 받는다.

5. 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 확인 절차

가. 처방이 불완전하거나 처방내용에 의문사항이 있을 경우 처방 수행을 중단하고 처방 확인을 위해 처방의사에게 연락하여 확인한다.

나. 수기처방 시 알아볼 수 없는 글씨체 또는 조제 및 투여과정에서 처방의 의미가 명확하지 않은 경우에는 처방의사에게 물어서 확인한다.

다. 처방의사는 문의사항에 대해서 처방한 내용을 명확히 해주어야 하며, 처방의 변경이 필요한 경우에는 즉시 수정처방 한다.

라. 유사 외관, 유사 발음, 유사 약품코드, 용량주의 약물 처방 시 절차에 따라 확인한다.

1) 간호사는 처방의사에게 시행 전 재확인 절차를 거치며 처방의사는 이를 신속하게 처리 하여야 한다.

2) 목록을 해당부서에 명시하여 주의하도록 한다.

검토책임자	규정제정위원장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	낙상예방을 위한 활동
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	간호부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 1.1.2	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

환자의 낙상 발생 위험 요인을 평가하고 환자의 진료(치료 및 검사)가 이루어지는 전 과정에서 예방적 중재를 시행함으로써 환자의 낙상 발생을 최소화하고 낙상 환자에 대한 신속한 대처를 통하여 심적, 신체적, 경제적 손실을 최소화하기 위함이다.

▣ 용어의 정의 (Definition)

낙상이란 안정 상태에서 바닥이나 낮은 곳으로 비의도적으로 발생되는 사고를 말하며, 서 있거나 앉아  있거나 누워 있는 상태에서 갑자기 떨어지는 것을 말한다. (Gibson, 1990)

▣ 정책 (Policy)

모든 환자 및 보호자에게 입원 시 낙상예방을 위한 교육을 실시한다.

모든 입원환자는 입원 시 낙상위험평가도구를 사용하여 초기평가를 시행한다.

낙상 고위험군으로 평가된 환자는 매월 1회 이상 낙상 위험도 재평가를 하고, 낙상 위험 감소를 위해 낙상 예방 활동을 시행한다.

낙상 발생 건수나 낙상으로 인한 상해의 심각성 등의 지표를 모니터링 하여 낙상예방 활동의 효과를 주기적으로 평가 및 관리한다.

▣ 절차 (Guidelines & Process)

1. 낙상 위험도 평가

가. 낙상 위험도 평가 도구

모든 입원환자를 대상으로 낙상위험평가도구를 사용한다

(예, Morse Fall Scale, Bobath Memorial Hospital Fall Risk Assessment Scales, Huhn 등)

나. 낙상 위험도 초기 평가

낙상 위험도 초기평가는 입원 1일째, 모든 환자를 대상으로 평가한다.

다. 낙상 위험도 평가 점수에 따른 중증도 분류

낙상 위험도 평가점수에 따른 중증도 분류	▷낙상 저위험군 :
	▷낙상 고위험군 :

라. 낙상 위험도 재평가

1) 낙상 고위험군 환자 : 매월 1회 이상 낙상 위험도 재평가를 실시한다. 단, 환자의 신체적, 정신적 상태 변화시 즉시 재평가를 시행한다.

2) 낙상 고위험군이 아닌 환자 : 특이 변화가 없으면 6개월 마다 재평가한다.

2. 낙상 고위험환자의 낙상 예방 활동

가. 낙상 고위험 환자에 대한 낙상을 예방하기 위해 직원 간의 정보를 공유한다.

1) 낙상사정도구 평가 결과를 직원 간 공유한다.

2) 고위험환자임을 알 수 있는 낙상주의 표지판을 침상에 부착한다.

나. 환자의 낙상 위험 요인을 평가하고 위험 요인에 맞는 낙상예방 중재활동을 수행한다.

다. 환자, 보호자, 간병사에게 낙상의 위험을 알리고 낙상예방지침에 따라 교육한다.

라. 환자 접점의 모든 부서의 직원들은 부서별 낙상예방지침을 준수 한다.

마. 원내 환경 및 시설물 중 위험 요소를 제거하고 수시로 점검하며 관리한다.

바. 정기적으로 낙상 발생 건수와 상해 정도를 모니터링하여 낙상예방 활동의 효과를 평가하고 관리한다.

3. 낙상사고 발생 시 보고 및 처리 절차는 환자안전보고체계에 따른다.

4. 낙상 예방활동에 대한 평가

가. 평가주기 : 연1회 이상

나. 평가내용 : 낙상 발생 건수, 발생 장소, 상해의 심각성, 낙상 유형 등

다. 낙상에 대한 원인 분석 및 현황 파악, 개선활동 수행, 직원 교육 등을 수행한다.

라. 평가를 실시하여 낙상사고 예방 중재 전략에 활용한다.

▣ 부록 (Appendix) : 낙상위험평가도구

낙상위험 평가도구(예 : Morse Fall Scale, Bobath Memorial Hospital Fall Risk Assessment Scales, Huhn)

검토책임자	간호부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

낙상위험평가도구

호실		환자명	성별/나이
진단명 :

분류	낙상위험요인사정		점수	날짜
				/	/	/
나이	60세미만		0
	60 ~ 69세		1
	70 ~ 79세		2
	80세이상		3
낙상과거력	없음		0
	지난 1년 이내 낙상		1
	지난 1~5개월 이내 낙상		2
	지난 4주 이내 낙상		3
활동수준	와상상태		0
	1명 이상의 많은 도움으로 휠체어 이동 가능 (지속적인 sitting 유지 어려움)		1
	1명의 약간의 도움으로 휠체어 이동이 가능 (static standing이 가능)		5
	보조기나 한 사람의 도움으로 보행 가능		8
지남력장애	지남력 있음 *3(사람, 장소, 시간)		0
	평가하기 어려움(uncheckable)		2
	지남력 있음 *2(사람, 장소)		4
	지남력 있음 *1(사람)		6
	지남력 없음		8
의사소통	정상		0
	청력장애		1
	언어장애		2
	청력과 언어장애		3
위험요인	수면장애, 배뇨장애, 설사, 시력장애, 어지러움, 우울, 흥분, 불안
	없음		0
	1~2개		1
	3개		2
	4개 이상		3
관련질환	뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨질환, 골다공증, 신장장애, 근골격계질환(관절염포함), 발작장애
	없음		0
	1~2개		1
	3~4개		2
	5개 이상		3
약물	A : 고혈압제, 이뇨제, 강심제 B : 최면진정제, 항우울제, 항불안제, 항정신치료제, 항파킨슨제제, 항전간제
	A : 0개	B :0~2개	0
	A : 1~3개	B :0~2개	1
	A : 0개	B :3~6개	2
	A : 1~3개	B :3~6개	3
합계
서명
고위험군 : 16점 이상 / 개인간병고려 20점 이상

병원마크 삽입 또는 생략	손 위생
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	감염관리위원장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 1.1.3	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

의료기관 내에서 미생물의 주된 전파원인 손을 통한 의료관련 감염을 예방하기 위해 손 위생의 수행을 철저히 수행함으로써 의료감염발생을 최소화하기 위함이다.

▣ 용어의 정의 (Definition)

손 위생(Hand Hygiene) : 손 씻기, 손 소독제, 손 세척, 손 소독 마찰 또는 외과적 손소독을 포함한다.

손 씻기(Hand washing) : 항균제가 함유되지 않은 비누와 물을 이용한 방법

손 소독제 손 세척(Antiseptic handwash) : 소독제 성분이 함유된 제제 또는 비누와 물을 이용한 방법

손 소독 마찰( Antiseptic handrub) : 물 없이 사용하는 소독제(예, 알코올 젤)로 비벼서 손에 있는 미생물 수를 감소시키는 방법

외과적 손 소독(Surgical hand antisepsis) : 수술 전 손에 있는 미생물 수를 감소시키기 위하여 손소독제 손 세척 또는 손 소독 마찰을 시행하는 방법

▣ 절차 (Guidelines & Process)

1. 손 위생을 수행해야 하는 시점

가. 투약 전, 후

나. 시술 전, 후

다. 청결, 무균 처치 전, 후

1) 점막접촉: 구강간호, 치과 치료 등

2) 피부통합성이 손상된 부위에 대한 케어: 상처드레싱 등

3) 침습적인 시술: 정맥천자, 카테터 삽입 등

4) 폐쇄된 시스템을 유지해야 하는 의료기기의 개방: 흉관 배액관, 인공호흡기 등의 개방

라. 체액, 분비물에 노출된 위험성이 있는 행위를 하고 난, 후

2. 종류 및 시행방법

가. 알코올제제를 이용한 손 마찰 방법

한 손의 손바닥에 제품의 일정량을 떨어뜨린 후 양손을 잘 비벼서 손과 손가락 전체, 손목까지 20~30초간 골고루 잘 문지른 후 마를 때까지 기다린다.

나. 물과 비누를 이용하는 방법

물과 비누를 이용한 손 위생은 40~60초 정도 시행하며, 물로 적신 후 충분한 양의 비누를 묻혀 양손,  손바닥, 손등, 손가락 사이, 손톱 밑, 손목의 모든 손 표면을 닦는다.

다. 비누는 액체, 고형, 종이형태, 가루 등 어떠한 타입이든 사용가능 하다.

고체형태를 사용할 때는 물이 잘 빠지는 비누통에 보관하며 가능한 작은 것을 사용한다.

(일반고형 비누로 손 씻기를 15초간 수행하면 약 90%, 30초간 손 씻기를 수행하면 99%의 세균제거 효과가 있다.)

3. 손 위생 수행 기본 원칙

눈에 보이는 오염이 있는 경우에는 반드시 흐르는 물과 비누를 사용하여 손을 씻는다.

눈에 보이는 오염이 없는 경우라면 손 씻기 어려울 경우 손소독제 사용으로 대체할 수 있다.

장갑은 손 위생을 대신할 수 없으므로 장갑을 착용하기 직전이나 장갑을 벗은 직후 손 위생을 실시한다.

4. 감염관리를 위한 손 씻기 6단계

비누를 묻힌 손바닥과 손바닥을 마찰하면서 닦는다.

손바닥과 다른 손의 손등을 문지른다.

손을 마주대고 손가락 사이를 문지른다.

손톱을 다른 손바닥에 마찰하듯 문지른다.

한 손에 엄지를 거머쥐듯이 쥐고 회전하며 문지른다.

손가락 끝으로 다른 손의 손바닥을 비빈다.

5. 손 위생 수행도 증진 활동

가. 부서장 회의에서는 손 위생을 증진시키기 위한 적절한 프로그램을 계획하고 진행한다.

나. 손 위생 관련행사, 손 위생 수행도 조사, 손소독제 사용량 조사, 손 위생 포스터 제작 등의 활동 중에서 매년 1가지 이상 선택하여 시행한다.

검토책임자	간호부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	직원 건강과 안전 관리 절차
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	관리부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 1.2	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

직원의 건강과 직원안전 관리활동을 계획하여 직원건강관리에 대한 요구도를 파악하고 감염성질환에 노출된 직원을 조사하고, 상담 및 추후관리를 통해 직원건강을 유지하기 위함이다.

▣ 절차 (Guidelines & Process)

1. 직원 건강 관리

가. 직원 예방접종 프로그램

법정 전염병 및 지정 전염병(보건복지부장관 지정)에 대하여 기본적으로 필요한 질병에 대한 예방 접종을 권고하여 직원의 건강과 질병으로 인한 환자전염을 예방하여 질 관리에 만전을 기한다.

[표 1.2-1]

백신 종류	접종대상	접종 시기	특이사항
계절 인플루엔자 백신	모든 직원	매년 9~11월	계란단백질 알러지가 있는 경우 예외
B형간염	신입 직원 중 HBsAB 음성 일 경우 권고	연중 필요 시	빵 이스트 과민반응 있는 경우 예외

나. 직원 정기 건강검진

1) 신규직원 채용 건강검진 : 본원에 입사하는 직원의 배치와 건강진단을 위해 채용 시 건강검진을 실시한다.

(단 6개월이내 건강보험공단 건강진단으로 대체할 수 있다. 그리고 필요시 검사를 추가로 실시할 수 있다. 채용검진을 통해 감염성 질환이 있는지, 감염성 질환에 대한 감수성 여부를 확인한 후 필요시 관련 예방접종을 받도록 권고한다.)

2) 재직직원 정기 건강검진 : 매년 정기적으로 건강검진을 실시한다.

3) 특수건강검진 : 유해인자에 노출 직원은 해당법에 근거하여 해당 주기 별로 실시토록 한다.

2. 유해물질 및 유해환경 관리

가. 유해인자 노출 부서의 업무환경 관리를 위하여 관련법에 의거하여 작업환경 측정을 실시한다.

1) 측정주기

가) 상하반기로 나누어 실시한다

나) 본원 작업환경 상태를 고려하여 측정주기를 조정 할 수 있다.

2) 대상부서

가) 유해인자 및 유해환경에 노출되어 있는 부서가 대상이다.

나) 해당 위원회의 의결을 거쳐 작업환경 측정 실시 부서의 추가 또는 중단을 결정 할 수 있다.

나. 유해인자 노출 부서는 유해물질의 종류에 따라 특수건강진단을 실시한다.

1) 업무환경의 유해요인으로 인한 직업병을 조기 발견하기 위하여 당해년도 업무환경 측정 후 년 1회 실시를 원칙으로 한다.

2) 대상 : 중앙공급실, 진단검사실, 내시경실, 약제과(산제조제실)

다. 유해화학물질을 취급하는 부서는 물질안전보건자료(MSDS)를 비치하고 안전하게 관리한다.

3. 직원의 안전사고 발생 시 보고절차 및 관리절차

가. 보고절차 : 직원의 건강 및 안전문제가 발생한 경우에는 본원 사고처리체계에 따른다.

나. 처리부서

사고의 종류에 따라 처리부서가 달라지며, 그 담당부서는 부서장 회의, 감염관리자, 원무팀, 총무팀 등이 되며 공상 및 산재 등으로 처리 한다.

다. 사후처리 : 담당자는 사고내용을 분석한 통계자료를 작성하고 사고의 재발방지를 위하여 결과 및 내용을 공지 한다.

1) 직원의 안전사고란 업무 중 작업과정, 작업기계, 작업환경과 관련된 상해를 말한다.

2) 보건관리자는 필요한 경우 응급처치를 시행한 후 의사에게 진료를 보도록 안내한다.

3) 해당부서의 관리감독자는 [직원 안전사고 발생 보고서]를 작성하여 총무팀에 보고서를 제출한다.

(관리감독자란 해당 부서의 부장, 과장, 팀장을 말한다.)

4) 총무팀은 제출한 직원안전사고발생보고서를 결재를 득한 후 원무팀에 사본을 보낸다.

5) 보건관리자는 해당직원의 진료결과를 확인하고 필요시 보건교육 및  추후 관리한다.

6) 감염관리위원장은 감염노출사고에 대해 통계 처리하여 병원장에게 보고한다.

가) 감염노출사고 이외에 직원의 안전사고로 인한 건강 및 안전문제가 발생한 경우에도 감염노출사고와 동일하게 보고 절차를 밟는다

필요한 경우 응급조치를 시행한 후 의사의 진료를 받는다

직무 중 상해 및 질병발생 시는 직원 안전사고 보고서를 담당부서장에게 제출한다

기타 필요한 사항은 산업재해보상보호법 에 따른다.

나) 주사침 자상 등을 포함한 재해절차

업무상 재해가 발생 한 경우에는 즉시 응급조치후 의사의 진료 처방에 따른다

담당자는  보고서를 작성하여 원장에게 보고서를 제출한다

감염노출 사고에 대해 담당부서장은 통계처리하여 1년마다  병원장에게 보고한다

4. 감염성 질환에 노출된 직원에 대한 예방 및 관리

가. 감염성 질환에 노출된 직원의 예방 및 관리는 진료 의사의 처방에 따른다.

나. 근무 중 감염성 질환이 발생할 경우 본원의 전염성 질환발생시 절차 사항에 따라 보고한다.

다. 본원의 감염성 질환발생시 절차와 순서는 다음과 같다.

1) 근무 중 감염성 질환이 발생하면 해당부서장 또는 부서 책임자에게 통보한다.

2) 해당 부서장은 감염관리위원회에 구두 또는 유선으로 즉시 보고한다.

3) 감염관리위원장은 보고를 받은 후 대책을 수립한다.

4) 감염관리위원장은 대책방안을 각 부서에 배포하고 부서장은 배포된 대책을 시행한다.

5) 감염관리위원회에서 감염관리결과를 점검한다.

5. 직원의 안전 및 보건 유지·증진 활동

가. 유지활동

1) 본원 직원들의 안전과 보건 유지를 위하여 정기적인 산업안전보건 교육을 월1회 이상 주기적으로 교육을 실시한다.

2) 보건관리자의 활동

가) 직원들의 보건에 대한 사항을 수시 상담할 수 있도록 한다.

나) 정기적으로 작업환경측정을 실시한다.

나. 증진활동

1) 폭력으로부터의 보호

가) 직장내 성희롱 금지(남녀고용평등과 일/가정양립지원에관한법률 제12조)

① 직장내 성희롱 근절 과 예방을 위해 교육계획에 의거, 전 직원 교육을  년 1회 실시한다.

② 직장내 성희롱 발생 시 피해자는 총무과에 신고할 수 있으며 총무과는 지  체 없이 부서장 회의를 개최 소집하고 피해자를 적극 보호 하여야 한다.

나) 직장내 폭언 및 폭행금지(근로기준법 제8조)

① 직장내 폭언 및 폭행은 금지되어야 하며 사건발생시 총무과에 신고하고 총무과는 즉시 부서장 회의에  회부한다.

② 직장내 폭언 및 폭행금지 예방을 위하여 전직원 교육을 연 1회 실시한다.

2) 신체적 피로 및 정신적 스트레스 등으로 인한 건강장해예방 (산업안전보건법 제5조 제1항)

가) 사안 발생 시 담당부서장과 상담할 수 있다.

나) 업무 중 정신적인 충격으로 인한 필요시 정신과 상담을 연계하여야 한다.

3) 남녀고용평등 보장

가) 취업규칙에 의하여 고용차별을 방지하고 남녀평등을 보장한다.

나) 성희롱 피해자 등에 대한 불이익 조치 금지

다) 정기적으로 성희롱 예방교육을 실시한다.

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	화재안전관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	관리부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 1.3.1	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

환자와 직원을 화재로부터 보호하며 인화성 위험물질 등을 관리하여 화재 예방, 조기탐지와 진압, 안전한 대피로를 확보하고, 안전한 의료서비스 환경을 제공하기 위함이다.

▣ 정책 (Policy)

1. 화재상황 발생 시 기본행동요령

가. 신고, 전파

나. 소화

다. 대피. 피난

2. 기본행동요령 세부사항

가. 신고, 전파

1) 화재 상황의 유무를 정확히 판단한다.

2) 화재라고 판단되면 즉시 발신기의 누름판을 힘껏 누른다.

3) 가까운 곳의 직원 및 부서장에게 신속․정확하게 알린다.

4) 화재발생 층 및 위치를 소방서(☎119), 방재센터(원내전화 총무팀 ☎   )에 명확하게 신고한다.

나. 소화

1) 최초 발견자가 1차, 화재발생 주변 근무자가 2차로 소화기를 이용하여 소화를 실시한다.

2) 소화기 사용방법

바람을 등진 상태에 위치한다.

실내의 경우 출입구를 등지고 봉인줄 해제 후 안전핀을 뺀다.

호스를 잡는다.

손잡이를 누르며 가까운 곳에서 먼 곳으로 비로 쓸듯이 뿌린다.

다. 대피․피난

1) 직원은 화재상황 발생 시 환자(내원객)의 대피를 우선으로 한다.

2) 소화기로 1,2차 소화 실패 시, 1차 피난 장소로 피난 유도한다.

단, 즉시 피난이 어려운 (검사, 시술 중의 환자) 경우 피난 유무 및 피난 시점을 의료진의 판단 하에결정하여 행동한다.

3) 초동진화조가 도착하기전이라도 부서장의 판단에 따라 재실자를 피난?유도한다.

4) 초동진화조 및 피난유도 안내방송에 따라 2차 피난장소로 유도한다.

라. 대피요령

1) 화재발생 반대편 비상계단을 이용한다.

2) 통제요원(피난방송)의 지시에 따라 신속히 대피한다.

3) 자세를 최대한 낮추고 물수건 등으로 입, 코를 가려 연기 흡입을 최소화한다.

4) 승강기는 이용하지 않는다.

5) 유도등을 따라 가장 가까운 비상구로 나간다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 화재예방 위험 감소 전략 (소방 점검)

가. 자체 소방시설점검: 월 1회 / 분기별

나. 소방 대상물 별 소방시설 점검 및 정비계획 : 종합정밀점검, 작동기증 점검을 연 1회 실시한다.

(소방계획 :「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률 및 동법 시행규칙 제 14조」 등 관련 법령에 의거하여 작성하고 법정기준에 따라 소방점검 받는다)

2. 화재 시 대응 계획

가. 화재진압 출동팀 편성

1) 화재진압 출동팀은 소화반, 지원반, 대피반, 통제반으로 편성하여 운영한다.

2) 화재진압 출동팀에 편성된 직원은 반드시 지휘자(팀장)의 지시에 응해야 하며, 부여된 임무 수행에 최선을 다해야 한다.

※ 출동팀 조직도

						팀 장
소화반				지원반				대피반				통제반
소화 급수				의료 후송				대피 및 반출 방호 및 복구				지휘 훈련 경보

나. 화재발생 시 행동요령

1) 화재를 목격한 직원은 주위 사람들에게 큰소리로 화재 사실을 인근에 전파한 후 즉시 소방서       (119)및 교환실(원내전화 총무팀 ☎  ), 방재실(원내전화 ☎  )에 신고한다. 그 뒤 소화전에 설치된 화재경보기를 작동하고 발화지점 인근에 비치(설치)된 소화기 및 옥내 소화전을 이용하여 화재 진압 출동팀(소화반)이 도착할 때까지 소화에 임한다.(전파 이후의 절차는 화재를 목격한 직원과 화재 사실을 통보받은 다른 직원이 함께 수행할 수 있으며 자세한 사항은 화재 시 부서별 임무에 따른다.)

2) 화재 안내방송 요령: 화재가 발생하여 안내방송을 할 때에는 입원 환자, 보호자, 내원객 및 직원이 당황하거나 놀라지 않도록 신속하게 신고하고 안내한다.

3) 화재진압 출동팀(소화반) 행동 요령

가) 화재발생 원내 안내방송이 발령되면 화재진압 출동팀(소화반)은 업무를 중지하고 근무지 인근에 비치된 소화기를 소지하고 신속히 발화 지점으로 출동하여 진화 작업 및 각자에게 부여된 임무를 수행한다.

다) 소화반(화재진압 출동팀) : 근무지 인근 및 발화 지점 인근에 비치된 소화기를 소지하고 발화지점으로 출동하여,  소화기 및 옥내 소화전을 이용하여 진화 작업에 임한다.

나) 화재진압 출동팀(소화반)이 초기 진화(5분 이내)에 실패할 경우, 팀장은 교환실에 연락하여 대피안내 방송을 발령하도록 통보한다.

라) 지원반

(1) 각층 및 발화 지점 상․하층에 비치된 소화기를 발화 장소로 이동, 소화반을 지원한다.

(2) 발화 짐점 인근의 환자 및 보호자를 대피 요원과 함께 안전한 장소로 대피 및 유도한다.

(3) 화재 발생 층과 지상 층, 지하 층 화재 시에는 모든 비상구를 개방하고 대피 유도를 위한  통로확보와 화염, 연기가 스며들지 못하도록 방화 문을 폐쇄하고 물 묻은 시트, 이불 등으로 방화 문 하단측면을 막거나, 반창고를 이용하여 상단, 하단 측면을 막는다. 또한 화재 발생 시 엘리베이터 탑승은 절대 금하도록 한다.

마) 대피반 : 즉시 발화 지점으로 출동하여 환자 및 보호자, 직원, 주요 물품을 안전한 구역으로 대피, 유도한다.

바) 통제반 : 즉시 발화 지점으로 출동하여 환자 및 보호자, 직원, 주요 물품을 안전한 구역으로 대피 유도하여 배회자 및 건물 출입자를 통제하며 승강기 사용을 전면 통제한다.

다. 피난계획

1) 피난층의 위치: 화재 시 탈출, 피난하기 위해서 사용하는 기계, 기구 또는 설비로  구분한다.

가) 피난기구 : 완강기 (예시, A병동, B 병동 로비층, 1,2,3,4,5층)

나) 유도등: 복도 통로의 피난구 유도등 및 통로 유도등

다) 인명구조장비 : 방열복 (예시, 지하1층 기계실), 공기호흡기(예시, 로비층 현관) 등 보관

2) 피난경로

3) 안전구획의 위치 : 건물 내 피난 시 이용되는 안전구획을 안전도에 따라 일반적인 피난경로는 다음과 같다.(병실 → 복도(1차) → 계단(2차) →지상 피난 층)

가) 1차 안전구획(복도) : 수평방향의 피난 경로로 중앙계단과 비상계단 방향에 위치한다.

나) 2차 안전구획(계단) : 수직방향의 피난 경로로 중앙계단과 비상계단 방향에 위치한다.

4) 환자, 보호자 간병사 및 직원 등의 대피 장소에 대한 배치 계획

가) 각 병동 자위소방대의 대피반)으로 지정한다.

나) 각 병동(층)은 중앙계단 및 비상계단으로 대피할 수 있도록 배치 계획한다.

다) 대피 장비로는 들것, 매트리스, 침대, 시트커버 등을 사용한다.

라) 대피 우선순위는 다음과 같다.

(1) 1순위 : 화재 발생 층의 발화층 인원대피 유도

(2) 2순위 : 화재 발생 층의 직상층으로 인원대피 유도

(3) 3순위 : 화재 발생 층의 상층부 인원대피 유도

라. 환자 대피계획 및 환자후송계획

1) 대피반에 임명된 자는 입원환자별 신체기능, 병력상태 등을 항상 파악하여 환자 유형별로 분류하여 대피유도 우선순위를  결정하고 지휘 관리한다(대피 불가능자 명단은 항상 체크하여 둔다)

2) 개인행동 자제하고, 항상 2인 이상으로 조를 편성하여 대피유도한다.

3) 환자 및 보호자들이 당황하지 않고 질서를 유지하도록 반복적으로 유도한다.

4) 한 장소에 대비자들이 몰리지 않고, 분산 대피하도록 유도한다.

5) 소방, 경찰 등 구조대 도착하였을 때  적극적으로 대피 및 구조업무에 협조한다.

6) 피난 시 수액이나 기타  보조 기구 등을 생명에 지장이 없는 한 최소한으로 하고 이동이 가능한 도구로 대체한다.(예 응급 산소를 휴대용 산소로 대체한다)

마. 환자유형별 대피계획

1) 유형별 피난 유도 방법

자력으로 피난이 가능한 경우: 노약자를 보호하고 소리 지르거나 뛰지 않도록 질서를 유지하면서 계단 이용하여 이동한다.

보조자의 도움이 필요한 경우: 휠체어, 침대를 이용하여 옆 구역으로 수평이동 후 비상용 승강기를 이용하여 이동한다.

검사나 시술 중인 경우: 의사의 판단 하에 검사, 시술을 중지하고 비상용 승강기를 이용하여 이동

분류	환자 상태	의사	간호사	대피유도원	보호자	자력
A급	중환자, 독립보행이 어려운 환자, 소아	○	○	○	○
B급	약간의 도움으로 보행이 가능한 환자		○	○	○
C급	독립보행이 가능한 환자		○	○	○	○
D급	노약자, 어린이, 보호자, 방문객 등			○	○	○

2) 환자후송 계획

가) 화재에 기인된 환자(화상환자 등)는 인근 병원 응급실로 후송 처치 및 화상전문 병원으로 이송한다.

나) 재해 또는 화재로 인한 대량 환자 발생 시 인근병원으로 후송하여 처리한다.

3. 장비 관리

가. 화재상황 발생 시 모든 전자제품의 사용을 중단하고 저장 후 장비, 개인용 컴퓨터 등의 전원을 끄도록 한다.

나. 콘센트의 플러그를 제거한다.

다. 중요 물품은 담당자를 지정하여 반출하도록 한다.

4. 복구 후 조치

가. 인적 및 물적 피해가 있는지 확인한다.

나. 복구 완료 후 장비의 전원을 넣고 가동 상태를 체크한다.

다. 장비에 보관되어 있는 정보를 확인한다.

라. 장비에 문제가 있을 경우 관련 부서 및 관련 업체에 연락한다

마. 모든 상황은 부서장에게 보고한다.

5. 소방시설의 종류 및 사용방법 : 소화기 및 소화전 사용 지침에 따른다.

<소화기 사용방법>

바람을 등진 상태에 위치한다.(실내의 경우 출입구를 등지고)

봉인줄 해제 후 안전핀을 뺀다.

호스를 잡는다.

화점을 향하여 손잡이를 힘줘서 누르며 가까운 곳에서 먼 곳으로 비로 쓸듯이 뿌린다.

6. 직원 훈련

가. 소방교육 및 훈련은 전 근무자에게 실시한다.

나. 소방교육 및 훈련은 년 1회 이상 실시한다.

다. 소방교육 및 훈련 결과 기록부를 작성, 보관한다.

7. 연간 평가 프로세스

각 해당 팀은 모의훈련 결과 자료, 소화기 점검 자료, 이행 모니터링 자료, 직원 교육 후 발견한 보      환 사항, 프로그램 목표의 검토, 프로그램/정책 및 직원 교육 내용 수정에 대한 권고사항 등 각종       자료를 이용하여 연간 화재 안전 계획을 평가하고 차기 교육․훈련계획에 반영한다.

8. 본 규정은 2년 마다 최소 1회 검토함을 원칙으로 한다.

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	금연 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	관리부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 1.3.1	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

.환자, 보호자, 병원 방문객 및 직원의 건강을 보호하고 금연법령의 이행하여 화재발생의 원인을 예방 및 차단하고 원내의 쾌적한 공기와 환경을 조성하기 위함이다.

▣ 정책 (Policy)

금연구역 및 금연예외 구역(흡연구역)을 정하여, 병원시설 내에서의 흡연을 제제 또는 금지한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 금연구역

: 별도로 지정된 흡연구역을 제외한 본원의 모든 시설 내에서는 흡연을 금하도록 한다.

가. 관련 근거 : 국민건강증진법 제 9조 제 4항 및 동법시행규칙 제 6조 제 8항(금연시설), 의료기관(의료법 제 3조 규정에 의한 의료기관) 시설의 전체(건물내부)를 금연구역으로 지정한다.

나. 금연구역에는 금연표지판을 설치한다.

2. 흡연자에 대한 조치

가. 직원은 금연구역 내에서 흡연자 발견 시 즉시 제재하고 금연 예외구역(흡연구역)으로 유도한다.

나. 직원이 금연구역 내에서 흡연을 하여 적발될 경우, 이를 발견한 직원은 적발자를 소속 부서장에게 통보한다.

3. 본원의 건물 내에서는 흡연을 금하도록 한다.

4. 금연교육

가. 병원 내 금연구역임을 알리는 문구를 부착하여 외래, 병동 등 병원을 이용하는 환자, 보호자, 내원객, 교육생 및 직원에게 정보를 제공한다.

나. 연 1회 전 직원을 대상으로 금연 교육을 실시한다.

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	의료기기 안전관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	관리부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 1.3.2	최근개정일
	관련부서	관리팀, 진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

환자진료 및 치료에서 사용되는 의료기기가 적시에 정확하게 작동될 수 있도록 하여 오작동을 예방하고 환자에게 안전한 의료서비스 환경을 제공하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 의료기기 안전관리

의료기기의 운영목적에 맞는 기능적 적합성, 환자와 사용자의 전기적, 기계적, 생물학적 안전성 확보를 위하여 의료기기의 운영 목적에 적합한 성능을 유지하도록 한다.

2. 담당자의 선정 및 책임

가. 의료기기의 안전관리 업무는 총무과에서 총괄 관리한다.

나. 해당 담당자의 책임 및 업무

예방점검 실시 여부 확인

수리 및 회수여부 확인

의료기기에 의한 부작용 및 안전관련 사건/사고의 보고

다. 의료기기의 사용자 교육은 의료기기 입고 시 또는 사용부서에서 필요 시 해당업체에 의뢰하여 실시한다.

3. 의료기기의 예방점검

가. 일상점검

필요 시 즉시 사용할 수 있도록 각 부서에서 주기적으로 의료기기의 작동 여부, 충전상태 등을 확인하는 것을 의미한다.

나. 예방점검

1) 의료기기목록을 관리해 예방점검을 실시한다.

2) 예방 점검 시행 주체 : 부서 담당자 또는 의료기기 해당업체

3) 예방 점검 주기 : 1회/년

4) 예방 점검 계획 수립 : 1년 주기

5) 점검일정에 맞추어 점검을 실시하고 부득이한 사유로 계획일자에 하지 못한 경우에는 계획일로부터 3개월 내 반드시 점검을 실시한다.

6) 사용부서의 사정이나 점검 담당자의 사정에 의해 계획일자에 점검이 불가한 경우에는 별도의 일정을 세워 점검할 수 있다.

7) 입고일이 1년 내 또는 당해 년도 신규 입고 장비는 당해 년도 예방점검에서 제외한다.

다. 예방점검 후 조치여부

1) 의료기기위험성 예방과 질적 관리를 위해 예방 점검 완료 후 정상작동이 확인된 의료기기에 라벨을 부착하도록 한다.

2) 점검 완료 후 교정내용, 부서별 사용내역 및 점검 결과 등을 확인하여 대장을 작성하고 보관한다.

4 의료기기 폐기

가. 수은 혈압계는 Cuff, Bulb, 등 수은과 관련 없는 부분을 제외한 수은 눈금관 파손 등으로 수은이 흘러 나왔을 경우는 수리 진행을 중단하고 바로 폐기 처리한다.

나. 의료장비의 노후로 인한 기능 저하와 부품 단종으로 수리진행 불가, 또는 장비 사용 연수 대비 수리비가 장비구입가의 1/3 이상 일 경우 폐기 판정을 한다.

5. 의료기기 회수(Recall) 절차

가. 의료기기 회수(Recall) 대상 기준

1) 식약청 검사결과 부적합 판정을 한 때

2) 현장 점검에서 회수사유를 발견하였을 경우

3) 국내․외 부작용 사례 및 안전성보고 시 회수사유가 발생한 경우

4) 기타 민원, 언론 등 해당 의료기기의 사회적 문제발생으로 인한 회수사유가 발생한 경우

나. 잠재적 위해 요소가 있는 의료기기의 회수 절차는 즉시 기기의 사용을 중단하고 식품의약품안전청   의료기기 회수, 폐기 등 처리 절차에 따라 처리한다.

6. 의료기기에 의한 부작용 및 안전에 관한 사건사고 보고 및 조치

가. 의료기기의 오작으로 인한 환자, 직원의 사건/사고 발생 시 원내 환자안전보고 절차 및 직원 안전사고 발생처리 절차에 따라 처리한다.

나. 의료기기취습자가 의료기기를 사용하는 도중 사망 또는 인체에 심각한 부작용이 발생하였거나 발생할 우려가 있음을 인지한 경우 의료기기에 의한 부작용 보고는 의료 기기법 제27조(부작용 관리 등)및 같은 법 시행규칙 제 32조(부작용 보고) 근거 법령에 의하여 보고한다.

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	질 향상과 환자안전 운영체계
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	질향상과 환자안전관리위원회 위원장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 2.1	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

병원 전반의 서비스 질 향상 활동을 통해 업무 개선 및 고객 만족을 도모하여 최고의 서비스와 환경을 만들기 위함이다.

▣ 용어 정의 (Definition)

본원에서는 보다 효과적이고 우수한 서비스를  관리하고자 QI위원회가 활동하고 이를 “질관리 향상 위

원회“라 규정한다.

‘질관리 향상 위원회‘는  각 부서의 QI위원을 선정하여 QI위원회를 통해 의견을 집결하고 결정된 사항을

정리한다.

▣ 정책(Policy)

질 향상에 대한 절차를 개발하고 모니터링 하여 신뢰받는 치료 서비스 제공환경을 제공해 우리 기관의 비전, 미션, 핵심가치를 실현한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 질 향상 운영계획의 범위

질 향상 활동은 내, 외부 고객을 대상으로 병원에서 제공되는 모든 서비스에 적용한다. 모든 직원들은 질 향상 활동계획에 참여할 책임이 있다. 질 향상과 활동계획은 다음과 같다.

가. 고객서비스 관련 모니터링 및 지표 관리

나. 지표 관리를 통한 개선 활동

다. 질 향상(QI) 관련 교육 및 평가

라. 부서별 질 향상 활동 지원

마. QI 경진대회

2. 질 향상을 위한 활동계획의 우선순위를 기초로 위원회를 통해 선정한다.

3. 책임과 의무

가. 병원장

1) 질 향상 활동 계획의 최고 책임은 병원장에게 있다.

2) 병원장은 질향상 활동 수행과정에 대한 포괄적인 감독과 실행에 대한 최종적인 권한과 책임을 진다.

가) 질 향상과 활동계획을 승인한다.

나) 질 향상 활동의 활성화를 위해 분야별 전문성과 기술력을 갖춘 직원 확보에 노력한다.

다) 질 향상 활동을 위해 필요한 지지와 자원을 제공한다.

라) QI위원회에서 수행하는 병원의 모든 질 향상 활동에 대한 보고를 받는다.

나. QI위원회

1) 구성원: 각부서의 QI 위원

2) 책임과 의무

가) 질 향상 활동 수행과정과 포괄적인 감독과 실행에 대한 권한과 책임을 갖는다.

나) 질 향상 활동 지표 중에서 우선순위를 선정한다.

다) 질 향상 활동 내용을 의결한다.

라) 병원단위 및 부서단위에서 시행하는 질 향상 개선활동에  대해 보고받는다.

마) 지속적인 질 향상 활동에 대한 모니터링결과를 보고 받는다.

바) QI위원회 산하 소위원회를 설치, 운영할 수 있다.

사) OI위원회는 회의 결과를 부서 단위에 전달하고 공유한다

다. 질 향상 관리부서(QI팀)

1) 질 향상 활동의 계획, 수행, 결과를 QI위원회에 보고한다.

2) 질 향상 활동을 위한 자료의 수집, 분석, 개선활동에 참여한다.

3) 기관에서 측정해야 할 모든 지표를 파악하고 있어야 한다.

4) 통계적 지식과 기술을 가지고 있어야 한다.

5) 모든 직원이 질 향상활동에 훈련될 수 있도록 필요한 교육을 실시한다.

6) 질 관리 및 향상과 관련된 정보를 전 직원이 공유할 수 있도록 지원한다.

7) 병원단위 및 부서단위에서 시행하는 질 향상 활동을 지원한다.

8) 부서 및 병원단위에서 보고한 질 향상 활동에 대해 QI위원회 산하 관련 소위원에 보고하고, 질 향상 활동에 대한 Feedback 및 평가를 지원한다.

9) 매년 질 향상 활동결과를 QI 경진대회를 통해 전 교직원과 공유하며 포상금을 지급한다.

10) 질 향상 활동 후 업무로 전환한 내용에 대해 최소 1회/년 모니터링을 실시하며 모니터링 결과에 따라 개선이 필요한 경우에는 이에 대한 개선활동을 하도록 하거나 동일 주제로 QI project를 재시행 하도록 요청할 수 있다.

11) QI팀장 또는 팀원은 QI위원회 및 산하 소위원회의 위원 또는 간사로 역할을 수행한다.

12) 안전사고 사전예방을 위한 Near miss제도를 활성화 한다.

4. 질 향상 활동을 위한 계획의 승인

가. QI위원회는 병원의 현안을 확인하고 개선 활동의 우선순위를 결정한다.

나. QI위원회는 부서 및 병원단위의 QI활동계획을 접수한 후 QI 위원회에 보고한다.

다. QI위원회의 의결하여 보직자에게 보고하면 병원장은 승인한다.

5. 질 향상 활동을 위한 방법론 (예 - PDCA방법을 사용한다)

가. 계획수립(plan): 변화를 위한 계획 수립

나. 실행(Do): 변화(개선활동)를 실행

다. 점검(Check): 결과를 점검하는 것

라. 유지(Act): 변화를 채택, 적용, 유지

6. 질 향상 활동 보고

가. 보고체계는 정보의 체계적인 의사소통 및 자료의 감시와 검토, 측정과정과 결과에 대한 개선과 관련된 피드백으로 구성된다.

나. 각각의 측정 결과는 정해진 시간 틀에 따라 보고되어야 하며 QI 팀에 문서화된 형식으로 지속적으로 보고되어야 한다.

다. QI 팀에서 보고된 자료를 분석하고 개선이 유지될 수 있는 활동을 확인한다.

라. 질 향상에 대한 자료와 정보는 극히 제한되어 이용되어야 하며, 이러한 정보가 필요한 사람은 권한을 부여 받아서 이용할 수 있다.

마. 질 향상활동 보고서의 보고 주기는 연간 계획의 일정에 따르며, 지표의 보고 주기는 분기별로 하나지표의 특성에 따라 해당부서에서 주기를 재선정하여 적용할 수 있다.

7. 질 향상 활동 평가 공유 : 효율적인 질 향상 활동을 위하여 여러 평가결과를 조직 내에서 공유한다.

8. 질 향상 교육

가. 직원은 질 향상 활동에 있어 기본 원리와 방법론을 충분히 이해할 수 있어야 하며, 질 향상 연간계획에 따라 실시된다.

나. QI팀은 질 향상 및 환자안전 교육 시행 후 교육 시행 결과를 보직자에게 보고한다.

▣ 부록(Appendix)

의료질 향상위원회 내규

검토책임자	QPS위원장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

의료질향상 (QI) 위원회 내규

제1조 (목적) 의료질향상(QI)위원회(이하 “위원회”라 한다) 는 병원내 의료서비스의 총체적인 질 향상을 도모하기 위하여 진료과정의 개선활동을 주관하고,질 향상사업의 제반사항을 심의하여 필요한 정책수립 및 사업추진을 목적으로 한다.

제2조 (적용범위) 본 위원회의 설치 운영에 관하여 운영규정 및 타 규정을 제외하고는 이 내규에 의한다

제3조 (위원회의 구성)

1. 본 위원회는 위원장 1인을 포함하여 10인 이내로 구성하되, 위원장은 병원장으로        정하고 위원장이 위원회 구성원을 선발한다.

2  위원회 회의는 재적인원 과반수이상의 출석으로 개최하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결 한다.  다만, 가부 동수일 경우에는 위원장이 결정한다.

제4조 (위원장의 기능) 의료서비스 질 향상 문제와 환자안전 활동계획의 최고 책임을 가지며 이를 위하여 문제 해결을 위한 업무 흐름의 개선, 자원 동원 등을 주도하여야 한다. 위원장 유고시 병원장이 지명하는 자가 이를 대행한다.

제5조 (위원회의 기능)

1. 위원회는 다음 각 호의 사항을 수립한다.

① QI 환자안전과 관련한 사업 계획

② QI 환자안전 교육 계획

2. 위원회는 다음 각 호의 사항을 평가한다.

① QI 환자안전과 관련한 사업 활동

②.QI 환자안전 교육 활동

③ 병원의 전반적인 의료서비스의 질

④ 기타 타 위원회 혹은 각 부서에서 요구한 사항

제6조 (위원회의 개최) 위원회는 년1회 정기적으로 개최함을 원칙으로 하되 위원장 및 위원 3인 이상이 필요하다고 인정할 때 수시로 소집할 수 있다.

제7조 (활동자료제출) 병원단위 및 부서단위에서 실행하는 질 향상 및 환자안전활동에 대하여 해당 부서에서는 위원회에 자료를 제출하여야 한다

제8조 (위원회의 보고) 위원회는 간사 1명을 두어 심의 결과를 회의록으로 작성하고 병원장에게 보고하여야 한다.

제9조 (시행세칙) 운영상 기타 필요한 사항은 따로 정할 수 있다.

부   칙

1. 이 규정은 공포한 날로부터 시행한다

병원마크 삽입 또는 생략	환자안전관리 보고
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	질향상과 환자안전관리위원회 위원장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 2.2	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

환자안전사고를 예방하기 위하여 적절한 보고체계를 수립하고 원인분석 및 개선활동을 통해 효율적이며 체계적인 환자안전활동이 이루어지도록 하기 위함이다.

▣ 용어정의 (Definition)

환자안전사고 : 환자 안전에 위해를 줄 수 있는 모든 사고를 말한다.

투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술관련 오류, 환경이나 시설 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등

기타 환자에게 해를 끼칠 수 있다고 판단되는 모든 상황 및 사고

적신호사건(Sentinel event) : 환자 안전사고 발생으로 인해 영구적 손상을 입거나 사망하는 경우 등을 포함한다

위해 사건(Adverse event) : 환자의 치료과정 중 발생한 사망이나 상해, 낙상, 투약오류, 중대한 사고발생 등 예상하지 못한 좋지 않은 상황을 말한다.

근접오류(아차사고, near miss) : 환자에게 해를 끼치지 않았지만 재발 시 중대한 위해를 초래할 수 있는 프로세스 오류 등을 포함 한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 환자 안전 사고 발생을 목격한 직원은 상황에 맞는 적절한 대응 후 『환자안전사고보고체계』에 따라 보고한다.

[표2.2-1]

안전사고 발생		직원대응	사고보고서 작성
1	근접 오류	문제 발견 직원은 자발적 보고	7일 이내
2	위해 사건	사건 발견 직원은 응급처치 등 적절한 사고 처리	3일 이내
3	적신호 사건	사건 발생 부서 관련 직원은 응급처치 등 적절한 사고 처리	3일 이내

2. 원인분석 및 개선활동, 결과보고

가. 사고보고서를 부서장이 취합 후 바로 시행 가능하거나 즉시 해결해야 할 긴급한 사건이 있으면 관련된 직원과 함께 부서장은 원인 분석 및 개선활동을 시행한다

나. 단일 부서 내의 업무와 관련된 사건은 부서가 주도로 부서장, 부서원이 참여하여 원인 후 개선활동을 할 수 있다.

다. 근본적인 원인분석(사건과 관련된 시스템과 업무절차 분석, 치료과정과 관련된 원인, 조직 운영과 관련된 원인)과 논의는 부서장회의에서 한다.

마. 계획에 따라 개선활동 후 분기별로 평가하여 보고한다.

3. 절차

환자안전 사고발생을 목격한 직원은 다음과 같이 환자안전사고 보고체계에 따른다..

1) 사고를 목격한 직원은 환자와 가장 가까운 병동에 즉시 연락하고 주치의 및 간호부에 보고한다.

2) 주치의의 지시에 따라 응급조치 및 문제해결을 한다.

3) 환자안전사고 발생 경위서 및 환자안전사고 보고서를 작성한다.

4) 결과분석 및 개선활동을 수행한다.

5) 환자안전사고 재발방지를 위한 정보공유 및 재평가를 실시한다.

검토책임자	QPS 위원장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	외래환자 등록절차
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	원무팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 3.1.1	최근개정일
	관련부서	원무팀, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

외래환자등록에 대한 표준화된 절차를 수립하고 담당 직원은 절차를 숙지해 준수함으로써 환자나 보호자가 신속하고 정확하게 진료를 받을 수 있도록 하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 외래환자등록

가. 초진환자등록

1) 환자 인적사항을 환자인적 정보에 등록하고 보험자격 확인 후 접수한다.

2) 초진환자가 본인 질병에 대해 진료과를 지정하지 못하고 내원했을 경우 접수 전 진료과에 문의하여 진료과를 지정할 수 있도록 안내한다.

3) 외래 진료 등록 시 환자에게 요양급여 및 의료급여 의뢰서 등 진료와 관련된 사항에 대해 정보를 제공한다.

4) 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의절차를 안내하고 동의서를 받는다.

나. 재진환자등록

1) 진료일을 예약한 환자는 진료시간에 맞춰 진료과로 내원한다.

2) 당일 내원 환자는 진료과 및 진료의사로 접수 등록한다.

2. 외래환자 진료예약 등록절차

가. 진료예약방법은 전화예약(0000), 팩스예약(0000-0000), 인터넷예약, 방문예약 등으로 가능하다.

나. 당일진료 접수 시 예약환자의 진료를 우선으로 하며 당일 진료환자는 진료대기시간이 지연될 수 있음을 사전에 설명한다.

다. 진료 예약 변경 또는 취소

1) 예약변경은 초ㆍ재진 접수창구 또는 각 진료과 접수창구에서 처리한다.

2) 인터넷 예약 변경 및 취소 : 날짜가 도래하지 않은 경우에는 홈페이지에서 본인이 직접 할 수 있다.

(전산환경에 따라 병원에 맞게 운영)

3. 진료일정에 대한 정보 제공

환자 및 보호자에게 진료과목 및 진료내역이 명시된 진료일정 정보를 제공하여 진료 및 진료 예약에 차질이 없도록 한다.

가. 진료일정 정보 제공

1) 본원 내부, 인터넷 등에 게시할 수 있다.

2) 내부 고객을 위하여 진료일정 담당자는 정리된 주간 진료 시간표를 직원 전용 웹 게시판에 게시하여 여러 관련부서에서 진료일정을 확인하여 진료에 차질이 없도록 제공한다.

[예시] 외래 환자 진료 및 접수 시간

구 분		시 간
접수시간	평일	오전 08:30 ~ 오후 17:00
	토요일	오전 08:30 ~ 오후 12:00
진료시간	평일	오전 09:00 ~ 오후 17:30
	토요일	오전 09:00 ~ 오후 12:30

나. 진료일정의 생성 및 변경

1) 진료일정 담당자는 외래 의사 진료시간표에서 의사 시간표를 확인하여 주기적으로 진료일정 변경 사항을 기록하여 반영한다.<주기는 병원 상황에 따라 정함>

2) 진료의사의 변동이 있을 시에는 수시로 변경하여 반영시킬 수 있도록 일정표를 수정하도록 한다.

검토책임자	원무팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	입원수속 및 입원생활안내 관리 절차
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	원무팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 3.1.2	최근개정일
	관련부서	원무팀, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

입원수속에 대한 표준화된 절차를 수립하고 담당 직원은 절차를 숙지해 준수함으로써 일관적이며 원활하게 입원이 이루어지도록 하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 입원절차

가. 입원상담

1) 입원 상담 후 환자나 보호자가 입원을 원할 때는 소견서를 요청해 받은 후 진료부에 검토 요청한다.

2) 진료부에서 입원결정이 되면 원무담당자는 환자 및 보호자와 연락 해 입원일 및 병실을 정한다.

3) 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우 적절한 기간에 한하며 단순한 통원치료 불편, 간병인력  부재 등의 사유로 입원은 지양한다.

4) 입원순서 배정은 입원 예약 순서대로 하되 환자 증상, 진료과, 병실 현황에 따라 달라질 수 있다.

나. 입원수속

1) 원무팀 입·퇴원 담당자는 당일 입원예정자 명단과 인적 사항을 확인한다.

2) 입원 시 순서배정 : 입원 등록한 차례대로 병실을 배정하나 병실이 부족하다면 환자의 증상, 진료과 등에 따라 입원 순서를 결정하여야 한다. (병원사정에 맞게 배정기준 결정)

3) 입원지연 환자 관리

가) 외래진료 및 입원상담 후 입원당일 병실이 없어 즉시 입원이 어려운 경우에는 입원예약 접수절차를 끝낸 후 귀가하여 대기하도록 하고, 병실배정 후 연락을 한다.

나) 입원상담 후 바로 입원을 원하나 본원 자리가 없는 경우 입원하실 수 있는 병원을 안내한다.

4) 입원예약 환자인 경우 입원 수속 절차에 따라 관련 서류를 배부하고 내용에 대하여 환자, 보호자    에게 설명 후 작성토록 한다.

- 관련서류 : 입원약정서, 간병인 신청서(절차검토필요), 상급병실 사용 신청서, 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

5) 입원 환자의 보험 유형에 따른 관련서류를 확인한다.

- 관련서류 : 자보(지불보증서), 산재(산재 승인서 또는 전원승인서), 의료보호(진료의뢰서)

2. 입원 시 정보 제공

가. 원무팀

입원과 관련된 정보를 제공한다.

1) 환자 보험 종류에 따른 본인 부담금, 비급여, 상급병실 차액에 대하여 설명한다.

2) 진료비 내역에 대한 정보를 제공한다.

3) 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의 절차, 환자권리와 책임, 제 증명 서류, 불만 및 고충 처리 절차 등에 대하여 안내한다.

나. 간호부

1) 환자는 입원 수속 후 입․퇴원 담당자와 함께 병동으로 이동하여 담당 간호사에게 입실 안내를 받는다.

2) 병동에서, 입실 시 입원생활에 대해 안내하고 설명한다.

(환자권리와 책임, 면회시간, 식사시간, 주치의 회진시간, 전화사용 안내, 편의시설, 응급 시 호출방법, 불만 및 고충처리안내, 병동배치안내, 화재 시 주의사항 등)

검토책임자	원무팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	전과․전동 및 근무교대 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 3.1.3	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

진료과 간, 부서 간 전과․전동 및 근무교대 시 정확한 인수인계 진료의 연속성을 유지하기 위함이다.

▣ 용어정의 (Definition)

전과 : 진료과-진료과 간 이동

전동 : 병동-병동 간, 병동-중환자실 간의 이동

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 전과

가. 환자의 요구도에 맞는 적절한 진료를 위하여 필요시 전과가 이루어 질수 있다

나. 전과의 지시는 각 과 주치의에 의해서만 이루어진다.

다. 주치의는 환자와 보호자에게 전과에 대한 충분한 설명을 제공하여야 한다.

2. 전동

가. 전동은 다음의 적응증에 해당되는 경우 적절한 부서로의 전동이 이루어진다.

1) 환자가 원할 경우

2) 환자의 상태를 고려하여 담당 의사의 전동 요청이 있는 환자

- 환자 상태 변화에 따른 중환자실 입실

- 환자의 진료 요구에 따른 전동 : 격리/역격리 환자의 1인용 이동 등

3) 환자 상태 변화에 따른 중환자실 입실

4) 격리/역격리 환자의 1인용 이동 등 환자의 진료 요구에 따른 전동

나. 전동 시 의료진이 동반 되어야 하는 경우는 아래와 같다.

1) 심폐소생술을 시행중인 환자

2) 활력 징후가 정상 범위를 크게 벗어나 이를 유지하기 위해 이동 중에도 의료진의 도움이나 즉각적인 처치가 필요한 경우

3. 전과 시 정보공유

전과 시 원활한 의사소통 및 환자 진료의 연속성을 확보하기 위하여 주치의는 다음과 같은 사항을 의무기록에 기록하여야 한다.

가. 환자의 기본 정보 및 병력

나. 전과의 이유가 되는 임상적 소견 및 근거

다. 전과 시점에서의 환자 상태 및 문제 목록, 향후 치료 계획

4. 전동 시 정보공유

가. 환자의 기본 정보 및 병력, 투약력

나. 전동의 이유가 되는 환자의 정보 및 유의 사항

다. 진료정보 : 최근 투약, 입원 및 수술경험, 알러지

라. 신체사정 : 의식상태, 영양상태, 계통문진, 수면장애여부, 통증, 배변 & 배뇨습관, 정서상태

마. 전동 시 필요 사항(필요한 장비 및 기구 등)을 의무기록에 남긴다.

5. 근무교대

가. 근무 교대 시 환자의 상태에 대한 정보를 공유하여야 한다.

나. 간호사는 근무 교대 시 환자 인수인계 기록지를 이용하여 다음 번 근무 간호사에게 환자 상태에 대한 정보를 인수인계한다.

검토책임자	진료부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	퇴원 및 전원관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 3.1.4	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원 과정에 환자 또는 보호자가 참여하며, 퇴원계획 수립, 퇴원설명, 퇴원 후 관리 정보제공 및 필요 시 전원서비스 등을 제공하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 퇴원

가. 퇴원계획 : 담당 의사가 진료 종료를 결정하거나 환자나 보호자가 퇴원을 원하면 담당 의사와 상의 후 퇴원을 결정한다.

나. 환자와 보호자에게 퇴원 절차를 설명한다.

다. 환자의 요청이 있을 때는 진료의뢰서, 소견서 등을 관련법에 근거하여 제공한다.

라. 퇴원준비 및 주의사항 관련 교육을 한다.

마. 투약, 주의사항, 의료기관에 문의를 요하는 증상, 퇴원 후 관리, 외래방문일자 등에 관한 퇴원요약정보를 제공한다.

2. 전원

가. 전원 결정 기준

1) 환자나 보호자가 요청하는 경우

2) 환자상태 악화로 상급병원으로 전원 해야 하는 경우

3) 담당의사가 본원에서 시행하지 않는 시술, 약물 요법, 수술 등의 치료가 필요하다고 판단하는 경우

나. 전원 시 고려할 사항

1) 환자의 상태 또는 환자의 요구와 일치하는 전원기관의 선정

2) 전원 할 기관의 수용능력

3) 이송수단 및 의료진 동반의 필요성

다. 전원이 결정 된 이후 간호사는 환자 또는 보호자에게 전원준비 및 주의사항 등의 절차에 대하여 설명한다.

라. 환자의 상태와 진료경과, 전원사유 등에 관한 정보를 전원 할 기관에게 제공한다.

마. 환자의 요청이 있거나 담당 의사가 필요하다고 판단된 때는 진료의뢰서, 소견서, 의무기록 등을 의료법에 근거하여 진료정보를 제공할 수 있다.

바. 응급상황 시 담당의료진은 전원할 병원에 연락하여 진료협조를 요청한다.

사. 의료진이 동반되어야 하는 경우

1) 심폐소생술을 시행한 환자가 가는 경우

2) 활력 징후가 정상 범위를 크게 벗어나 이를 유지하기 위해 이동 중에도 의료진의 도움이나 즉각적인 처치가 필요한 경우

검토책임자	진료부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	입원환자 초기평가
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 3.2	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

의료진은 환자의 요구와 특성을 파악하기 위해 초기평가를 시행하여 환자진료를 담당하는 직원들과 기록을 공유함으로써 정확한 치료를 가능한 빨리 시작하기 위함이다.

▣ 용어정의 Definition

입원환자 초기평가 : 환자가 입원했을 때 환자의 상태를 파악하여 입원기록지, 간호기록지에 기록하는 행위를 말한다.

영양상태평가 : 신체계측, 생화학적 검사, 식습관 및 신체증후 등을 종합적으로 사정하여 환자의 영양적 건강상태를 진단하는 과정이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 의학적 초기평가

가. 담당 의사는 24시간 이내에 환자 평가를 시행하고 기록한다.

나. 환자평가 시에는 사용 가능한 모든 자료와 정보를 이용한다.

다. 의학적 평가내용

1) 입원 시 주호소

2) 현재 및 과거 병력

3) 신체검진, 초기검사

4) 추정 진단

2. 간호 초기평가

가. 병동 간호사는 24시간 이내에 환자 평가를 시행하고 기록한다.

나. 간호평가 시에는 사용 가능한 모든 자료와 정보를 이용할 수 있다.

다. 간호 평가내용

1) 일반정보, 입원정보, 환자 과거력 및 가족력

2) 진료정보 : 최근 투약, 입원 및 수술경험, 알러지 등

3) 신체검진 : 의식상태, 영양상태, 계통문진, 수면장애 여부, 통증, 삼킴장애 여부, 배변/배뇨습관, 정서상태, 일상생활수행능력 등

4) 사회 및 경제상태

5) 평가

가) 통증평가 : 통증관리치침에 따른다

나) 낙상위험도 평가 : 낙상예방지침에 따른다.

다) 욕창위험도 평가 : 욕창예방지침에 따른다.

라. 영양 초기평가

1) 의료진(의사 혹은 간호사) 또는 영양사가 영양 초기평가를 시행한다.

2) 평가내용

가) 키, 몸무게, 체중감소, 삼킴장애 여부 등을 근거로 양호 혹은 불량을 판정한다.

나) 임상검사 소견을 근거로 영양 상태를 확인한다.

예시) albumin 3.0이하인 환자

최근 3개월간 체중감소가 5% 이상이거나 표준체중에 <80%이하인 환자

연하장애가 있거나 경관유동식으로 식사를 제공받는 환자

3) 영양상태 불량으로 판정되면 담당의사 및 영양팀은 영양관리를 지속적으로 제공한다.

3. 입원환자 초기평가 정보공유

가. 환자 진료를 직접적으로 담당하는 의사와 간호사간 입원환자 초기평가 기록을 공유한다.

나. 환자 진료와 관련 있는 타부서 또는 타직종의 직원들도 필요 시 해당 환자의 초기평가 기록을 의무기록 권한 안에서 공유한다.

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	검체 검사 운영
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료지원부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 3.3.1	최근개정일
	관련부서	진료지원부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

신속하고 정확한 진단과 치료 및 예후 판정에 필요한 검체 검사를 효율적으로 관리하여 환자의 각종 검체를 정확하게 검사하고 검사결과를 적시에 제공하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 검체획득 절차

가. 환자 확인 : 원내 환자확인 절차에 따라 검체 채취 전 두 가지 이상의 정보로 확인한다.

나. 환자준비 확인

1) 검사 항목에 따라 채혈 전 금식이 이루어졌는지 확인한다.

2) 채혈 시 전 처치

가) 채혈할 정맥부위를 선정한다.

나) 알코올 솜으로 소독한다.

다) 15~30초 정도로 완전히 말린다.

라) 소독된 채혈부위는 만지지 않으며 만질 경우 다시 소독한다.

다. 용기 및 채취량  <병원 사정에 맞게 정리>

라. 채혈 시 주의사항 준수

1) 정확한 환자를 확인한다.

2) 압박대(토니켓)를 1분 이상 사용하지 않는다.

3) 화상, 흉터부위, 손상부위, 부종, 혈종, 유방절제술 팔, 수액 팔, 헤파린락 팔, 동정맥지름길에서는 채혈을 하지 않는다.

4) 용혈 되지 않게 한다. (혈액을 채취시나 분주 시 과도한 압력을 피한다)

마. 검사실 전달 관리사항

1) 채취된 모든 검체는 검사실로 보낸다.

2) 특히 BNP, Ammonia, 혈액가스분석(pH, pCO2,pO2),ionized calcium검사는 채혈 후 바로 내려야 한다.

2. 검사수행

가. 검사 전 절차

1) 검사 전 검체요청서 확인 : 검사의뢰 목적, 등록번호, 환자명, 검사의뢰부서(병동), 검사요청일

2) 상세정보 기록 이상 시 간호사 또는 담당자에게 연락, 후속 조치를 취한 후 이상이 없는 경우 접수

3) 검사의뢰 목적 필요 검사의 경우는 검사의뢰 목적이 명기되어야 하므로

나. 검사수행 절차

1) 매일 실시되는 대부분의 통상적인 검사를 위한 검체는 검사실에 접수 되는대로 즉시 처리한다.

2) 응급검사 종목은 접수 후 신속하게 검사결과를 보고하는 것을 원칙으로 한다.

3) 특정 요일에만 실시하는 검사일 경우(혈청, 뇨 등)에는 검체는 즉시 접수하여 보관하였다가 검사 시행 요일 또는 그 다음날 결과를 보고한다.

4) 혈액은행 : 혈액형, 교차시험 등은 24시간 수시로 접수 처리하며 당일 수혈할 혈액제제(혈소판 농축액, 세척 적혈구 등)도 수시로 혈액원과 통화하여 신청하고 수령하면 교차시험 후 불출한다.

다. 검사결과보고 전 검체적합성 확인

1) 결과 보고 시에는 그 결과의 참고치와 함께 보고한다.

2) 담당자 및 부서장은 결과를 검토하여 필요할 경우 재검사를 위해 병동이나 외래에 연락하여 실시한 후 결과에 변동이 있을 경우 결과를 수정한다.

3. 검사결과보고 <병원 사정에 맞게 정리>

가. 응급 및 정규 검사 종류별 보고 시간

나. 검체검사 TAT 관리

다. 참조치(수치결과)

4. 검체 보관

가. 검사결과 통보 후 검체보관<병원 사정에 맞게 정리>

나. 폐기 절차 : 일반 검체(혈액, 뇨검사용컵 등)를 포함해 Blood폐기에 대한 의료성 폐기물 처리규정 및 지침에 따라 의료 폐기물용 용기(Box)에 버린 후 병원폐기물처리규정에 의거하여 처리한다.

5. 정도관리 프로그램 :

가. 외부정도관리 : 사단법인 대한임상검사정도관리협회에 가입되어 외부정도관리를 평가받고 있다.

나. 내부정도관리 <병원 사정에 맞게 정리>

1) 내부정도관리 체계

가) 내부정도관리 지침 구비

나) 보고체계확립

2) 내부정도관리 시행 적정성

가) 일반혈액검사, 일반화학검사, 일반뇨검사는 매일 1회 주기적으로 정도관리를 시행한다.

나) 정도관리 결과 치는 2년 동안 보관한다.

다) 정도관리 결과 허용범위 기재

라) 정도관리결과 이상치 발견 시 조치사항

6. 검사 외부의뢰체계

가. 의뢰기관의 안전성 확인 : 수탁기관과의 계약서와 수탁기관의 인증서를 보관한다.

나. 의뢰검사가 필요한 경우

1) 본원에 없는 장비로 검사해야 하는 경우나 검사횟수가 낮은 경우

2) 검사 장비 고장 발생 시

3) 장비 수리가 지연 시

4) 검사담당자 부재 시

다. 의뢰검사 선정 및 조정

신규 항목 선정 시 진료부와 심사과 협의 후 코드를 추가 또는 삭제 할 수 있다.

라. 의뢰기관별 검사리스트 항목은 다음과 같다. <병원 사정에 맞게 정리>

마. 검체이송 절차

1) 검체는 의뢰기관에서 수탁기관으로 이동이 되어야 하며, 환자가 검체를 이동하는 것이 아니라 검사실을 통해서 의뢰해야 한다.

2) 의뢰방법

가) 원내 검사실에서 실시하는 검사방법과 기본적으로 동일하다.

나) 검사의뢰서가 필요한 검사항목일 경우에는 검사실에서 의뢰하는 타기관의 “검사 의뢰서” 용지를 받아 보관하여 필요 시 사용한다.

다) 의뢰서에는 환자명, 성별, 나이, 병동(과), 검체종류, 검사의뢰날짜, 의뢰검사명, 필요 시 임상소견 등을 빠짐없이 정확하게 기재한다.

라) 검체를 채취하여 라벨 및 필요 시 검사 의뢰서과 함께 검사실에 접수한다.

마) 검체는 낮 12:00까지 접수하는 것에 한해, 당일 의뢰를 하며, 그 이후에 접수한 검체는 검체 분리 후 냉동 또는 냉장 보관시킨 다음 익일 진단검사의학과에서 검사 의뢰기관에 의뢰한다.

바. 외부의뢰검사의 결과보고절차

외부검사 결과지의 경우 수탁기관이 명시되고 수치 결과인 경우 참조치가 기재된 결과지가 오면 원내의 보고 절차에 따라 의무기록에 작성하거나 부착한다.

검토책임자	진료지원부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	영상검사 운영
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료지원부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 3.3.2	최근개정일
	관련부서	진료지원부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

검사 전 준비사항 및 환자의 사전정보 확인을 통해 검사 부작용 예방 및 정확한 검사결과를 보장하고 적시에 영상검사결과를 제공하기 위함이다.

▣ 용어정의 Definition

영상 검사 : 진단용 방사선, 초음파, 자기공명영상 등과 같은 각종 영상진단법을 이용하여 인체 내부 장기와 질병 상태를 직접 관찰하여 질병의 진단을 목적으로 하는 검사법

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 검사 전 준비사항

가. 환자 준비

1) 예약 시 검사안내문 제공

2) 검사안내문 제공 시 금식 포함하여 환자 준비사항 구두로 설명

3) 검사 시작 전 전 처치 여부 확인(금식, 장 준비, 피부준비)

6) 응급의 경우 판독의나 주치의와 상의 후 검사 전 준비사항 없이 검사 진행

나. 조영제 부작용 예방

1) 원내 환자확인절차를 따른다.

2) 검사명 확인과 소견 확인

3) 조영제 주입 경험확인과 부작용 유무를 확인한다.

4) 조영제 동의서 서명여부를 확인한다.

다. 검사과정에 영향을 미치는 사항 확인

1) 임신, 인공제세동기 및 심박동기 사용, 섭취금기 식이, 약물복용(항응고제, 항혈전제, 메포민 등), 이전검사 시 조영제 사용여부 등을 확인한다.

2) 위 사항에 해당하는 경우 주치의와 상의하여 검사시행여부를 결정한다.

2. 정확한 영상검사를 위한 절차

가. 환자 확인 및 사전정보 확인

나. 검사의뢰 목적 확인

1) 검사 전에 검사 요청일, 검사의뢰목적, 의뢰 의사명을 확인한다.

2) 구두나 전화로 검사의뢰목적을 요구할 경우 소견란에 적도록 요청한다.

3) 방사선사는 검사 전에 소견란에 적힌 내용을 읽고 숙지한다.

4) 검사의뢰목적이 불분명하거나 명확하지 않을 경우, 또는 검사 요청 일이 틀린 경우에는 의뢰 의사에게 확인한다.

다. 검사수행 방법

1) 검사를 시작하기 전에 환자에게 검사방법과 주의사항에 대해 설명한다.

2) 검사종류에 맞게 환자가 적절한 자세를 취하도록 한다.

3) 검사 후 환자에게 불편한 곳을 물어본 후, 검사 후 주의사항을 설명한다.

4) 촬영한 영상을 확인한다.

3. 영상검사 결과보고

가. 영상검사는 응급 및 정규검사로 구분하여 보고시간을 결정한다.

나. 영상검사 판독결과보고소요시간 TAT(Turn Around Time) 은 검사시행부터 판독결과가 보고되기까지 소요된 시간을 의미한다.

다. 관리 대상 검사 및 TAT는 검사부서와 진료부서가 협의하여 결정한다.

라. TAT는 다음과 같이 관리한다. <병원 사정에 맞게 정리>

1) 판독결과보고

가) 외래 및 병실환자의 일반검사는 영상전송 후 72시간 이내 판독한다.

나) 투시촬영은 검사 시행 후 24시간 이내 판독한다.

다) 응급검사 시행 후 가능한 2시간 이내 판독한다.

라) 판독은 담당의사가 하고 필요 시 외부 영상의학과 전문의에게 의뢰 할 수 있다.

2) 보고기간 연장 : 정규검사의 경우 결과보고 기간 내에 공휴일이 포함된 경우에는 그 일 수만큼 결과보고 기간을 연장한다.

3) 결과보고기간 관리 : 결과보고기한 내 판독되지 않은 검사의 경우 신속한 결과보고가 이루어질 수 있도록 한다.

마. 판독결과 변경 시 보고절차

1) 영상검사 판독완료 후 의료진이 판독 재 확인요청 시 : 외부병원 영상과 본원 영상검사와의 비교판독을 요청할 시

2) 판독의뢰업체에 재 판독의뢰를 하고 의뢰된 영상의 판독결과의 변경이 있을 경우 담당의사에게 통보한다.

바. 판독결과의 신뢰성 유지 : 영상검사의 판독결과와 담당의사의 소견이 다를 경우 재 판독을 의뢰한다.

4. 정도 관리

가. 외부 정도 관리

1) 진단용 방사선발생장치, SONO, ANGIO, PACS, 판독용 모니터, 특수의료장비는 유지보수 계약에 의거 정기점검을 받는다.

2) 진단용 방사선 발생장치와 발생기는 3년에 1회씩 보건복지부에서 지정한 검사 측정기관에 의뢰하여 정기검사를 받는다.

3) 특수의료장비는 서류검사를 1년에 1회씩 보건복지부에서 지정 의뢰한 한국의료영상품질관리원에 의뢰하여 받으며 3년에 1회씩 정밀검사를 받는다.

4) CT, MR, MAMMOGRAM 는 일일 점검, 주간 점검, 월 점검, 분기 점검, 6개월 점검, 년 점검 등을 법규에 맞게 점검하고 기록 되어야 한다.

5) 이상 발견 시  확인하고 관련업체 엔지니어를 Call하여 즉시 수리 청구 한다.

6) 수리 결과를 정비보수보고서로 보관한다.

나. 내부 정도 관리

1) 일반촬영장치, 투시촬영장치, 골밀도장치는 업무 시작 전에 자체적으로 점검하여 일지에 기록한다.

2) 의료기기 관리 규정에 따른다.

5. 외부검사의뢰체계

가. 의뢰기관의 안전성 확인 : 수탁기관과의 계약서와 수탁기관의 정도관리 결과를 확인한다.

나. 의뢰검사가 필요한 경우

1) 본원에 없는 장비로 검사해야 하는 경우나 검사횟수가 낮은 경우

2) 검사 장비 고장 발생 시

3) 장비 수리가 지연 시

4) 검사담당자 부재 시

다. 환자이송 절차

1) 검사의뢰서가 필요한 검사항목일 경우에는 검사실에서 의뢰하는 타기관의 “검사 의뢰서” 용지를 받아 보관하여 필요 시 사용한다.

2) 의뢰서에는 환자명, 성별, 나이, 병동(과), 검사의뢰날짜, 의뢰검사명, 검사의뢰 목적, 임상소견 등 필요한 내용을 빠짐없이 정확하게 기재한다.

3) 안전한 환자 이송을 위하여 구급차 등을 이용할 수 있고, 필요 시 의료진이 동승할 수 있다.

라. 외부의뢰검사의 결과보고절차

외부검사 결과지의 경우 수탁기관이 명시되고 결과지가 오면 원내의 보고 절차에 따라 의무기록에 작성하거나 부착한다.

검토책임자	진료지원부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	검사실 안전관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료지원부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 3.3.3	최근개정일
	관련부서	진료지원부서

▣ 목적 (Purpose)

직원의 생명과 건강을 보호하며 위험요인을 사전에 차단하여 안전사고를 줄이고 쾌적한 근무환경을 조성하여 업무의 능률을 올리기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 안전관리 보고체계

가. 본원 『직원건강과 안전관리 지침』 보고체계에 따른다.

나. 직원안전관리 교육을 정기적으로 연1회 이상 실시한다.

-  교육내용 : 검체검사 안전관리, 방사선 안전관리

2. 검체 검사실 안전관리

가. 검사장비의 예방점검

1) 검사실 내의 모든 검사장비는 Non-inventory 기기에 해당되므로, 예방점검 및 Check list항목에 의거 연1회 담당부서에서 점검 후 부서장이 확인한다.

2) 기기 담당자는 기기 점검을 실시하고, 기기점검 사항을 기록한다.

3) 기기에서 발생하는 모든 문제 및 조치사항은 반드시 기록·보관한다.

4) Service maintenance등의 경우에는 반드시 점검사항 및 기기 상태에 대한 기록을 받아 보관한다.

5) 장비운용에 필요한 시약 및 물품을 준비한다.

6) Calibration 및 정해진 정도관리 물질을 이용하여 기기의 정확도 및 정밀도를 평가한다.

7) 정도 관리 지침에 따라 정도관리를 수행한다.

8) 검사가 끝나면 기기를 세척하고 장비를 점검한다.

나. 유해화학물질에 대한 안전 지침 (년1회 교육을 실시한다)

1) 화학물질의 위험성을 반드시 잘 알고 있어야 한다.

2) 독성, 발암성, 기타 위험물질과의 피부 접촉이나 흡입을 피한다.

3) 엎지른 경우는 spill kit를 사용하여 즉시 처리한다.

다. 시약 관리 : 시약에 대한 정도 보증을 확인하기 위해 다음을 준수한다.

1) 새로운 시약 입고 시 시약명, Lot No, 수령일, 개봉일, 유효기간. 보관조건 등을 시약점검대장에 기록·보관 하며 제조사가 권장하는 방법으로 보관한다.

2) 시약의 유효기간을 확인하고 유효기간이 지난 것은 사용하지 않는다.

3) 모든 시약과 정도관리 물질 등은 제조사의 설명서에 준하여 사용한다.

라. 안전사고 발생 시(주사침 자상 등)에는 본원 『직원건강과 안전관리』 보고체계에 따라 보고한다.

3. 영상검사실 안전관리

가. 관련 법령에 의거하여 관리한다.

나. 방사선 관련 안전관리상 문제 발생 시 『환자안전사고』,『직원건강과 안전관리』 보고체계에 따라 보고한다.

다. 진단용 방사선 안전관리책임자

1) 병원장은 방사선안전관리책임자를 선임 또는 해임하는 경우 관할보건소에 신고한다.

2) 안전관리책임자 교육을 이수한다.

라. 직원에 대한 방사선 안전관리 교육에 다음 내용이 포함 될 수 있다.

1) 방사선 방어 보호 장구 착용한다

2) TLD를 흉부 또는 복부 납가운 차폐복 안쪽에 착용한다.

3) 의료진은 X선으로부터 가능한 멀리 위치한다

4) 촬영부위 가까이에서 조사야(collimation)를 조정한다.

5) 정기적인 건강검진을 받는다.

마. 환자 안전 확인

1) 수검자에게 조사범위를 최소화하여 최적의 선량을 조사하여 검사한다.

2) 가임 여성은 임신여부를 확인한다.

3) 촬영 시는 출입문을 닫는다

4) 보호자가 있어야 하는 경우 적절한 보호장구를 착용하도록 한다.

5) 섭취 금기음식 : 상복부 조영검사 시 검사 전날 야채, 고기류, 씨앗 있는 과일, 소화가 잘 안 되는 곡물류 섭취여부를 확인한다.

바. 직원 방사선 노출 관리

1) TLD 사용 관리 및 피폭관리를 한다.

2) 영상검사실 책임자를 방사선안전관리책임자로 임명한다.

3) 방사선실 근무자는 TLD 배지를 착용한다.

4) TLD 배지를 3개월 에 1회 이상 측정한다.

6) 피폭량 검사결과를 대장에 기록 보관한다.

7) 과다피폭자는 근무지 변경 또는 근무시간을 단축 등 적절한 조치를 한다.

사. 위험물 표식 : 방사선구역에는 입구에 방사선구역표시를 한다.

아. 주기적 오염측정

자. 검사실 내의 환자 및 보호자, 방사선 관계종사자 등을 방사선으로부터 보호하기 위하여 개인 보호구(납 가운, 목보호대, 장갑, 안보호대 등)를 갖추고 필요 시 착용한다.

검토책임자	진료지원부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	입원환자 치료계획
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 4.1.1	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

환자의 특성에 따른 개별화된 치료계획을 세우고 환자의 상태변화에 따라 재평가함으로써 환자에게 양질의 치료를 제공하여 최상의 결과를 얻기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 치료계획

가. 담당의사는 포괄적 환자평가시스템을 고려하여 치료계획을 수립하고 기록한다.

치료계획이란, 환자치료가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 환자의 문제를 해결하기 위한 방법으로, 치료 또는 중재를 제공하기 전에 세우게 되는 계획을 의미한다.

나. 환자의 주요상태 변화에 따라 치료계획을 재 수립하고 주요상태 경과를 기록한다.

환자의 주요상태 변화란, 치료계획에 영향을 줄 수 있는 환자의 상태변화, 특수검사 결과, 처치, 수술 및 침습적 시술 후 환자상태의 변화를 의미한다.

2. 간호기록

가. 병동 간호사는 환자의 상태변화에 따라 제공한 간호의 내용을 기록한다.

나. 간호기록은 정확하며 간결하게 사실을 기입한다.

3. 치료계획 정보공유

가. 환자 진료를 직접적으로 담당하는 의사와 간호사는 치료계획 및 간호기록을 공유한다.

나. 환자 진료와 관련 있는 타부서 또는 타직종의 직원들도 필요 시 해당 환자의 치료계획 및 간호기록을 의무기록 권한 안에서 공유한다.

다. 치료계획을 공유할 때에는 본원의 개인정보보호 지침에 따른다.

4. 환자 또는 보호자에게 진단명(또는 추정진단), 치료(검사)계획, 치료(검사)에 따른 예상 효과 및 위험에 대한 정보 등을 회진 또는 면담을 통해 설명한다.

검토책임자	진료부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	통증관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 4.1.2	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

통증평가와 통증관리를 위한 적절한 체계를 수립함으로써 환자가 흔하게 겪는 통증이 신체적, 정신적으로 영향을 주어 치료과정에 부정적인 결과를 초래하지 않도록 예방하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 통증관리 대상

가. 초기평가 : 모든 환자

나. 재평가

1) 통증점수가 중등도 이상일 때

2) 지속적인 통증 중재(진통제, 마약제제 등을 투여)중인 경우

3) 통증이 완화 또는 악화되어 투약변경, TPI(Trigger Point Injection)등 통증중재 후 경과관찰을 하는 경우

4) 환자가 통증을 호소하는 경우

2. 평가방법 및 기록방법

가. 입원 시 통증이 있는 환자의 경우, 통증평가도구를 이용하여 통증 평가를 실시한다.

예) FPS - Face Pain Rating Scale , VAS - Visual Analogue Scale 등

나. 통증의 위치, 양상, 발생빈도 및 지속기간 등을 포함한 통증평가를 수행하고 기록한다.

3. 중재방법

통증강도나 환자 상태에 따라 약물요법, 비약물요법 등 적절한 통증 완화를 위한 중재를 시행

검토책임자	진료부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	영양관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	영양팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 4.1.3	최근개정일
	관련부서	간호부, 영양팀

▣ 목적 (Purpose)

환자에게 적합한 영양공급을 통해 치료효과를 높일 수 있도록 치료식을 제공하고 환자에게 필요한 영양 상담을 제공하기 위함이다.

▣ 용어정의 Definition

밀 라운딩 (Meal Rounding) : 배식 시 환자의 식사 섭취 상태를 파악하기 위하여 영양사가 병동을 순회 하는 것

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 식사처방

* 환자식사는 의사의 처방에 따라 치료에 적합한 식사를 제공한다.

가. 식사 처방 : 입원 환자의 담당의사는 환자의 상태에 적절한 식사를 처방하기 위하여 식사처방지침서를 참고할 수 있다.

나. 식사 처방 제언 : 영양사는 입원 환자의 영양 상태를 판정 및 평가하고 계획함에 있어 식사 처방의 변경이 필요한 경우 담당 의사 및 의료진에게 식사처방에 대해 서면으로 의견을 제시하고 반영될 수 있도록 한다.

다. 식품 알러지 관리 : 해당 병동 담당 간호사에 의해 식사코멘트가 기록되면, 이를 반영하여 식사를 제공한다.

라. 환자 식사 제공 시간은 다음과 같으나 환자의 상태와 치료식 종류에 따라 별도의 시간에 식사를 제공할 수 있다.  <병원 사정에 맞게 정리>

구 분	시 간
조 식
중 식
석 식

마. 환자의 식사명과 특이사항을 확인한다.

바. 영양사는 밀 라운딩(Meal Rounding)을 통하여 환자의 식사 섭취률 및 식사관련 특이사항 정보를 수집하고, 이에 따라 식사 처방의 변경 또는 추가 코멘트가 필요한 경우 해당 담당의사에게 식사변경에 대한 의견을 제시 할 수 있다.

2. 치료식 식단 작성

가. 작성방침

1) 모든 치료식의 식단은 일반식의 식단을 기준하여 질적, 양적의 변경으로 이루어지도록 계획한다.

2) 저염 투석식은 아침, 저녁으로 추가 반찬을 제공한다.

나. 병원에서 치료식을 제공 받는 환자에게는 현재의 치료식에 관해 설명한다.

1) 치료식 섭취 중인 환자에게 해당 치료식과 관련된 설명을 제공한다.

2) 치료식에 대한 설명은 다음의 내용을 포함한다.

가) 치료식사명

나) 제공 사유

다) 주의사항

3. 임상영양관리

가. 다음과 같이 환자에게 영양 상담이 필요한 경우 의사는 영양사에게 의뢰한다.

1) 입원 환자 식사/치료식을 섭취 중인 환자로 심화된 영양 상담이 필요하다고 담당의사가 판단한 경우

2) 영양 상담을 받았으나 재교육이 필요한 경우

3) 음식-약 상호 작용에 대해 영양 상담이 필요한 경우

4) 기타 영양 상담이 필요하다고 담당의사가 판단한 경우

나. 영양상담 의뢰 시 해당 처방과 컨설트가 있어야 한다.

다. 영양상담 시행은 다음과 같이 진행된다.

1) 환자의 영양 상태와 관련된 주관적·객관적 자료를 조사하여 영양불량의 원인을 파악한 후 영양 상담과 관련된 치료계획을 세운다.

2) 세부사항은 의무기록에 기록한다.

가) 의사의 요청 후 조속한 기일 내에 확인한다.

나) 환자의 건강상태나 치료에 영향을 미칠 수 있는 식습관을 조사하고 영양평가에 관한 사항을 기록한다.

다) 처방된 치료식의 섭취상황과 식사 적응도를 평가한다.

라) 환자나 보호자에게 실시한 영양교육 내용을 기록한다.

라. 환자 또는 보호자에게 영양 상담을 제공한다.

4. 영양관리 규정은 임상부서 또는 관련 회의체의 승인 절차를 거친다.

검토책임자	영양팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	욕창예방 및 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	간호부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 4.1.4	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

욕창발생 고위험 환자를 평가하여 욕창예방활동을 실시하며 필요 시 욕창간호를 제공함으로써 치유효과를 최대화하기 위함이다.

▣ 용어정의 Definition

욕창 : 압력궤양 또는 욕창궤양이라고도 하며 일정한 기간 동안 뼈 돌출부위와 피부 사이의 조직이 압박됨에 따라 혈류의 순환장애로 인해 발생되는 국소화된 부위의 조직괴사를 의미한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 욕창 위험도 평가

가. 초기평가 : 모든 입원환자는 욕창위험도 평가도구(Braden scale)를 이용하여 욕창위험도를 평가하고 기록한다.

나. 재평가

1) 13점 이상의 중증도위험군의 경우 매 근무조마다 재평가하여 기록한다.

2) 다음의 경우에는 재평가 주기와 관계없이 재평가하여 기록한다.

: 이실, 수술 후, 침습적 검사 및 시술 후, 급격하게 신체상태가 악화되었을 경우 등

다. 욕창위험도 평가 점수에 따른 중증도 분류 (18점 이하 : 욕창발생 위험군)

1) 9점 이하 : 최고위험군

2) 10 ~ 12점 : 고위험군

3) 13 ~ 14점 : 중증도위험군

4) 15 ~ 18점 : 저위험군

라. 욕창위험도 평가 점수가 18점 이하일 경우 욕창발생 위험군으로 분류하여 욕창예방간호를 시행한다.

2. 욕창 예방 활동

가. 욕창 발생 위험군(Braden scale : 18점 이하)에게 다음과 같은 욕창예방간호를 수행한다.

1) 체위변경, 피부 관찰, 마사지를 시행한다.

2) 피부는 항상 청결하고 실금 및 잦은 설사 환자는 주의를 요한다.

3) 의식이 없거나 사지 마비가 있는 장기 환자의 경우 공기침대 등을 사용 할 수 있다.

4) 침상머리는 30도 이하로 유지하며, 완전 측위보다는 30도 측위를 한다.

5) 베개나 보조기구를 사용하여 발꿈치나 발의 뼈 돌출부에 가해지는 압력을 제거한다.

6) 홑이불의 주름, 각종 라인 및 물품에 의해 환자의 피부가 눌리지 않도록 한다.

7) 치료상 금기사항이 아니면 충분한 수분을 섭취하도록 한다.

8) 필요시 치유에 필요한 영양공급을 위한 식이를 제공한다. (예-고단백식이)

9) 욕창발생 위험군은 환자와 보호자에게 예방교육을 실시한다.

10) Air mattress는 필요시 제공할 수 있다.

나. 수행한 욕창예방 간호를 기록한다.

3. 욕창 환자 관리

가. 욕창 발생시 욕창의 발생부위 및 각각의 부위별 욕창단계를 확인한다.

1) 욕창 부위 : 욕창이 생긴 환자의 몸의 부위

2) 욕창의 크기 : 가로와 세로의 정확한 크기를 cm단위로 기록한다.

3) 욕창의 단계 욕창의 침범 정도 및 삼출물로 판단하여 기록한다.

[피부평가 척도]

(1) Stage Ⅰ : 피부가 벗겨짐 없이 지속적으로 발적된 상태(발적 부위를 눌렀다 떼어도 색깔변화 없음)

(2) Stage Ⅱ : 붉게 된 부위에 수포, 구진, 딱지, 배출물, 표면보다 보이지 않는 부분이 넓음(진피손상)

(3) Stage Ⅲ : 피하층과 근막 표면까지 침범된 피부손상

(4) Stage Ⅳ : 근육과 뼈가 보이고 근육, 골 tendon까지 포함하여 cavity가 형성됨.

4) 욕창의 치료계획 : 의학적 또는 간호계획을 모두 포함하며, 수술, 소독, 재평가 등을 기록한다.

나. 욕창 발생시 주치의는 욕창부위를 평가하고 해당부서에 협의진료가 필요할 경우 이를 의뢰하며, 부서단위 책임자는 정기적으로 욕창의 발생건수와 환자의 욕창 관리를 모니터링 한다.

다. 욕창을 치료한 의료진은 반드시 욕창의 상태 및 치료 사항에 대하여 의무기록에 작성하고, 의료진간 욕창관리 상태에 대하여 공유한다.

라. 욕창 발생 환자 또는 욕창발생 위험군 환자는 병동 이동 시 인계하여 욕창관리가 지속적으로 잘 이루어지도록 한다.

4. 욕창발생 보고

가. 욕창이 발생한 경우 해당병동에서는 담당의사와 간호부서장에게 발생사실을 보고 한다

.<병원사정에 맞게 작성>

나. 욕창 모니터링 : 욕창관리를 위해 정기적으로 발생건수, 욕창상태, 처치활동 등을 기록하여 모니터링하고 개선활동을 한다.

▣ 부록 (Appendix) : 욕창발생고위험군 분류도구

검토책임자	간호부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

요양병원 욕창발생고위험군 분류 도구

호실	환자이름	등록번호

항 목	기능 자립 정도
	완전자립	감독필요	약간의 도움	상당한 도움	전적인 도움	행위 발생안함
체위변경하기
일어나 앉기
옮겨 앉기
방밖으로 나오기
욕창발생 고위험군 분류 기준	▶ 고위험군 : 다음중 하나 이상에 해당하는 경우 1. 체위변경하기 : ‘상당한 도움’ 이상이거나 ‘행위 발생안함’인 경우 2. 일어나 않기 : ‘상당한 도움’ 이상이거나 ‘행위 발생안함’인 경우 3. 옮겨 않기 : ‘상당한 도움’ 이상이거나 ‘행위 발생안함’인 경우 4. 방밖으로 나오기 : ‘상당한 도움’ 이상이거나 ‘행위 발생안함’인 경우 ▶ 저위험군 : 고위험군이 아닌 경우

출처 : 건강보험 심사 평가원 요양병원 입원급여 적정성평가 설명자료. 2010

◆ 욕창발생 위험도 평가 결과 : 고위험군(    ) 저위험군 (    )

(평가일)       .      .       .         (평가자 이름)                   ..

병원마크 삽입 또는 생략	심폐소생술 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 4.2.1	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

양질의 심폐소생술을 보장할 수 있는 지침을 수립하고 직원들이 이를 숙지하여 일관성 있고 능숙하게 대처할 수 있도록 하기 위함이다.

▣ 용어정의 Definition

심폐소생술 : 심장마비가 발생했을 때 인공적으로 혈액을 순환시키고 호흡을 돕는 응급치료법이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 심폐소생술 팀 구성 및 역할

가. 심폐소생술 팀

1) 의료인으로 구성하며, 이 중 반드시 의사가 포함되어야 한다.

2) 팀원 : 해당 과의 의사와 간호사, 그 외 중환자실, 응급실, 마취과 간호사 등이 참여할 수 있다.

3) 각 부서의 응급키트에는 소아심폐소생술을 시행할 수 있는 물품이 구비되어야 한다.

나. 심폐소생술 팀원의 역할과 권한

역할과 권한	의사	간호사
팀 리더	○	X
약제, 검사처방	○	X
환자상태감시	○	○
흉부압박	○	○
인공호흡(Bag mask)	○	○
기관내삽관	○	X
제세동	○	X
CPR관련 의무기록	○	○
투약	○	○
물품조달 및 검사확인	○	○
○ 권한 : 해당항목 수행가능 / X : 수행 불가능

2. 심폐소생술의 절차

가. 서면 DNR 동의서를 작성하지 않은 모든 대상자는 심정지 상황 시 심폐소생술에 동의한 것으로 간주한다.

나. 발생 시 연락체계

1) 비상체계 활성화 방법

가) 원내번호 XXXX번 전화하여 응급 방송 의뢰

“ (약속멘트) + 진료과 + 발생장소” 순으로 호명

나) 정규시간 이외(야간 및 공휴일)에는 별도의 절차를 따른다.<병원사정에 맞게 작성>

2) 초기 대응

가) 기본 심폐 소생술 : 심폐소생술 팀 구성 전까지 기본심폐소생술을 시행한다.

나) AED/제세동기사용

(1) 자동 제세동기(AED) : 사용방법을 숙지하고 있는 모든 직원이 할 수 있다.

(2) 수동제세동기 : 의료인(의사)이 사용할 수 있다.

3. 심폐소생술 방법 및 장비의 사용법은 원내 심폐소생술 매뉴얼을 참고한다.

4. 심폐소생술 관련 장비관리

가. 제세동기 (AED포함)

1) 입원 및 진료 영역에서는 3~4분 이내 지원하여 적용 가능한 거리에 구비한다.

2) 제세동기 보유 부서는 항상 충전 상태로 유지하여 관리하여야 한다.

3) 제세동기 상태 점검은 연 1회 시행한다.

4) 제세동기 보유 부서에서는 언제든지 사용할 수 있도록 제세동기를 준비하고 있어야 한다.

5) 점검표를 이용하여 점검한다.

나. 응급카트 또는 키트

1) 각 부서장은 부서 내에서 응급카트 또는 키트 점검이 주기적으로 시행되도록 하며, 관리의 책임을 가진다.

2) 응급 시 필요한 물품과 약품을 갖추고 목록을 비치해 근무조별로 확인한다.

3) 약품이나 물품을 사용했거나 유효기간 만료 등의 사유가 있을 경우 신속히 구비해 놓는다.

5. 심폐소생술과 제세동기 사용법을 정기적으로 직원 교육한다.

- 제세동기 사용법 직원 교육 : 의료인, 보건직 직원

가. 의료인 : 심폐소생술, 수동제세동기 사용방법을 2년마다 교육받는다.

나. 그 외 직원 : 심폐소생술을 2년마다 교육받는다.

▣ 부록 : 제세동기 배치 위치 <병원 사정에 맞게 작성>

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	안전한 수혈을 위한 혈액관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 4.2.2	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부, 진료지원부

▣ 목적 (Purpose)

수혈환자의 안전성을 확보하기 위하여 환자에게 적정한 시간에 혈액이 수혈되고 수혈 시 환자를 주의 깊게 관찰하여 수혈 환자 관리가 적절하게 이루어지도록 하기 위함이다.

▣ 용어 정의 (Definition)

수혈 : 외상이나 수술로 인한 다량의 실혈, 용혈성 질환과 같이 혈액의 성분을 파괴하는 질환과 백혈병이나 혈우병과 같이 혈액 내 필요한 성분을 만들지 못하는 질환 등 여러 이유로 다른 사람의 혈액을 받는 치료를 말한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 혈액․혈액제제 투여 전에 설명하고 환자 또는 보호자의 동의를 구하여 동의서를 작성하여야 한다. 「질병관리본부 수혈가이드라인」참고

2. 안전한 수혈을 위한 혈액관리

가. 검사실(혈액은행)에서의 혈액 관리 <혈액은행이 있는 경우>

1) 혈액종류와 관리

가) 담당직원은 혈액 보관 냉장고에 혈액형별로 보관되어 있는 혈액제제를 계수하여 지침서의 적정 수대로 혈액원에 신청한다.

나) 각각의 혈액상태 및 유효기간을 확인 한다

다) 보관된 혈액 중 이상(용혈, Lipemic 등)혈액이 발견되면 혈액표지에 부적격 혈액표시를 하고 밀봉하여 일반혈액과 분리시킨 후 혈액원으로 이송한다.

라) 혈액성분 제제의 보관온도 및 유효기간을 기록한다.

※혈액제제 보존 온도 및 보관관리 기준

구분	적혈구 제제	혈소판 제제	신선 동결혈장	동결 침전제제
보관 조건	1-6℃	20-24℃	-18℃ 이하 (해동 후에는 4-6℃에 보관, 3시간 이내 수혈)	-18℃ 이하 (해동 후에는 실온 보관, 1시간 이내 수혈)

2) 혈액보관 및 준비를 위해 필요한 시설, 장비관리는 지침서에 따라 관리한다.

3) 일반혈액 보관

가) 모든 혈액은 각 혈액의 보관조건에 합당한 혈액 보관고에 ABO 및 Rh 혈액형별로 분류해서 보관하되, 라벨은 보관고 내부 앞쪽에 누구나 알아 볼 수 있도록 크게 혈액형별 색깔에 맞춰 표기하여 붙여 놓는다.

나) 지정된 각각의 혈액은 사용 전에 비정상적인 외관, 유효기간에 대해 점검하며, 혈액보관고의 경보장치 이상 여부도 함께 점검한다.

다) 모든 혈액제제 냉장고, 냉동고 및 혈소판 교반장치에 대해 온도기록 장치를 점검하고 온도가 한계를 넘었을 때 원인을 추적, 점검이 필요할 경우에 기기 지침서를 참고한다.

4) 수혈 전 검사

가) ABO 혈액형 검사의 혈구형, 혈청형 검사와 Rh(D)혈액형 검사 및 비예기항체 선별검사와 교차시험은 임상병리사 및 진단검사의학과 의사에 의하여 실시하는 것을 원칙으로 한다.

나) 모든 수혈 예정환자를 대상으로 비예기항체 선별검사를 시행 한 후에 검체는 당일 1일만 보관하며, 수술 예정인 환자 검체인 경우에는 3일 보관한다.

다) 판독시는 과거 혈액형과 다를 경우 반드시 다시 채혈하여 재검사를 실시한다.

5) 혈액의 반납 및 폐기 절차

가) 혈액 반납 절차

(1) 혈액은행에서 출고된 혈액은 냉장상태가 잘 유지되어야 하고 출고 후 30분 이내만 반납이 가능하다.

(2) 혈소판 농축액, 신선 동결혈장, 동결침전제재 등 농축적혈구를 제외한 다른 혈액제재는 일단 불출이 준비된 이후에는 반납되지 않는다.

(3) 수술실과 같이 혈액전용 냉장고에 잘 보관되어 있는 혈액은 반납할 수 있다. 이때 담당의사와 간호사는 혈액상태를 잘 관찰하고 혈액반납 요청서에 혈액 출고시간을 기록하고 서명하여, 혈액은행에 내린다.

(4) 혈액은행에서 출고되지 않은 혈액은 구두로 반납이 가능하다.

나) 혈액 폐기 절차

(1) 불출된 혈액이 혈액전용냉장에 보관되지 않고 30분이 경과하면 폐기하여야 한다.

(2) 폐기될 혈액은 혈액 폐기사유서를 작성하여 혈액은행으로 신속하게 내린다.

(3) 혈액은행 담당자가 폐기된 혈액은 의료폐기물 법에 준수에 따라 일괄 폐기한다.

나. 수혈환자관리

1) 수혈 전 검사를 위한 채혈

가) 채혈자는 2가지 이상 정보로 환자를 확인하여 채혈한다.

나) 채혈은 수액이 투여되는 쪽에서는 채혈하지 않아야 한다.

2) 혈액요청 절차와 수혈 절차

가) 혈액요청 절차

(1) 환자의 상태, 혈액검사 결과 등에 대해 파악하고 있는 의사의 지시로 수혈 전 검사(ABO&Rh, 비예기 항체검사, 교차시험 등)처방, 혈액제제 처방을 혈액은행 또는 혈액원에 요청한다.

(2) 혈액요청에서는 의뢰자명, 진료과명, 환자정보(등록번호, 성명, 성별, 연령 등), 의뢰일, 혈액제 명칭, 수량 등이 명시되어야 한다.

(3) 혈액은행에서는 정확하게 기록 서명된 요청서와 검체를 접수하여야 한다.

나) 불출된 혈액의 보관과 안전한 수혈

(1) 혈액의 불출은 전혈, 농축 적혈구 등의 적혈구제제인 경우는 1회 1unit 출고만을 인정하며 (혈액전용 냉장고가 있는 부서와 응급상황은 예외) 출고된 혈액은 필요시에는 혈액 전용 냉장고에 보관한다.

(2) 혈액제제출고 및 수혈간호기록지의 불출자, 수령자, 환자 인적 사항, 등을 확인하고 혈액백의 혈액번호 바코드, 혈액형, 유효기간, 용혈 및 손상 등 혈액에 이상 유무 등을 확인한다.

(3) 모든 정보가 일치하면 혈액을 각 부서로 신속히 이동하여 30분 이내 수혈을 시작 한다.

(4) 수령한 혈액은 수혈 전에 2인 이상의 의료인이 확인한다.

(5) 병동으로 운반된 혈액은 간호 기록지와 혈액백 및 혈액백 스티커의 환자 인적 사항(이름, 성별, 연령, 병실, 등록번호), 혈액종류, 혈액번호, 혈액형, 유효기간 등을 의료인 확인한 후 간호기록지에 서명한다.

다) 수혈 절차

(1) 혈액을 불출 후에는 30분 이내에 수혈을 시작하도록 한다.

(2) 각 혈액 및 환자에게 적절한 혈액세트를 사용한다.

(3) 수혈의 목적, 부작용 증상에 대해 환자에게 교육하여 이상 증상 발현 시 바로 의료진에게 알릴 수 있도록 한다.

(4) 혈액 주입은 의사의 책임 하에 간호사가 한다.

(5) 굵은 혈관을 18~22G angio needle(catheter)로 확보한 후 생리식염수로 flushing 하여 line을 확인한다.

(6) 수혈이 시작된 후 활력 징후는 수혈시작 전, 수혈 시작 15분 후에 측정하고 종료 시 환자의 상태를 확인하며, 수혈 부작용유무를 관찰하며 기록한다.

(7) 간호기록지에 수혈을 시작 종료한 사람, 혈액종류, 혈액번호, 수혈시작 시간, 부작용 유무, 전 처치 약제 등 수혈에 관한 제반 사항을 기록한다.

(8) 생리식염수만이 혈액 성분제제와 함께 투여 될 수 있으며 기타 다른 정맥주입용액이나 약물을 함께 투여해서는 안 된다.

(9) 차가운 혈액은 1분당 100ml 이상의 속도로 수혈할 경우 심장마비를 일으킬 확률이 높으므로 온혈기(Blood warmer)를 사용한다.

(10) 수혈이 끝나면 활력 증후를 측정하고 간호 기록지에 특이상항 및 부작용 유무를 기록 한다.

라) 수혈 부작용과 발생 시 대처방안 : 수혈시작 후 정해진 시간에 따라 모니터링 하며 간호기록지에 그 결과를 기록한다.

(1) 수혈 부작용 증상 : 발열, 오한, 오심, 구토, 알레르기, 흉통 등

(2) 수혈 부작용 대응 절차

(가) 환자 및 보호자가 이상 증세를 호소하면, 수혈을 즉시 중단하며 IV 경로는 유지하고 활력징후를 측정한다.

(나) 수혈혈액 및 환자의 인적 사항을 재확인하고 의사 처방에 따라 처치를 시행하고 관련 내용을 기록한다.

(다) 수혈부작용으로 판단되면 보고서를 작성하고, 혈액은행에 신속히 연락한다.

(라) 수혈오류사고 발생 시 안전사고 보고체계에 따라 보고서를 작성하여 보고한다.

3. 수혈 전 검사와 환자 혈액 검체의 관리

가. 응급환자의 수혈 전 검사 절차를 포함한 환자의 수혈 전 검사 시행 및 결과 확인 절차는 다음과 같이 이루어진다.

1) 검사 결과에 대하여 진단검사의학과 의사의 자문이 필요한 경우가 생기면 담당자는 진단검사의학과 의사에게 보고한다.

2) 수혈 전 검사를(ABO&Rh, 비예기 항체검사, 교차시험 등) 실시하며 검사자 서명이 있어야 한다.

3) Rh(D)음성인 혈액은 Du 검사를 실시하여 직접법에서 음성인지를 확인한다.

4) 교차시험은 항글로블린 검사단계를 진행하는 걸 원칙으로 하나 수혈 직전의 항체선별검사가 음성인 경우 실온식염수만으로 혈액을 불출할 수 있으나 혈액을 불출한 후에도 교차시험검사가 적합인지 확인하기 위하여 항글로불린 검사단계를 실시한다.

5) 산전관리 검사에는 Rh(D)혈액형 검사를 반드시 포함한다. Rh(D) 가 negative 가 나온 경우는 Du Test를 실시한다.

6) 응급 상황 시에는 응급 혈액 요청서를 작성하여 교차시험 중 실온식염수법까지 시행 후 응급혈액 요청서에 혈액번호 기재 후 즉시 출고 한 후 알부민법과 항글로블린법 단계를 계속 진행한다.

나. 혈액 검체 보관관리는 향후 발생할 수 있는 문제 확인을 위해 아래와 같이 일정기간 보관한다.

1) 교차시험이 끝난 수혈자의 검체는 문제 발생 시 확인을 위하여 10일간 보관한다.

2) 공여자의 검체의 관분절은(segment) 냉장고에 30일 보관한다.

검토책임자	진료부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	안전한 신체억제관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 4.2.3	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

신체억제대의 안전한 사용을 위해 규정을 수립하고 준수함으로써 환자에게 신체적, 정신적으로 안전한 치료 환경을 제공하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 신체 억제대 사용 대상

신체 억제를 하지 않는 경우 자신이나 타인의 안위에 심각한 손상을 초래할 수 있는 환자

2. 신체억제대 종류

장갑억제대

손목이나 발목 억제대

침대나 의자에 앉을 때 허리를 묶는 끈이나 벨트

조끼 억제대

끈이나 안전대가 있는 휠체어 억제대

테이블이 있고 묶는 끈이 있는 의자 억제대 등

3. 억제대 사용 전 절차

가. 환자상태 확인 : 환자의 행동을 고려하여 통합적으로 평가한다.

과거력

투약력

신체기능

인지 및 정신기능

심리 및 정서 상태

환경적 요소 등

나. 억제대 사용 전 확인

억제대를 사용하려는 이유 & 대안적 중재법을 우선 적용할 수 있는지 확인한다.

다. 신체억제대 사용 처방

신체억제대는 의사의 처방이 있어야 하며 응급상황에서는 간호사가 적용할 수 있으나 12시간이내에 의사의 환자확인 및 처방이 이루어져야한다.

라. 설명 및 동의서 받기

의료진은 억제대의 적용이 필요한 경우 환자와 보호자에게 설명하여 동의를 구하며 동의서를 작성한다. 인지가 떨어진 환자는 보호자의 동의로 대신할 수 있다.

마. 동의서를 받기 어려운 경우

보호자가 원거리에 위치하는 등 동의서를 작성하기 어려운 경우는 구두 동의를 받아서 적용하되 일주일이내에 서면동의로 전환한다.

4. 억제대 사용 환자의 관찰 및 기록

가. 억제대 사용 환자는 주기적으로 관찰하여 억제대 사용이 적합한지를 평가한다.

나. 억제대 적용 중 재평가 및 사용시간 최소화 노력

1) 목적 : 지속적으로 억제대 사용을 중단하려는 노력을 하며, 억제대를 사용하게 한 원인행동이 사라진 경우 가능한 신속히 억제대를 제거하여 사용시간을 최소화하기 위함

2) 재평가 : 근무조별로 시행

다. 억제대 적용 시 기록 내용 : 정확히 기록하고 의사에게 보고한다.

억제대 사용 전 평가 내용

억제대의 종류

억제대 적용시작시각 및 종료 시각

억제대 적용 이유

억제 시 행해진 간호행위

억제대 적용 중 관찰 내용(억제대 위치변화, 사지말단부위의 맥박, 체온, 피부색 등)을

5. 억제대 사용 환자의 부작용 예방활동

가. 허용된 범위에서 움직임이 최대한 가능하도록 한다. 억제대를 사용할 경우 이중 억제를 하지 않으며, 한쪽 팔만 억제할 필요가 있을 때 전신을 억제하지 않도록 한다

나. 억제대를 침대에 고정할 경우 침상난간이 아닌 침대 틀에 고정한다.

다. 피부손상 예방을 위해 뼈 돌출 부위에는 패드를 댄다.

라. 억제대 사용 시 순환장애를 예방할 수 있도록 한다. (손가락 두 개가 들어갈 정도의 공간 확보)

마. 정상적인 해부학적 체위로 억제대를 사용한 사지가 유지되도록 한다(근육 수축과 근골격계 손상의 가능성을 줄일 수 있다).

바. 정맥주입관이나 다른 장치(투석환자의 shunt)를 건드리지 않도록 주의한다.

사. 매 2시간마다 적어도 10~30분간 억제대를 풀어놓는다.

아. 매 2시간마다 체위변경을 시행하여 신체억제대로 인하여 욕창이 발생하는 것을 방지한다.

자. 응급상황 발생 시 손쉬운 방법으로 풀 수 있도록 억제대를 고정 한다.

6. 신체억제대 사용을 줄이기 위한 활동

가. 정기적인 관련 직원 교육 : 신체억제대 사용 대상 및 사용 시 문제점과 해결방안, 안전관리, 환자권리와 존중 등

나. 요법 및 프로그램적용 등 자원을 활용한 대안 적용

다. 신체억제대 사용 현황 파악 및 건수 조사

라. 신체억제대 사용 제로 환경 캠페인

마. 안전한 신체억제대 사용방법 포스터 제작

검토책임자	진료부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	말기환자 진료
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 4.2.4	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

직원 교육을 통하여 말기환자와 요구를 이해하도록 하며, 환자 또는 보호자를 치료결정에 참여시키고, 신체적․ 사회적․정신적․영적지지를 통해 편안함과 존엄성이 고려된 의료서비스를 제공하여 삶의 질을 향상시키기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 말기환자 대상

가. 의사로부터 6개월 정도 살 수 있다는 진단을 받은 자

나. 의사의 동의가 있거나 의뢰된 환자

다. 수술, 항암요법, 방사선요법을 시행하였으나 더 이상 의학적인 치료효과를 기대하기 어려운 자

라. 근원적인 회복의 가능성이 없으면서 악화되는 시기에 있는 말기 만성질환자

2. 말기환자 진료에 참여하는 직원의 교육 내용

말기환자의 대상

말기환자의 주요 증상

말기환자에 대한 정서적 지지 방법

말기환자와의 효과적인 의사소통방법

죽음에 대한 인식

임종 준비 및 간호방법

존엄간호 등

3. 말기환자 증상 치료의 적절한 방법

가. 환자 또는 보호자 설명 및 참여 유도

나. 통증조절, 식이조절, 영적인 지지

4. 환자 또는 보호자에게 사회적, 정신적지지

가. 가족도 부정, 분노, 협상, 우울, 용납의 과정을 밟는 것을 이해하고 그것이 정상임을 이해시킨다.

나. 환자의 사망 후에는 상실, 사별의 현실을 수용하고 적응토록 지지해 준다.

다. 마음속에 있는 감정을 표현하도록 하여 여러 감정을 해소토록 지지해 준다.

라. 가급적 환자의 옆에서 지킬 수 있도록 지지해 주며, 무리한 상황일 경우는 쉬도록 해준다.

마. 가족의 급성 질환 발생은 처음 6주가 심하고 1년이 지나야 소실된다.(위장장애가 많고, 병에 대한 내성이 약해 사망률이 높아진다.)

5. 호스피스 완화의료팀 구성 및 역할

가. 의사

1) 호스피스 완화의료팀에서 중추적 역할을 한다.

2) 일반적인 의학 분야에 능통해야 하고, 통증 조절과 다른 증상 관리에도 숙달되어야 한다.

3) 환자 질병 관리와 관련된 지침에도 익숙해야 한다.

4) 의학적 치료의 갈등 상황에 대한 평가, 감독 및 조정의 역할을 한다.

5) 의학적 의사결정에 대해 논의하고, 연구와 연구 결과의 적용을 판단하는 통합적인 역할을 수행한다.

나. 간호사

1) 전형적으로 환자와 가장 많이 접촉하는 팀 구성원으로서 지속적으로 환자 상태를 사정한다.

2) 환자에게 신체적 및 심리 사화 영적인 측면을 포괄하는 전인간호를 제공한다.

3) 통증을 포함한 환자의 증상 관리, 환자 및 가족의 교육, 간호 상담, 가족지지, 임종 돌봄 그리고 일상생활에서 환자의 상태에 따라 최적의 건강 기능을 적절히 유지할 수 있도록 돕는다.

4) 안전한 환경에서 돌봄을 받을 수 있도록 간호한다.

5) 일반 대중 및 자원 봉사자를 대상으로 호스피스 완화의료 관련 교육을 시행한다.

다. 사회복지사

1) 가족과 환자가 질환과 장애로 인한 개인적, 사회적 문제를 관리할 수 있도록 돕는다.

2) 질병의 진행과 사별 과정에서 지지를 제공하는 역할을 담당한다.

3) 심리사회적 관점에서 환자와 가족의 요구를 평가한다.

4) 환자의 기능 저하와 경제적 어려움에서 비롯되는 가족 내의 문제를 예견하여 지원을 제공한다.

5) 지역사회의 자원과 연결하거나, 환자나 가족 개인 상담을 포함한 정서적인 지지를 제공한다.

6) 사별에 대한 상담 및 사별가족 관리를 수행한다.

라. 성직자

1) 환자와 가족에게 적절한 영적 상담을 제공하며 팀원에게 영적 지지를 제공한다.

2) 삶의 의미와 관련된 질문에 대해 상담한다.

3) 과거에 대한 정리와 미래에 대한 준비를 돕는다.

4) 환자와 가족들에게 의미를 줄 수 있는 종교 의식과 성례전을 준비함으로써, 종교적인 전통으로서 환자와 보호자를 지원하는 역할을 수행한다.

5) 성직자는 임종 돌봄을 포괄하는 호스피스 완화의료 교육과 훈련을 받아야 한다.

마. 자원봉사자

1) 환자와 가족에게 제공되는 서비스를 질적으로 강화시키며, 행정적인 업무를 돕고, 더 나아가 상담자로서 활동할 수 있다.

2) 호스피스 완화의료 전문가를 도와 환자와 가족이 최상의 삶의 질을 누리도록 돕는다.

3) 지역사회 지지조직과의 연계을 돕고, 의식을 고양시키고, 보건교육을 제공하며, 기금을 모금하고, 재활 지원을 수행하는 등 여러 가지 역할을 수행한다.

검토책임자	진료부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	안전한 약물보관
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	약제팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 5.1	최근개정일
	관련부서	약제팀장, 간호부장

▣ 목적 (Purpose)

의약품을 보관하는 모든 부서는 약품의 특성에 따라 규정된 보관 조건에 맞게 보관하고 의약품의 유효성 및 안정성을 확보하여 안전한 의약품 사용을 하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 모든 약물은 각 약물의 제조회사에서 제시하는 보관방법을 기준으로 적절하고 안정하게 보관한다.

가. 약물의 보관온도는 실온보관 1~30 ℃, 냉장보관 2~8 ℃, 냉동보관 -5 ℃이하로 유지되도록 한다. 약제의 보관온도는 제품설명서 기준에 적합하게 유지되도록 한다.

약물 보관 온도
실온보관	1~30 °C
냉장보관	2~ 8 °C
냉동보관	-5 °C 이하

나. 냉장보관 약물은 의약품보관 냉장고에 보관하고 의약품관리 냉장고의 온도는 온도기록부로 관리한다.

다. 약제과의 약품보관장소는 약제과 직원에 의해 보안이 가능하도록 관리한다.

라. 약품보관실과 조제실 보관약품 및 병동의 비치 약품은 약품명, 유효기간, 경고문 등을 부착하여 보관한다.

마. 각 병동 및 외래부서는 비품약제의 도난이나 분실을 확인하기 위해 비품약제를 지침에 따라 월 1회 점검한다.

바. 입원 시 환자가 외부에서 가져온 지참약은 입원 시 지참약 관리 지침에 따라 관리한다.

2. 약물은 정확하게 라벨하여 정해진 약장이나 장소에 보관한다.

가. 라벨에 반드시 기재해야 할 항목: 약품명, 성분명, 함량, 보관방법(냉장, 차광여부), 경고문, 기타

나. 유사발음, 유사모양의 약품은 ‘고주의성 약품’으로 약국내 약장에 별표(*) 표시한다.

다. 고위험군 약품은 다른 약물과 분리하여 뚜껑이 있는 용기에 담아 ‘고위험군 약품’ 표시를 하여 보관하며, 고농축 전해질은 ‘반드시 희석 후 사용’이라는 경고문을 보관 장소에 부착한다.

3. 약제과는 원내 사용되는 모든 약물에 대한 보관의 적절성을 확인하기 위해 약제과와 약물사용부서를 대상으로 약물보관에 대한 감사를 시행한다. <병원 사정에 맞게 정리>

가. 약제과 내 감사

1) 약제과의 조제실과 의약품보관실에 보유 중인 모든 약물은 ( )개월마다 내복약, 외용약, 주사약으로 분류하여 재고수량, 보관상태, 유효기간, 약제 상태를 확인한다.

2) 모든 약의 보관 상태를 점검하며, 라벨이 손상된 약제는 없는지, 약장의 정확한 자리에 보관되어 있는지, 잔여 유효기간, 변질 또는 파손 여부를 확인한다.

3) 약품관리 담당자는 기준에 따라 유효기간 임박약품을 관리한다.

나. 약제과 이외의 약물 사용 부서 감사

1) 병동 및 외래 부서 비품 약물 목록은 각 부서 책임자가 신청하고, 약제과 해당 책임자가 유효기간 및 안전성이 보장되는 범위에서 비품 약물을 승인, 불출한다.

2) 비품 약물은 해당 부서에서 관리하고, 년( )회 이상 약제과 해당 책임자와 실무자가 점검한다.

4. 약물의 안전한 사용과 병원감염의 위험을 줄이기 위해 폐기해야 할 약물을 절차에 따라 처리한다.

가. Multi-dose vials(인슐린, 헤파린, 리도카인 등)은 개봉 시 개봉일과 폐기일을 바이알에 기재한다.   개봉 후 인슐린과 헤파린은 4주, 리도카인 14일 이내 사용한 후 남은 약물은 폐기한다.

나. 사용 중인 multi-dose vials은 냉장 보관한다. 보관조건이 적절하지 않았거나 유효기간이 지난 경우에는 사용 가능일 이내이더라도 즉시 폐기한다.

다. 유효기간 임박 및 경과, 재고 과잉, 포장 손상, 불분명한 라벨 약물의 경우 처리를 위해 약제과로 보낸다.

5. 원내에서 결함이 있는 약제가 사용되지 않도록 철회약품관리절차에 따라 해당 약물을 회수 처리한다.

가. 약품관리담당자는 식약청, 병원협회, 제약회사를 통해 회수가 공지되면 도매상을 통해 ‘회수 공문’과 ‘회수 확인서’를 공문으로 받는다.

나. 해당 약물을 처방 받은 외래(원내, 원외) 및 퇴원 환자의 요청이 있을 경우 반품 처리한다.

다. 해당 약물을 가지고 있는 부서의 모든 수량을 회수하여 회수 확인서에 수량과 lot 번호 등을 기재하여 도매상에 반품 처리한다.

라. 철회 약품 관리 절차에 따라 시행일 이후 입고 및 처방되지 않음을 확인하여 ‘철회약품관리기록부’에 해당 내용을 기록한다.

마. 원내 약품코드 사용 중단을 요청하여 처방이 불가능 하도록 하고, 해당약품의 철회 관련 사항 및 대체약을 게시판에 올린다.

바. 원내 사용 약제로 대체될 수 없으며, 필수적으로 사용해야 하며, 타 제약회사 약품이 생산중인 경우, 대체 계약을 의뢰한다.

사. 의약품 사용 중 불량이 발견된 경우 발견자는 의약품불량/파손보고서를 작성하여 약품과 함께 약제과에 보고하고, 약품관리담당자는 불량의약품을 도매상에 반품하고, 필요한 경우 품질검사를 제약회사에 의뢰한다.

6. 유사외관, 유사발음, 유사약품코드 등 주의를 요하는 약물은 지침에 따라 보관한다.

가. 유사외관, 유사발음, 유사코드의 약품은 다음과 같이 보관한다.

1) 고주의성 약품 목록에 속한 약제는 보관 시 라벨에 표시하고 투약오류가 일어나지 않도록 관리한다.

2) 약제과는 고주의성 약품 목록을 주기적으로 검토, 수정하여 관리 한다.

3) 약물사용부서는 고주의성 약품 목록을 참고하여 고주의성 약품을 관리 한다.

나. 마약류는 관련 국내 법규와 지침에 따라 보관, 관리한다.

1) 마약류는 다른 의약품과 구별하여 별도 보관하며, 마약은 이중 잠금장치가 있는 철제금고에 보관하며, 향정신성의약품은 잠금장치가 설치된 장소에 보관한다.

2) 냉장보관이 필요한 마약류도 잠금장치가 설치된 장소에 보관한다.

3) 잔여, 반품, 파손 등 폐기마약도 이중 잠금장치가 있는 철제금고에 보관 한다.

다. 고위험군 약품은 오ㆍ투약 되지 않도록 사용지침에 따라 따로 구분하여 관리한다.

1) 고위험군 약품의 종류 <병원사정에 맞게 정리>

가) 항암제 류

나) 고농도 전해질 류(NaCl-40 inj., KCl-40 inj., Phosten inj.)

다) 헤파린 주사제

라) 인슐린 주사류

2) 주사용 고농도 전해질은 비품약물로 보관하지 않는 것을 기본원칙으로 하며, 부서의 임상적 특성 상 부서 내 비치가 부득이 필요한 경우, ‘고위험 약품 ’표시를 하여 다른 주사제와 분리하여 보관한다.

7. 응급 의약품은 항상 신속하고 안전하게 사용하기 위하여 다음과 같이 관리한다.

<병원사정에 맞게 정리>

가. 응급키트(Emergency Kit) 관리

1) 약제과에서는 년( )회 응급키트 구비부서와  응급의약품 목록을 검토, 수정한다.

2) 응급키트에 구비되어야 할 약품 목록 지침에 따라 라벨하여 채운 후 봉인 스티커를 붙여 봉인 날짜를 기입한다.

3) 응급키트약물의 도난과 분실을 예방하기 위하여 봉인라벨을 부착하여 응급키트의 사용여부를 판단할 수 있도록 한다. 사용하지 않은 봉인 라벨은 해당부서의 책임자가 보관, 관리 한다.

4) 응급키트 관리부서는 응급시 응급키트의 약물을 사용한 후 응급키트의 사용약물을 응급상황 종료 후 신속히 재구비하여 봉인 한다.

5) 응급약물의 유효기간의 경과나 파손 시에는 의약품 불량/파손보고서를 작성하여 약제과에 제출하여 신속하게 약물이 구비될 수 있도록 한다.

6) 응급키트 약물의 미개봉 여부를 확인할 수 있는 표지 및 목록, 수량의 일치여부와 유효기간 관리는 약제과와 해당부서의 책임자에게 책임이 있으며, 해당부서 월( )회, 약제과는 년( )회 감사를 시행한다.

8. 입원환자가 입원 전 복용 중인 약물을 소지하였을 경우에는 원내 입원 시 지참 약 관리 지침에 따라 관리한다.

가. 간호사는 환자 입원 시 지참약이 있는지 여부를 확인하고 주치의에게 알린다.

나. 진료과정에서 환자의 입원 시 지참약 투여가 필요한 경우 다음과 같은 절차로 투약한다.

1) 의사는 지참약을 처방할 때 원내 입원 시 지참약 관리 지침에 따라 처방 한다.

2) 의사는 지참약 처방내용을 의무기록에 기록한다.

3) 간호사는 지참약 투약내용을 의무기록에 기록한다.

검토책임자	약제팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	안전하고 청결한 약물준비 및 조제 절차
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	약제팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 5.2	최근개정일
	관련부서	약제팀

▣ 목적 (Purpose)

안전하고 청결한 환경에서 정해진 절차에 따라 신속하고 정확하게 약 처방 조제를 할 수 있도록 조제 과정을 표준화하여 투약 오류와 병원감염을 예방하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 조제절차 지침은 관련법령에 의거한다.

약사의 관리, 책임하에 조제가 이루어져야 한다.

2. 조제실 환경 관리

가. 조제실은 관계자 외 외부인 출입을 제한한다.

나. 약사는 근무 시 흰색가운을 착용한다.

다. 조제실 내부는 위생적이고 청결이 유지될 수 있도록 관리한다.

라. 업무 시작과 업무 종료 시에 환경을 점검하고 정기적으로 대청소를 실시한다.

3. 조제장비 관리

가. 정제포장기(반자동포장기, ATC 기계)는 기기 매뉴얼에 따라 정상 작동될 수 있도록 관리 하고 기기 오작동 및 고장 시 담당자는 정비업체에 AS를 신청하고 수동 조제한다.

나. 산제 포장 시 집진장치를 켠 상태에서 분쇄 및 분포하고 산제 분포기는 약품 변경 시마다 집진기를 이용한 청소를 실시한다..

다. tray와 삼각대는 주1회 업무 종료 후 분리하여 청소하고 기기상태 이상 시 즉시 조치한다.

라. 약국의 의약품 냉장고는 약품의 적절한 보관을 위하여 『약물보관 지침』에 따라 관리한다.

4. 업무 마감

가. 조제에 사용된 기구 및 물품을 소독액으로 닦아 건조시킨다.

나. 약품은 제자리에 잘 정돈하여 다음에 사용 시 지장이 없도록 한다.

다. 마약류 보관고의 잠금 상태를 확인한다.

라. 창문 및 출입문을 잠근다.

5 조제 전 처방 감사

가. 감사 항목

1) 약품의 용량

2) 투여횟수, 투여경로의 적절성

3) 약물간 상호작용 및 병용 금기 사항

4) 약물 중복처방

5) 원내약물 사용기준

나. 처방에 의문점이 있는 경우 즉시 담당의사에게 문의하여 확인하고 필요 시 처방이 수정이 된 후 조제를 시행한다.

6. 안전 조제 절차

가. 조제 전 『손위생 지침』에 따라 손위생을 시행한다.

나. 조제기구를 소독한다.

다. 산제 조제 시에는 안전 및 청결을 위해 마스크 및 장갑을 착용한다

라. 약품을 계수하는 경우에는 가급적 약에 손이 닿지 않도록 한다.

마. 제형에 맞는 적절한 방법으로 조제를 시행한다.

바. 조제 오류 예방

사. 마약류 조제 : 『마약류관리지침』에 따른다.

아. 향정신성약물

1) 약국업무 시간 내에는 조제대에 비치 가능하다.

2) 업무시간 외에는 반드시 마약 보관고에 넣어 관리한다.

자. 응급처방 : 처방이 나면 신속하게 확인 후 조제하여 불출한다.

7. 조제 후 감사

가. 처방전에 따라 약품조제가 정확하게 이루어졌는지를 확인하고 의문점이나 정정을 요하는 사항 여부를 다시 확인 후 보관한다.

나. 약 처방 내용이 유사한 환자들의 경우 약품이 바뀌지 않도록 반드시 환자명과 조제약을 확인한다.

다. 약포지에 인쇄된 환자명과 처방전의 환자명이 동일한지 확인한다.

라. 고주의약물의 경우 조제된 약을 철저히 재확인하여 조제 오류를 예방한다.

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	안전한 약물투여
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	간호부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 5.3	최근개정일
	관련부서	간호부, 약제부

▣ 목적 (Purpose)

약물 투여에 관한 업무를 표준화함으로써 환자에게 안전하고 효과적인 약물치료를 수행하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 약물투여 직원의 자격

의사, 약사, 간호사가 투약하는 것을 원칙으로 한다.

2. 안전한 약물투여 과정과 기록

가. 투약 전 『안전한 처방 규정』에 따라 두 가지 이상의 환자정보를 통해 환자를 확인한다.

나. 투약의 5가지 기본원칙(정확한 환자확인, 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 투여경로)을 준수한다.

다. 간호사는 근무조별로 처방과 약물을 확인 해 처방대로 약이 투여되도록 점검 절차를 거친다.

라. 환자에게 투약의 목적과 효과, 용법, 부작용 등 주의사항을 설명한다.

마. 약물의 투여효과를 확인한다.

바. 투여 후 이상반응이 나타나는지 확인 후 부작용 발현 시에는 담당의사에게 보고한다.

사. 투약 후 투약사항을 투약 서명란에 기록하며 투약을 하지 않은 경우에는 그 사유를 기록한다.

3. 지참약 투여 절차

가. 간호사는 환자 입원 시 지참약 소지 여부 확인 한다.

나. 지참약 투약

1) 담당의사는 지참약의 지속 투여 여부에 대한 결정 후 투여가 필요한 경우에는 지참약 처방을 한다.

2) 지참약을 계속 투여가 결정된 환자의 경우 간호사는 지참약을 적절히 보관하고 처방에 따라 투약을 시행한다

3) 환자나 보호자에 의해 자가 투약이 이루어지는 경우는 환자나 보호자에게 자가 투약 방법을 교육한다..

다. 정보제공

1) 의료진은 환자가 내원 시점에 복용하고 있는 지참약의 존재여부를 파악하여 본원의 치료 과정 중 지속적으로 복용할 필요가 있는지 혹은 치료에 방해가 될 가능성이 있어 복용을 중단해야 할 필요가 있는지를 판단하여 환자에게 공지한다.

2) 환자의 의무

가) 의료진에게 현재 복용중인 약물의 존재여부를 고지할 의무가 있으며 식별이 필요한 경우 의료진에게 해당약물의 일부를 제공할 수 있다.

나) 약물의 복용여부는 담당의사의 결정에 따라야 할 의무가 있다..

3) 담당간호사는 입원환자의 재원기간 동안 지참(자가)약을 회수하여 환자가 임의로 복용 하는 일이 없도록 주의를 기울여야 하고 계속 복용하도록 결정된 약물의 경우 투약시간 에 맞추어 환자에게 투약할 의무가 있다.

라. 원내투약 금지범위

1) 입원 당시 의료진에게 보고하지 않은 지참약을 환자가 임의로 복용하는 경우

2) 담당의사가 재원기간 중 복용여부를 아직 결정하지 않았거나 복용을 중지하도록 결정한 지참약을 처방 없이 계속 복용하는 경우

4. 투약설명

가. 설명대상 : 입원 및 외래환자 중 의료기관에서 정한 약물( 항응고제, 항혈전제 등)을 복용하는 경우.

나. 설명내용 : 의약품의 주의사항 및 부작용 등을 설명 한다.

다. 설명시행 : 약사에 의한 복약상담 또는 업무와 관련된 충분한 교육을 받은 의료인이 수행

5. 고위험약물 투여

가. 고위험 약물 정의 및 목록 <병원 사정에 맞게 정리>

1) 항암제 류

2) 고농도 전해질 류(NaCl-40 inj., KCl-40 inj., Phosten inj.)

3) 헤파린 주사제

4) 인슐린 주사류

나. 보관 방법

유효기간 표시

다른 약물과 분리보관

고위험 경고문 부착(고농축전해질 제제 보관장소에는 “반드시 희석 후 사용” 이라는 경고문)

개봉한 약제의 경우 약품명, 유효기간, 개봉일자를 포함하여 라벨링

다. 사용방법

1) 고농도 전해질은 투여 시 아래 주의사항을 숙지하여 투여한다

구 분	K 40	Na 40	MGSO 4 50%
1amp(20㎖)당 함량	KCL 3g K+ 1,560㎎(40mEq)	NaCl로 2.34g Na- 920㎎(40mEq)	MGSO4 10g Mg2+ 1,560㎎(80mEq)
사용주의	단독 사용 불가하며 반드시 희석하여 사용
희석 및 최대 희석농도	성인 희석 range	체내 수분과 전해질 부족에 따라 필요량을 적정 수액에 희석하여 사용	10~20% 이하로 희석
	말초정맥용 80mEq/L 중심정맥 200mEq/L
투여속도	〈10~20mEq/hr	〈1mEq/㎏/hr	〈150㎎/min
최대용량	100~300mEq/day	100~150mEq/day	250㎎/㎏(in 4hr)
투여방법	IV infusion
투여 후 관찰	투여 부위 발적 시 투여속도, 투여량, 혈중 Na, K 농도 모니터링
보관	별도 장소에 타 약품과 분리하여 보관

2) 헤파린은 아래 주의 사항을 숙지하여 투여한다.

구분	Heparin 5000iu
1 vial당 함량	25,000 IU/5ML
사용주의	단독 사용 불가하며 반드시 희석하여 사용
희석농도	표준 희석농도에 맞추어 표준 희석액을 만들어 사용한다.
투여법	IV infusion 또는 SC
투여 후 관찰	출혈 경향 등 부작용 발현 여부를 관찰한다. 과량 투여 시 황산프로타민을 헤파린 1,000units에 Potamine Sulfate 1~1.5MI(10~15㎎)로, 1회에 5mL(50㎎) 미만을 5% 포도당 용액 또는 생리식염 용액에 희석해 10분 이상 천천히 정맥투여 한다.
보관	별도 장소에 타약품과 분리 보관하고 개봉 후에는 냉장 보관하며 유효기간은 4주로 정한다.

라. 폐기 방법

1) 원칙적으로 사용하고 남은 약은 즉시 폐기

2) 헤파린, 인슐린 등 다용량제제(MULTI-DOSE)의 경우에는 의료기관의 규정에 따름

약품	개봉여부	보관	유효기간
Heparin	전	실온 또는 냉장	vial 기재일자 확인 개봉 후 4주
	후	냉장
Insulin	전	냉장
	후	실온 또는 냉장
Lidocaine	전	실온 또는 냉장
	후	실온 또는 냉장

검토책임자	간호부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	환자 권리와 책임
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	관리부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 6.1.1	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

환자의 권리, 보호 및 책임에 대한 체계를 마련하여 양질의 의료서비스 제공을 위하여 환자 및 보호자의 의견을 적극 반영하고자 하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 환자권리

가. 진료받을 권리

환자는 자신의 건강보호와 증진을 위하여 적절한 보건의료서비스를 받을 권리를 갖고, 성별ㆍ나이ㆍ종교ㆍ신분 및 경제적 사정 등을 이유로 건강에 관한 권리를 침해받지 아니하며, 의료인은 정당한 사유 없이 진료를 거부하지 못한다.

나. 알권리 및 자기결정권

환자는 담당 의사ㆍ간호사 등으로부터 질병 상태, 치료 방법, 의학적 연구 대상 여부, 장기이식 여부, 부작용 등 예상 결과 및 진료 비용에 관하여 충분한 설명을 듣고 자세히 물어볼 수 있으며, 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다.

다. 비밀을 보호받을 권리

환자는 진료와 관련된 신체상ㆍ건강상의 비밀과 사생활의 비밀을 침해받지 아니하며, 의료인과 의료기관은 환자의 동의를 받거나 범죄 수사 등 법률에서 정한 경우 외에는 비밀을 누설ㆍ발표하지 못한다.

라. 상담ㆍ조정을 신청할 권리

환자는 의료서비스 관련 분쟁이 발생한 경우, 한국의료분쟁조정중재원 등에 상담 및 조정 신청을 할 수 있다.

2. 환자책임

가. 의료인에 대한 신뢰ㆍ존중 의무

환자는 자신의 건강 관련 정보를 의료인에게 정확히 알리고, 의료인의 치료계획을 신뢰하고 존중하여야 한다.

나. 치료계획준수

1) 진료를 제공받는 환자는 투병의 주체자로서 환자가 지켜야 할 치료계획을 준수 하여야 한다.

2) 환자가 당연하게 지켜야 하는 치료계획에 응하지 않아 발생한 결과에 대하여는 환자 본인이 책임을 갖는다.

다. 원내 규정의 준수

1) 환자는 진료와 관련하여 병원과 체결된 재정적 의무를 충실히 이행하여야 한다.

2) 환자는 병원의 제 규정을 준수하여야 한다.

라. 부정한 방법으로 진료를 받지 않을 의무

환자는 진료 전에 본인의 신분을 밝혀야 하고, 다른 사람의 명의로 진료를 받는 등 거짓이나 부정한 방법으로 진료를 받지 아니한다.

마. 기타

1) 환자는 병원직원 및 다른 환자를 존중하며, 병원에서 습득한 개인정보는 외부로 유출하지 않는다.

2) 환자는 병원의 제반 규정을 준수하여야 한다.

3. 환자권리와 책임에 대한 교육

가. 환자교육

1) 입원환자는 병동 입실시 담당 간호사가 모든 입원환자에게 입원생활안내문을 이용하여 ‘환자권리와 책임’에 대한 내용을 제공하며 환자나 가족이 원할 경우 누구나 알 수 있도록 한다.

2) 외래 환자는 ‘환자 권리와 책임’에 대한 다양한 방법의 원내게시를 통해 환자 권리와 책임에 대해 알 수 있도록 안내한다.

나. 직원교육   <병원의 사정에 맞게 정리>

1) 환자의 권리와 책임에 대해 전직원을 대상으로 년 1회 교육을 실시하여 숙지하도록 교육한다.

2) 직원 누구나 열람할 수 있도록 쉽게 접근 가능한 곳에 게시한다.

4. 사생활보호를 위한 환자의 요구를 확인하는 절차

입원 시 환자와 가족에게 사생활의 비밀 요구사항 등을 확인한다.

5. 환자의 신체노출 보호

가. 외래환자 진료 시 진료실 내에 다른 환자대기를 금지한다.

나. 진료 및 처지과정에서 환자의 신체노출이 필요한 경우 문을 닫거나 스크린을 이용하여 보호한다.

6. 환자의 개인 및 진료정보를 보호하기 위한 절차

가. 환자의 진료정보와 관련된 내용은 타인에게 누설하지 않는다.

나. 공개적인 장소에서 환자의 신상정보나 진료 내용과 관련하여 대화를 나누지 않는다.

다. 환자의 개인 신상정보가 모니터 상에서 노출되지 않도록 한다.

라. 환자의 개인정보 및 진료정보는 공개 장소에 노출되지 않도록 한다.

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	취약환자 권리 보호
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	의료사회복지(원무)팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 6.1.2	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

취약환자의 권리와 안전을 보장하기 위함이다.

▣ 용어 정의 (Definition)

취약환자 : 노인학대 피해자 및 장애환자 등.<병원 사정에 맞게 정리>

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 노인학대 피해자를 위한 보고 및 지원체계 <병원 사정에 맞게 정리>

가. 노인학대란, 노인에 대하여 신체적․정신적․정서적․성적 폭력 및 경제적 착취 또는 가혹 행위를 하거나 유기 또는 방임을 하는 것을 말한다.(노인복지법 제1조의 2)

나. 노인학대 피해자로 판단되는 경우 직원은 즉시 그 사실을 담당부서(?)에 연락한다.

다. 담당자는 학대 및 폭력의 동기, 원인 및 실태 등을 조사 상담하고, 내용을 확인하여 부서장에게 보고한다.

다. 부서장은 보고된 내용을 검토하여 관계기관 및 수사기관에 신고 여부를 결정한다.

라. 치료가 필요한 경우 환자에게 필요한 서비를 파악하여 지원이 가능한 육관기관에 연결한다.

(노인학대예방센터: 1577-1389)

2. 장애환자 편의를 위한 지원체계

가. 장애인용 화장실, 장애인 주차구역을 지정하고 자원봉사자의 도움을 제공한다.

나. 직원은 원내 장애인 편의시설을 숙지하고 도움이 필요한 환자 발생 시 가능한 모든 서비스를 제공한다.

3. 교육

가. 직원 교육 : 취약환자 보호에 관하여 년 1회 교육을 실시한다.

나. 환자 및 보호자 교육 : 환자의 권리존중과 환자진료체계에 있어 취약 환자의 안전과 권리를 보장받을 수 있는 절차에 대한 교육을 받거나 설명 받는다.

검토책임자	의료사회복지(원무)팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	불만 및 고충처리 절차
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	고객서비스(원무)팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 6.2	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

불만고충처리체계를 마련함으로써 환자 및 보호자의 의견을 적극 반영하여 양질의 의료서비스 제공하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 불만 및 고충처리 절차 안내

가. 환자 및 보호자 안내

병동, 외래 등 ‘불만 및 고충처리’ 절차에 대한 안내문을 부착하여 정보를 제공한다.

나. 접수방법 : 고객의 소리함, 병원 홈페이지, 전화, 방문

다. 접수장소<병원 사정에 맞도록>

2. 불만 및 고충처리 절차

가. 접수된 민원은 고충처리 담당자가 취합하여 문제점을 확인하고 해당 부서장에게 전달한다.

나. 해당 부서장은 민원에 대한 내용을 확인한 후 민원인에게 전화 또는 이메일 등으로 답변한 후 고충처리 담당자에게 처리결과를 통보한다.

다. 고충처리 담당자는 불만 및 고충유형 분석결과를 정기적으로 병원장에게 보고한다.

3. 처리 시일이 걸릴 경우

처리과정 중 부득이한 사유로 지연되거나 처리 기한 내에 답변을 할 수 없는 경우 민원인에게 지연 사유 및 처리 진행 상황을 알린다.

검토책임자	고객서비스(원무)팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	진료동의서 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	진료부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 6.3	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

환자와 가족의 알 권리와 자기결정권을 보호하고 의료기관과 의료진의 책임을 명확히 함으로써 불필요한 의료분쟁을 피하며 적절한 진료를 제공하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 동의서 작성 범위

동의서는 수술, 마취, 억제대 적용, 혈액 및 혈액제재의 사용, 기타 침습적이거나 고위험 시술 전 환자의 진료를 담당하고 있는 의사가 받는 것을 원칙으로 한다.

2. 동의서에 포함되어야 하는 내용

가. 환자상태 및 특이사항

나. 예정된 의료행위의 종류, 목적 및 필요성, 방법

다. 회복과 관련하여 발생할 수 있는 문제

라. 예정된 의료행위 이외의 시행 가능한 대안 및 시행되지 않았을 때의 결과

마. 설명의사의 서명

바. 환자의 서명 및 또는 동의권자의 자필서명

사. 환자 이외의 동의권자가 서명을 하는 경우 합당한 사유

아. 동의서 작성일

3. 설명 및 동의 절차

가. 계획된 치료나 시술의 시행 전, 억제대 사용 전에 담당 의료진이나 시술자가 환자 및 가족으로부터 동의서를 받는다. 단, 응급상황의 경우는 사전 동의 받음의 예외로 한다.

나. 환자본인 또는 동의인의 자격이 있는 대리인이 동의서에 서명하며, 설명한 의료진 또는 시술자의 성명을 기록하고 서명하여 보관한다.

다. 환자 이외의 법정대리인에게 동의를 구하는 경우 반드시 그 사유를 동의서에 기록한다.

4. 동의인의 자격

가. 동의인의 자격은 원칙적으로 환자 본인으로 한다.

나. 다만, 다음에 해당하는 경우에는 환자 본인이 아닌 보호자나 법정 대리인이 동의인이 될 수 있다.

1) 환자가 의사결정을 할 수 없는 신체적, 정신적 장애가 있는 경우

2) 20세 미만의 미성년자인 경우

3) 동의서의 내용을 설명했을 시 환자의 심신에 중대한 영향을 미치거나 치료에 악 영향을 줄 수 있다고 판단되는 경우

4) 환자 본인이 특정인에게 동의권을 위임하는 경우

검토책임자	진료부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	조직의 미션 제정 및 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	기획실장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 7.1	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

병원장을 포함한 모든 직원이 미션을 달성하기 위한 수행활동을 통하여 병원의 발전을 도모한다.

▣ 정책 (Policy)

1. 비전과 미션은 다음과 같다. <병원 사정에 맞게 정리>

2. 비전 및 미션을 달성하기 위한 핵심가치를 다음과 같이 정하여 구체적인 활동을 수행한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 비전 및 미션, 핵심가치는 다음과 같은 절차에 따라 제정하며 미션의 수정 및 개정 시 직원이 참여하는 과정을 포함한다.

2. 제정된 미션은 다음과 같은 방법으로 전직원에게 공지한다.

가. 비전선포식 개최

나. 홈페이지 게시

다. 소식지 배부 등 <병원 사정에 맞게>

검토책임자	기획실장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	의료기관 운영
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	기획실장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 7.2	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

병원장은 의사결정 조직을 구성하고 정기적으로 운영함으로써 합리적인 의사결정 및 병원 발전에 기여하도록 하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 운영전략 및 관리계획

가. 병원운영의 안정과 효율을 기하기 위해 장기발전계획과 연도별 사업계획을 세워 실행한다. 각 부서는 연도별 사업계획을 수립하여 실천한다.

나. 병원 운영의 투명성 확보를 위해 직원윤리강령을 제정 실천하고, 환자의 권익보호를 위하여 환자권리장전을 제정, 충실히 이행한다.

다. 병원운영 과정에서의 합리적인 의사결정을 위해 아래와 같은 규정과 절차를 마련하여 시행한다.

1) 제위원회 설치

별도로 설치한 제위원회의 규정에 따라 정기적 또는 필요한 경우 수시로 위원회를 열어 중요한 현안을 처리한다.

2) 규정 및 절차의 제정

별도로 설치한 ‘규정관리규정’에 따라 병원 운영에 필요한 제반 규정과 절차를 제정, 공표하여 전직원이 실천하도록 한다.

2. 운영위원회

가, 병원 운영에 관한 중요한 사항을 심의하기 위하여 운영위원회를 둔다.

나. 위원회 위원은 병원장을 위원장으로 부원장, 간호부장, <병원사정에 맞도록>.. 등을 당연직으로 하고 병원장이 지정하는 위원을 둘 수 있다.

다. 위원의 임기는 2년으로 하되 연임할 수 있으며, 당연직 위원은 당연직의 사유가 해제될 때까지를 그 임기로 한다.

라. 본 위원회는 다음 사항을 심의 의결하며, 병원은 의결된 사항을 집행하여햐 한다.

1) 중장기 발전계획 및 기본정책에 관한 사항

2) 기구, 조직에 관한 사항

3) 행정체계에 관한 제반사항

4) 예,결산에 관한 사항

5) 진료, 직원교육, 연구에 관한 계획 승인

6) 기타 병원운영에 관한 중요한 사항

라. 본 위원회는 분기별 1회 개최하되, 병원장이 필요하다가 판단되면 임시회의를 소집한다. 회의는 위원장을 위장으로 하며 재적위원 2/3 이상의 출석으로 개회하고 출석위훤 과반수의 찬성으로 의결한다. 위원장은 사안에 따라서 위원회 소집을 생략하고 서면으로 결의할 수 있다.

마. 간사는 위원회의 결과를 기록하여 병원장에게 보고하여야 한다.

3. 의료진 교육과 연구에 관한 의료기관의 전략과 프로그램

가. 의료진의 질향상을 위한 교육과 연구 분위기 조성을 위해 다양한 학술활동을 상설화하여 운영한다.

나. 국내외 학술세미나에 활발히 참여한다. 학술세미나에서의 논문 발표를 장려하기 위해 장려금을 지급한다.

다. 이 외 전문의 특강 등 다양한 학술활동을 전개한다.

검토책임자	관리부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	의료사회복지 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	의료사회서비스(원무)팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 7.3	최근개정일
	관련부서	의료사회복지(원무)팀, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

의료사회복지체계를 수립하기 위해 저소득층, 취약계층, 노인환자 등을 대상으로 진료비용 및 의료지원의 필요성을 상담하고 지원함으로써 의료윤리경영을 실현하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 의료사회복지체계

가. 환자와 그 가족들을 대상으로 진료와 관련된 제반 문제에 대하여 전문적인 상담을 통해 조정, 해결하여 나감과 동시에 의료진과 협의를 통해 전인적인 치료를 받을 수 있도록 원조하는 전문적인 임상사회사업 서비스를 시행한다.

나. 진료비 마련이 어려운 환자들을 대상으로 진료비 지원 업무 및 외부 후원 연결을 통하여 경제적인 지원을 한다.

다. 지역사회기관, 사회복지관련 기관과 연계하여 새로운 자원개발 및 정보망을 조성하여 자원을 동원하고 지역 사회의 자원체계에 대한 정보 제공 및 상호 의뢰 한다.

2. 진료비 지원

병원 진료비 지원 및 외부 후원자원을 연결하여 경제적 문제를 지닌 환자들의 진료비를 지원한다.

가. 진료비 지원 업무 : 병원 진료비 지원 업무를 통해 환자의 진료 및 재활과 원활한 사회복귀를 위한 경제적 지원을 실시한다.

나. 외부후원 : 원외자원을 연계하여 환자의 진료비를 지원하고, 입원 중 무료 간병서비스를 비롯하여 퇴원 후 가정으로 복귀가 어려운 환자들에게 요양시설 및 지역사회복지관과 연계한다.

검토책임자	의료사회서비스(원무)팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	인사관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	인사팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 8.1	최근개정일
	관련부서	인사팀

▣ 목적 (Purpose)

직원들의 자기개발을 도모하고 병원의 지속적인 경쟁력 향상을 추구하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

병원은 이 규정이 정하는 바에 따라 직원을 근로케 하고, 직원은 이 규정을 성실히 준수할 의무를 가진다.

1. 인사 계획 및 인사체계

기관의 사명, 환자 구성 및 중증도, 의료서비스의 종류 및 기술을 고려하여 인사계획을 정기적으로 수립하여 적절한 자격을 갖춘 인력을 확보한다.

가. 직원모집 및 선발

인사팀은 정기적으로 매년 O월 중에 인력의 요구도를 검토하여 직원 모집 계획을 세우고 해당직무의 자격요건을 갖춘 직원을 선발한다.

1) 직원모집의 종류 : 공개채용/특별채용

2) 정규채용은 연1회 실시하고, 수시채용은 결원 발생 시 공개전형에 의함을 원칙으로 한다.

3) 직원모집의 원칙

가) 직원모집의 규모는 환자안전과 질 향상을 위하여 계획된 정원내에서 모집함을 원칙으로 한다.

나) 정해진 시기에 공개 모집함으로써 우수한 인재를 채용한다.

다) 모든 채용의 절차는 객관적이고 합리적인 절차에 의해 엄정하게 실시함으로써 공정성을 유지하는데 역점을 둔다.

나. 인력배치 및 직위부여

1) 인력배치

가) 채용확정자의 배치는 충원이 필요한 근무지로 우선 배치한다.

나) 부서 내에서는 양질의 의료서비스를 제공하기 위해 인력에 대한 근무지 이동 (배치전환)을 할 수 있다.

다) 간호부의 근무지 이동(배치전환)시 인사팀에 통보하여 OCS사원정보 관리 등을 변경 할 수 있도록 한다.

라) 전보의 경우 현 부서장이 전보요청서를 작성하여 현 부서장과 전보 예정 부서장이 서명한 후 인사팀에 전달한다.

마) 인사팀은 전보관련 내부결재를 통해 승인을 받고 인사발령 한다.

바) 의료서비스의 질이 저하되지 않도록 관계법령과 고시사항을 준수하여 인력을 배치하도록 한다.

사) 주기적인 인사평가를 통해 직원의 직무수행 능력을 검증하고 필요 시 인력배치의 자료로 활용한다.

2) 직위부여 : 직원은 직무가 요구하는 자격과 직무수행에 필요한 훈련의 유무를 고려하여 직위를 부여하는 것을 원칙으로 한다.

다. 직원 평가

1) 직원 개인의 능력을 평가하여 인사관리에 반영하기 위하여 인사고과를 1년에 1회 실시한다.

2) 인사고과에 관한 사항은 근무성적평정내규를 따른다.

라. 승진 및 승급: <병원사정에 맞게 정리>

2. 인사기록 및 정보관리

가. 인사기록

1) 임용권을 행사한 병원 및 병원의 인사담당 실무부서에서는 직원의 인사에 관한 기록을 수기 또는 전산으로 작성 유지 보관하여야 한다.

2) 개인별 인사기록의 종류

이력서, 신상명세서, 신원보증서, 서약서, 졸업 증명서, 주민등록등본. 병적확인서, 건강진단서, 경력증명서, 자격(면허)증 사본, 근로 계약서 등

3) 교육훈련, 면허, 주소지 변경 등 인사기록의 변경사항은 전산에 정기 적으로 업데이트 한다.

4) 직원은 자신의 인사기록을 열람할 수 있으며, 각 실무부서장은 소속직원의 인사기록을 열람할 수 있다.

나. 인사정보 관리

1) 인사정보의 관리 대상은 전 직원으로 한다.

2) 인사정보의 관리 항목 : 인적사항, 근무경력, 발령사항, 교육사항, 자격사항, 상벌 사항, 인사평가 등

3) 정보의 관리

가) 인사와 관련된 정보는 인사관리 프로그램의 인사기록관리에 등록한다.

나) 입사 시 필요한 입사서류를 징구하고 서류의 진위여부를 판단한 후 인사 기록 관리에 등록한다. 면허 및 자격증 발급이전 발령자의 경우 졸업 및 이전 취업기관에 면허 및 자격증 취득여부를 확인 후 인사기록 에 통화 날짜와 통화자를 기록한다.

다) 전보 시 인사기록관리 발령에 전보 등록하여 전보 된 직원의 인사 관련 사항이 이관될 수 있도록 한다.

(1) 전보 발령은 근태관리에 영향을 미치므로 전보 후 발령지의 부서장 이 발령자의 근태를 관리할 수 있는 지 확인한다.

(2) OCS사원정보관리의 변경 여부를 확인하여 발령자의 업무에 지장을 주지 않도록 한다.

(3) 상위학력 취득 등으로 승급이 필요할 시 발령사항을 인사기록 관 리에 등록한다.

(4) 면허/자격 등의 취득 시 인사기록관리에 등록한다.

(5) 승진/승급/퇴직 등 인사발령 사항은 발령 즉시 인사기록관리에 등록한다.

4) 정보의 변경 : 인사정보(면허, 교육, 근무경력, 발령, 평가 등)는 정기적 으로 업데이트하며, 변경사항이 발생 시 인사관리 프로그램에 등록함을 원칙으로 한다.

가) 개인인적사항: 변경사항에 대한 서류 확인 후 즉시 등록한다.

나) 발령사항: 인사발령 승인 후 등록한다.

다) 상위학력 취득에 관한 사항: 증빙서류 접수 후 주기적으로 등록한다.

라) 인사기록의 근태와 급여 관리 프로그램의 정확성을 확인하고 오류 발견 시 수정한다.

5) 정보의 보안

가) 인사관리 프로그램의 접근자는 관련 업무를 수행하는 자로 한정한다.

나) 인사 관리상 필요에 의하지 않고는 직원의 인사기록은 공개하지 못하며, 원외로 반출 또는 대출하지 못한다(단, 공공기관 등의 요청이 있을 시 공개 할 수 있다).

3. 교육 및 훈련

가. 직원의 자질 향상과 능력개발 및 기술훈련을 위하여 교육을 실시한다.

나. 신규직원의 교육체계를 구축하여, 모든 직원의 임용시점에 적절한 신규 교육을 제공한다.

다. 신규직원교육, 재직직원 직무교육 및 훈련 등에 관한 사항은 교육 규칙을 준용한다.

4. 의료인력 관리 계획

가. 병원의 정원은 병원장이 조정 유지한다.

나. 업무량의 증감이나 직제의 개편 및 설비 변동에 따라 정원 변경의 사유가 발생할 때에는 병원장은 정원의 변경을 의료원장에게 요청하여야 한다.

다. 양질의 의료서비스를 제공하기 위하여 의사와 간호인력, 중환자실 간호 인력에 대한 정원기준은 의료법에 따른다.

라. 응급실 전담의사와 간호 인력의 경우 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 따른 인력기준을 따른다.

(의료법에 의한 당직의료인 배치)

마. 기타 의료인력 중 약사는 약사법에 의한 정원을 준수하며 의료기사와 의무기록사는 보건복지부장관이 정하는 바에 따른 정원을 유지한다.

바. 영양사와 사회복지사는 1명 이상을 유지해야 한다.

검토책임자	인사팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	직원교육 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	인사(총무)팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 8.2	최근개정일
	관련부서	전 부서

▣ 목적 (Purpose)

양질의 의료서비스를 제공하기 위하여 직원들이 체계적이고 적절한 교육을 통하여 직원 개인의 역량 및 전문성을 키우고 병원의 경쟁력을 높이기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 교육구분

가. 신규직원

1) 필수교육 : 환자의 권리와 책임, 질 향상과 환자안전, 소방안전, 감염관리, 심폐소생술

2) 자체교육 : 병원운영규정, 서비스교육

3) 교육시기 : 3개월 이내

나. 일반직원

1) 필수교육 : 환자의 권리와 책임, 질 향상과 환자안전, 소방안전, 감염관리, 심폐소생술, 면허자격을 위한 보수교육

2) 직무교육 : 직무능력 향상교육, 약물교육, 인권교육, 노인학대 예방 교육

3) 기타교육 : 세미나, 워크숍, 문화 및 교양강좌, 독서토론

2. 교육평가

가. 개인 연수기록카드 작성 : 직원 개인이 관리하며 교육 참석 후 이수에 대한 결과를 교육부서장에게 확인받아야 한다.

나. 인사기록카드 기제 : 주관부서장을 전항의 카드를 6월, 12월 수거하여 인사기록 카드에 기재하고, 인사 관리부서에 보고한다.

다. 교육연수평가 : 인사관리 부서장은 전항의 내용을 참조하여 인사관리에 반영한다.

라. 사후관리

1) 교육평가 결과는 직원평가에 반영한다.

2) 인사고과에 반영할 교육과정 및 반영정도는 병원장이 결정한다.

3) 병원에서 실시하는 모든 교육에 대한 실적을 유지 관리하여야 한다.

4) 당 해 년도의 교육실적을 종합 분석하여 차기년도 교육계획수립에 반영하도록 하여야 한다.

3. 교육 시행 부서

가. 원내․외 모든 교육 업무는 000팀에서 총괄 담당한다.

나. 단, 그 대상이 전체 직원이 아닌 일부 부서인 경우에는 부서장에게 위임한다.

4. 주요업무

가. 000팀에서는 아래 각호에 정하는 업무를 담당한다.

1) 병원의 연간 교육계획 및 예산 수립

2) 교육평가 및 교육결과의 유지, 관리

3) 교육제도 및 규정의 입안 및 관리

4) 전체교육 평가 및 기록의 유지, 관리

나. 부서별 교육을 실시하는 경우 부서장의 업무는 다음과 같다.

1) 부서별 연간 교육계획 총괄부서에 제출

2) 교육 실시 후 결과보고

3) 교육의 평가 및 기록의 유지, 관리

4) 부서별 교육에 관한 조사, 연구

5) 부서별 교육교재 제작, 관리

다. 교육계획 수립

1) 총괄부서는 차기년도 경영방침이 확정되면 관련 교육방침을 수립, 실시부서와 통보한다.

2) 교육학습계획은 병원장의 승인을 득한 후, 실시부서로 통보하여 교육실시에 차질이 없도록 한다.

라. 교육의 실시

1) 원내 교육

가) 실시부서는 매년 11월 30일까지 차기년도 교육실시 세부사항을 각 부서로 통보하며, 여기에는 예산, 대상, 직책, 인원, 교육내용, 강사, 시간 등이 구체적으로 포함된다.

나) 원활한 교육운영을 위하여 사전에 교육장소 및 교육기재재 등을 확보 할 수 있도록 지원한다.

2) 위탁교육

가) 위탁 교육은 충분한 교육효과를 기대할 수 있을 때 실시한다.

나) 교육의뢰기관은 교육내용 및 목표에 적합하게 선정되어야 한다.

다) 교육대상자 선발 시에는 직무수행능력향상을 기할 수 있는지 등을 고려하여 선정 총괄부서로 통보하여야 한다.

검토책임자	인사(총무)팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	기구관련 감염 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	간호부장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 9.1.1	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

적절한 기구관련 감염관리 활동을 수행함으로써 의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 기도분비물 흡인 감염관리 <부록1 참조>

가. 항상 suction 전후로 손위생을 시행한다.

나. 흡인 후 장갑(glove)은 정해진 폐기물 박스에 버린다.

다. 흡인 시 Suction tip을 삽입할 때는 항상 suction 이 되지 않도록 tip을 막고 suction하며 적절한        압력으로 부드럽게 흡인하여 hypoxia 예방

라. 흡인 시간은 hypoxia(저산소혈증)을 예방하기 위해 10-15초 이상을 넘지 않아야 함.

바. 흡인은 항상 환자의 상태를 관찰하면서 주의 깊게 시행한다

2. 호흡장비관리 <부록2 참조>

가. 인공호흡기를 다루기 전, 후 손을 씻는다.

나. 인공호흡기의 회로는 1회/2주 교환하거나 필요시 육안으로 보아 분비물이 많아 회로가 더러워진 경우 교환 한다.

다. 교환한 회로는 1:100 테고에 30분정도 담구었다가 깨끗이 씻어 말린 다음 E.O gas 소독 한다

라. 가습기에는 멸균증류수를 사용하며 개봉한 멸균증류수는 24시간 내에 사용한다.

마. 가습기에 물이 부족할 경우 가습기 속에 남은 물은 버리고 증류수를 채운다.

바. 인공호흡기 튜브내의 응결수는 자주 털어주어 환자나 가습기 쪽으로 들어가지 않도록 한다.

사. VAP(Ventilator associated pneumonia) 예방을 위해 두부 상승 30도를 유지 한다.

아. Baterial filter은  reusable 인 경우 1회/2주 교환하며 auto clave로 소독 한다.

자. fan filter은 1회/주 물로 씻어 말려 다시 끼운다.

차. 인공호흡기 기계는 정규적으로 1회/주 깨끗이 닦거나 사용이 끝나 기계도 깨끗이 닦은 후 보관한다.

3. 방광내 유치도뇨관 관리 <부록3 참조>

가. 도뇨관와 관련된 요로감염 예방

1) 도뇨관은 꼭 필요한 경우에만 삽입하도록 하며 삽입사유가 없어지면 즉시 제거하도록 한다.

2) 인공도뇨시 도뇨관을 무균적으로 삽입하고 유지하는 것이 중요하므로 모든 의사와 간호사는 인공 도뇨시 무균법을 완벽히 수행하여야 하고, 소속부서에서는 신규 직원에게 이를 교육하여야 한다.

3) 도뇨관의 삽입 전이나 기타 조작이 필요할 때는 반드시 손을 씻어야 한다.

4) 요도의 물리적 자극이나 외상을 줄이기 위하여 되도록 작은 도뇨관이나 환자에 맞는 도뇨관을 사용한다.

5) 도뇨관을 삽입한 후에 도뇨관이 움직여서 생길 수 있는 점막자극을 최소화하기 위해 잘 고정한다

나. 인공도뇨관 관리

1) 도뇨시 요도가 무균적으로 유지되기 위하여 도뇨관에서 소변백 끝까지 전체가 폐쇄적(closed system)으로 유지되도록 한다.

2) 도뇨관과 소변백의 연결부위는 불가피한 세척을 할 때를 제외하고는 절대로 분리시키지 않는다.

3) 정체도뇨시 소변은 막히지 않고 계속적으로 흐르도록 유지한다.

4) 도뇨판이나 튜브가 꼬이지 않도록 한다.

5) 소변백이 잘 흐르지 않는 경우는 무균적으로 도뇨관 세척(irrigation)을 하거나 새 도뇨관으로 교환한다.

6) 소변백은 항상 방광보다 아래 위치하도록 하여 나온 소변이 역류되는 것을 방지해야 한다.

7) 소변백은 정규적으로 환자마다 이름이 표시된 개인용 소변기를 이용하여 비운다.

다. 소변검체 채취 시 주의점

1) 적은 양의 검체(20cc이하)가 필요한 경우는 도뇨관 고무(latex) 부위를 알코올로 닦은 후 주사기를 사용하여 무균적으로 소변을 채취한 후 검사의뢰를 하며 정규적인 배양검사는 필요 없다. sampling port가 있는 경우는 sampling port에서 채취하도록 한다.

2) 많은 양의 소변(24시간 소변 등)이 필요한 경우는 해당 검사에 적합한 용기에 보관하였다가 검사를 의뢰한다.

3) 소변 채취 후 실온에서 2시간가량을 그대로 방치할 경우 균의 증식이 10FU/ml까지 증식되어 요로 감염이 있는 것으로 잘못 판단할 수 있으므로 빠른 시간 내 검사실로 보내거나 냉장 보관해야 한다.

4) 정체 도뇨를 하는 환자에서 정규적인 요 배양검사는 하지 않고, 감염이 의심될 경우만 배양검사를   한다.

4. 정맥관 관리 <부록4 참조>

가. 주사부위의 소독

1) 주사바늘 삽입부위의 피부 상재균이 가장 많은 원인을 제공하고 있으므로 피부소독이 중요하다.

2) 말초혈관을 이용할 경우는 75% 알코올 솜으로 중앙에서 원을그리듯이 하여 3-4회마찰 한다.

3) 면역기전이 저하된 환자이거나 큰 정맥에 주사하는 경우는 10% 베타딘 스폰지를 이용하여 소독하도록 한다.

나. 주사 후 처치

1) 삽입부위의 움직임이 없도록 잘 고정한다.

2) 주사부위에 가능하면 부위의 관찰이 용이한 재료를 사용하도록 한다.

3) 주사부위에 삽입한 날짜와 시간, 바늘의 종류를 기입한다.

다. 주사부위의 관리

1) 주사부위의 상태는 하루에 한번 이상 관찰하도록 한다.

2) 관찰내용은 부종, 발열반응, 주사부위의 동통이나 압통 등이다.

3) 말초부위에 주사한 경우는 합병증의 증상이 없어도 48-72시간 마다 주사 부위를 교환하여야 한다.

라. 수액세트의 관리

수액세트와 혈관카테터의 연결부위의 오염으로 인해 감염이 유발되기 쉽기 때문에 교환시 무균적으로  오염되지 않도록 유의한다.

5. 중심정맥주사 관리

가. 일반원칙

가. 준비하기 전에 소독제가 함유된 비누를 이용하여 손씻기를 철저하게 시행한다.

나. 멸균된 장갑을 착용하도록 한다.

다. 베타딘을 이용하여 철저하게 소독한다.

라. 멸균된 장갑과 소독포 등를 사용하여 무균적으로 처치한다.

나. 관리방법

가. 카테터 삽입부위의 드레싱 교환, 수액의 교환, 연결튜브의 교환이나 cap 등은 48-72시간 마다 (또는 10회 이상 주사바늘을 찌른 경우) 교환하도록 한다.

나. 교환 시에는 무균술을 지키도록 하고, 면역력이 저하된 환자의 경우는 장갑, 마스크를 착용 하고 더  욱 많은 주의를 기울이도록 한다.

다. 더 이상의 수액주입이 필요없거나 균혈증이 의심되면 즉시 제거하고 캐뉼라와 수액, 혈액을 배양 검사를 한다..

라. 곧바로 제거하지 않는 경우는 48-72시간 마다 멸균 드레싱을 하도록 한다.

마. 말초에 삽입된 중심정맥관은 일반적인 정맥주사관리 지침을 따른다.

다. Heparine cap 관리

Heparine cap은 정맥주사를 계속해서 맞을 필요가 없는 경우 헤파린이나 생리식염수를 주입시켜 막아 두었다가 필요시 주사할 수 있는 장치를 말한다.

1) 관리방법 : 삽입 과정 및 관리방법은 정맥관리 지침을 따른다.

2) Heparine cap 를 이용한 투약

가) 우선 Heparine cap의 고무마개 부위를 알콜솜으로 닦는다.

나) 생리식염수 1cc를 주입한다. 주입전에 흡입하여 주사부위가 막히지 않았음을 확인하도록 한다. 이때 생리식염수를 밀어 넣어서 뚫지 않도록 한다.

다) 약물을 주입하는 경우는 가능한 짧고 가는 바늘을 이용하여 고무마개의 손상을 최소로 하도록 한다.

라) 약물이나 수액의 공급이 끝나면 다시 생리식염수 1cc를 주입한다.

마) 이곳으로 채혈을 하지 않도록 하며 특히 혈액응고검사의 경우는 금기이다. 응급시 heparin cap으로 채혈한 경우는 검사의뢰지에 이 사실을 명기하도록 한다.

바) 주사를 주는 간격이 8시간 보다 길거나 주사부위만 확보한 경우에는 2~3일 1회 생리식염수 로 주입하도록 한다.

검토책임자	간호부장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	기구세척 및 소독, 멸균 관리 (기구관련 감염관리규정에 포함가능)
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	감염관리실장(간호부장)	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 9.1.2	최근개정일
	관련부서	중앙공급실, 감염관리실, 간호부 등

▣ 목적 (Purpose)

적절한 기구의 세척, 소독, 멸균 통하여 의료관련 감염 발생의 위험을 최소화하기 위함이다.

▣ 용어정의 (Definition)

세척(Cleaning) : 대상물로부터 모든 이물질(토양, 유기물 등)을 제거하는 과정으로 소독과 멸균의 가장 기초 단계이다. 일반적으로 물과 기계적인 마찰, 세제를 같이 사용한다.

소독(Disinfection) : 생물체가 아닌 환경으로부터 세균의 아표를 제외한 미생물을 제거하는 과정이다. 일반적으로 액체 화학제나 습식 저온 살균제에 의해 이루어진다.

멸균(Sterilization) : 물리적 화학적 과정을 통하여 모든 미생물을 완전하게 제거하고 파괴시키는 것을말하며 고압증기 멸균법, 가스멸균법 등을 이용한다

살균제(Germicide) : 미생물 중 병원성 미생물을 사멸시키기 위한 물질을 말한다. 이 중 피부나 조직에 사용하는 살균제를 피부소독제라 한다.

화학제(Chemicals) : 진균과 박테리아의 아포를 포함한 모든 형태의 미생물을 파괴하는 것으로 화학멸균제라고도 하며 단기간 접촉되는 경우 높은 수준의 소독제로 작용할 수 있다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process) <병원 사정에 맞게 정리>

1. 사용한 기구 수거 방법

환자에게 사용한 기구와 물품은 오염원으로 간주한다. 특히 VRE와 같은 항생제 내성 균주와 혈액으로   전파될 수 있는 바이러스에 의한 오염을 예방하기 위하여 감염환자에게 사용한 물품 및 기구는 환자,   근무자, 그리고 주변 환경을 오염시키지 않는 방법으로 수거한다.

가. 기구와 물품은 사용 후 병동의 정해진 세척대로(오염 씽크대) 수거하고 세척한다.

나. 사용한 물품은 오염물품용 바구니에 담아서 운반하고 소독된 물품은 멸균물품용 바구니에 담아      운반한다.

다. 오염된 물품은 중앙공급실의 오염구역으로 내린다.

라. 감염성 질환자가 사용한 물품의 세척 및 수거

1) 병동에서 전용 용기에 1차 소독하여 건조 시킨 후 오염물품용 바구니에 담아 중앙공급실 오염구역으로 내린다.

2) 감염성 질환의 성격에 따라 감염관리 담당자와 논의 하여 폐기할 수 있다.

2. 세척 및 소독방법

가. 기구 세척 방법

1) 일반적인 지침

가) 사용한 기구나 물품은 소독이나 멸균하기 전에 물과 기계적 마찰, 세제를 이용하여 오염씽크대에서 세척한다.

나) 세척 시 직원은 장갑과 마스크, 앞치마를 착용하도록 한다.

다) 세척 시 직원은 사용한 기구를 분류하여 바늘이나 knife, blade, 깨진 유리큐브 등이 있는지 살펴보고 손에 찔리지 않게 주의해야 한다.

라) 세척 후 일차적으로 병동에서 소독액에 담그었다가 건조시킨 후 오염물품 바구니에 담아 중앙공급실 오염구역으로 내린다.

마) 소독액의 비율과 의료기구별 소독 방법은 <병원 사정에 맞게 작성>

예시

상품명	소독제 희석법		유효기간
애니록스-S	액상 용제 그대로		사용 후 폐기
락스	100배 (500ppm)	물 1L + 락스 10㎖	희석 후 24시간
	50배 (1,000ppm)	물 1L + 락스 20㎖

2) 감염환자에게 사용한 물품 및 기구

가)  MRSA, VRE등 감염 환자에게 사용한 물품 및 기구는 사용 후 전용 소독통의 희석된 소독액에 일정 시간 (예, 테고 1:100) 침적 후 세척하고 건조시켜 중앙공급실 오염구역으로 내린다.

나) 흔하게 입원하지 않는 감염성 질환환자가 사용하는 기구는 감염관리담당자에게 문의하고 지침에 따라 소독. 관리한다.

3. 멸균방법 및 멸균기 관리

가. 멸균방법

1) 고압증기 멸균(steam sterilization)

가) 이 방법은 멸균법 중 효과나 비용 몇에서 가장 우수하며 섭씨 121도~135도에서 3~30분간 멸균 처리를 하게 되므로 열과 습기를 견딜 수 있는 의료기구 및 물품에 이용한다.

나) 플라스틱, 파우더, 기름에는 사용할 수 없다.

다) 고압증기 소독할 물품들 : 기구와 세트류 , 소공포

2) E.O. 가스멸균(ethylene oxide gas sterilization)

가) E.O. 가스멸균의 이점은 열과 습기에 민감한 고무나 합성수지, 잔자, 청진기, 램프가 있는 기구를 낮은 온도에서 멸균할 수 있다는 점이다. 이에 비해 가장 큰 단점은 시간이 많이 걸리고 가격이 비싸고 독성이 있으며 액체와 투과성이 없는 포장 재질에는 적용할 수 없다는 점이다.  독성 때문에 멸균 후 환기가 중요하다.

나) 직원은 보호장구(장갑, 마스크, 가운 등)를 착용하도록 한다.

다) E.O. 가스멸균 물품들 : 고무 및 폴리에틸렌류, PVC류, 기타 고압증기멸균이 안되는 물품

나. 멸균기 관리 및 멸균확인체계

1) 멸균기 정기관리 : 중앙공급실 근무자는 멸균기 관리대장을 사용하여 매일 사용 전 점검하고 장비관리부서에서도 정기적으로 점검한다.

2) 멸균 확인체계 :

가) 소독할 모든 물품은 내부에는 Internal Chemical Indicator를 넣고 외부에는 External      Chemical Indicator를 부착한다.

Chemical Indicator의 색상 변화를 통해 소독의 효과를 확인한다.

Chemical Indicator의 색변화가 불확실하거나 색변화의 반응이 없으면 소독되지 않은 것으로 한다.

Chemical Indicator의 색변화는 사용 즉시 확인한다.

매일 1회 첫 소독기 가동 시 테스트용 Chemical Indicator를 소독기 가동일지에 부착한다.

나) 배양검사는 Biological indicator를 적용한다.

Biological indicator는 물품이 적재된 상태에서 멸균기 아랫부분의 문 앞쪽에 수평으로 배열하되 배수고 가까운 곳에 놓는다.

다) 멸균일지에 멸균기 번호, 적재번호, 날짜, 시간, 물품의 종류, BI TEST 여부 및 결과, 작동자를 기록한다.

다. 멸균물품관리

1) 멸균물품유효기간

소독일 기준으로 스팀멸균물품은 2주간 유효하며 E.O. 가스멸균물품은 6개월간 유효하다.

2) 멸균물품보관

가) 멸균물품은 비멸균물품 및 오염물질과 접촉하지 않도록 분리하여 건조한 상태로 보관한다.

나) 멸균물품 보관장소는 오염을 방지하기 위하여 중앙공급실의 멸균구역으로 한다.

(1) 유효기간과 물품명이 잘 보이도록 정리하고 유효기간이 빠른 물품을 먼저 사용할 수 있도록 보관한다. 꼭 필요한 경우를 제외하고는 접촉을 피하고 취급 시 손은 청결하게 건조시킨다. 손소독제를 이용하여 손세척 후 만진다.

(2) 멸균물품 보관 장소는 정해진 규정에 따라 청소하여 깨끗하고 건조한 상태를 유지한다.

다) 멸균물품 보관실(중앙공급실)의 습도 및 온도관리

멸균물품 보관실은 온도, 습도, 공기순환, 분진 등이 멸균 유효기간에 영향을 미치므로 적절한 상태를 유지해야 한다. 매일의 소독업무일지에 온도와 습도를 기록한다.

라) 외부인 출입통제(중앙공급실)

(1) 중앙공급실 물품을 교환할 경우를 제외하고는 방문을 자제한다.

(2) 멸균구역인 멸균 작업실과 멸균물품 보관실, 멸균물품 불출실로 들어갈 때 손위생을 철저히 한다.

사) 반납 창구와 불출 창구의 구분

(1) 반납과 불출시 오염 된 물품을 반납하는 창구와 멸균 및 소독이 완료 된 물품의 불출 창구는 구분한다.

(2) 사용한 오염물품은 오염구역으로 내린다.

(3) 멸균물품은 멸균 구역에서 수불한다.

검토책임자	감염관리실장(간호부장)	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	부서 감염관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	감염관리실장(간호부장)	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 9.2.1	최근개정일
	관련부서	내시경실, 간호부

▣ 목적 (Purpose)

부서의 물품과 치료 시 엄격한 무균술을 준수하며, 적절한 관리와 감시를 통해 환자 및 의료진의 감염 발생을 예방하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 내시경실 감염관리

가. 내시경 소독 관리

1) 내시경과 부속품은 점막에 접촉하기 때문에 준위험기구로 분류되며 사용시마다 높은 수준 이상의 소독을 한다.

2) 내시경과 부속 기구들을 소독제에 완전히 담그고, 각 부속물 채널은 주사기를 이용하여 소독액을 빈 공간이 생기지 않도록 주입한다.

3) 소독제는 제조사의 권장된 사항에 따라 소독제 농도와 소독시간을 준수한다. 본원에서는 <병원사정에 맞도록>OOO을 사용하여 OOOO 소독한다.

4) 자동세척기를 사용하는 경우 사용자는 내시경 제조회사와 자동세척기 제조회사로부터 모델별 소독지침을 확보하여 살펴보고 사용방법을 숙지한다.

5) 자동세척기를 사용한 경우, 내시경을 소독기 내에 위치시키고, 자동세척소독기 연결부위와 채널을 연결시켜서 내시경 제조회사의 권고사항대로 내시경 내부의 모든 표면이 소독제에 완전히 노출될 수 있도록 한다.

6) 자동세척소독기이 소독과정이 중단된 경우는 소독이나 멸균의 효과를 기대하기 어려우므로 처음 단계부터 다시 시작한다.

7) 1회용이 아닌 소독제는 매일 test strip을 사용하여 소독농도를 확인한다. 만일 확인결과가 최소유효농도에 미치지 못하는 것으로 나오면 용액을 폐기한다.

8) 사용기간이 다 된 소독제는 최소 유효농도와 관계없이 폐기한다.

나. 소독 후 보관 방법

1) 압축된 공기를 각 악세사리 채널에 세게 불어넣어 남은 물기를 없앤다.

2) 건조시 80% 알코올로 악세사리 채널을 헹구면 건조에 도움이 되고 세균 증식을 억제한다.

3) 소독이 끝난 후 양손에 일회용 장갑을 착용한 후 내시경을 U자형 모양으로 들고 내시경 기기 전용 보관장에 직선으로 걸어두어 건조시킨다.

4) 건조 시 내시경 기기 조작부의 앵글을 풀어서 걸어 두며, 하루의 검사가 끝난 후에는 내시경의 내공을 막지 않은 상태에서 내시경을 똑바로 걸어놓아 건조시킨다. (overnight 보관)

5) 내시경 보관장은 매일 100배 락스 희석액으로 닦으며, 보관장의 내부는 건조한 상태를 유지한다.

6) 내시경 전용 보관장의 문은 항상 닫아 놓는다.

7) 내시경 보관 시 내시경은 보관장의 벽이나 바닥에 닿지 않도록 한다.

다. 내시경 부속물 관리

1) 생검 겸자나 기타 절개기구 등 점막을 통하는 재사용 내시경 부속품은 세척 후 멸균한다.

2) 내시경에서 분리하여 세정제에 담근 후 솔과 스폰지 등을 이용하여 잘 닦는다.

3) 악세사리 관은 세정액을 세게 주입한다.

4) 단백분해 효소제로 세척한다.

5) 깨끗한 물로 헹구고 깨끗한 턴과 압축공기를 이용하여 물기를 없애고 말린다.

6) 기구들을 개별 포장하여 기구 종류에 따라 각 제조사에서 권장하는 방법으로 멸균 또는 소독한 뒤 보관한다.

7) 자동세척소독기를 사용할 경우 내시경 부속품을 소독기 내에 위치시키고, 자동세척소독기 연결부위와 채널을 연결시켜서 내시경 제조회사의 권고사항대로 내시경 내부의 모든 표면이 소독제에 완전히 노출될 수 있도록 한다.

라. 내시경 세척 시 주의사항

1) 세척에 앞서 내시경 기구 점검을 시행한다. 즉 환자로부터 빼낸 내시경 기구의 손상 유무, 흡입관 막힘 여부 등을 확인한다.

2) 세척하는 직원은 방수 앞치마, 장갑, 마스크, 보안경(또는 안면보호대)을 착용한다.

3) 세척 전 싱크대에서 스펀지, 효소세정제, 브러시, 솔 등의 준비물품을 미리 확인한다.

4) 내시경 기구를 세척한 싱크대는 오염 구역이므로 내시경 기구의 세척 후 하루 한번 소독제를 사용하여 소독한다.

5) 사용한 기구를 체내에서 제거하거나 세척하는 장소로 옮길 때에는 반드시 일회용 장갑을 착용하고, 장갑을 벗은 후에는 손 위생을 시행한다.

6) 기계의 선단부에 충격을 피하고 세척시에는 가능한 한 기계의 구부림을 최소화하여 세척한다.

2. 인공신장실 감염관리

가. 투석수 관리

1) 일반적 관리지침

가) 투석기에 공급되는 물은 일반적인 물과는 분리되어 공급되어야 하며, 여과나 역삼투압 방식을 거쳐야 한다.

나) 투석에 사용되는 물 공급 시스템은 정기적으로 관리해야 한다.

2) 미생물학적 감시

가) 투석에 사용되는 물 공급체계는 시스템 만든 직후 및 정기적으로 관리해야 한다.

나) 투석에 사용되는 모든 물은 AAMI(Association for the Advancement of Medical Instrument) 기준에 부합되어야 한다.

다) 투석수 공급체계에 대한 미생물 검사는 적어도 월 1회는 시행해야 하며 만약 문제가 발생하면 보다 더 자주 실시해야 한다.

나. 혈액투석 시 관리

1) 카테터 삽입부위 관리

가) 환자들은 투석혈관 부위를 항상 건조하고 깨끗하게 유지하는 것이 중요하다.

나) 바늘이 삽입되는 부위에 소독제 사용 시 삽입 부위에서 밖으로 원을 그리며 닦아주고 건조시킨다. 무균술을 사용해야 하며 소독제로 닦은 피부 부위를 다시 만지지 않는다.

2) 투석 시 관리

가) 투석용액과 투석기와의 연결부는 특히 박테리아가 오염되기 쉽기 때문에 주의를 요한다.

나) 투석액은 Acetate액이나 Bicarbonate액을 사용하는데, Bicarbonate액은 농축액으로서 박테리아가 오염될 가능성이 많으므로 주의한다.

(1) 투석기(Dialyzer)는 1회용을 사용한다.

(2) 환자에게 바늘 삽입 시 혈액이 튀지 않도록 주의한다.

(3) 환자의 혈액이나 체액이 가운 등에 오염되면 즉시 갈아입는다.

3) 투석 후 관리

가) 기구관리

(1) 사용한 모든 기구는 적절히 소독하여 멸균상태를 유지시키며, 소독된 기구는 소독액이 남지 않도록 충분히 잘 헹궈 낸다.

(2) 기구의 사용설명서에 따라 재사용 가능한 것과 1회용을 명확히 구분하며, 사용한 라인이나 필터 는 감염성 폐기물 통에 그대로 버린다.

(3) 투석이 끝난 기계는 제조회사의 권고에 따라 소독제로 소독한다.

나) 직원의 주의사항

(1) 투석이 끝난 후 정리과정에서 사용한 바늘에 찔리거나 혈액에 노출되지 않도록 주의한다.

(2) 장갑과 방수 앞치마를 착용한 채 정리하며, 환자의 혈액에 오염된 가운이나 보호용 옷은 갈아입는다.

(3) 혈액이 누출되지 않는지 주의 깊게 관찰한다.

다) 쓰레기 및 사용한 린넨 처리

(1) 환자의 혈액이나 체액이 묻은 각종 쓰레기는 감염의 위험이 있으므로 조심하여 처리하도록 한다.

(2) 혈액이 많이 묻어있는 쓰레기는 새지 않는 소각용 봉투에 밀봉하여 분리수거 한다.

다. 복막투석(CAPD) 관리

1) 카테터 삽입 시 근처의 피부를 소독하여 피부 상주균을 줄인다.

2) 무균적으로 카테터를 삽입한다.

3) 복막투석(CAPD)을 하는 동안 투석액은 멸균 상태로 유지하여야 하며, 투석액은 따뜻하고 건조한 상태를 유지하도록 한다. 투석액을 데울 때에는 물에 넣고 가열하는 것은 피하고 건열을 사용한다.

4) 삽입부위의 드레싱을 교환할 때는 손을 씻고 장갑을 착용한다.

5) 투석액의 배액과 주입 과정을 마친 후에 일회용 소독 캡으로 연결튜브를 닫는다.

6) 연결튜브와 연결관은 주기적으로 교환한다.

라. 혈액매개성 감염환자의 투석 관리

1) 일반적인 사항 : 감염관리 지침에 따른다.

2) B형 간염

가) HBsAg 양성 환자들은 분리된 침상이나 병실에서 별도의 기계를 사용한다.

나) HBsAg 양성 환자들은 Dialyzer 등의 물품을 재사용하지 않는다.

3) C형 간염 : C형 간염 보균자나 환자의 혈액 투석 시 C형 간염 전용 투석 기계를 사용한다.

4) HIV(Human Immunodeficiency Virus)

가) HIV 양성 환자관리 지침에 준하여 관리한다.

나) 동정맥루에 주사바늘을 삽입할 경우에 혈액이 미세하게 튀는 것을 방지하기 위하여 시술자는 개인 보호 장비를 착용하도록 한다.

마. 다제내성균 환자의 투석

1) 응급상황이 아니라면 환자의 투석은 마지막 순서로 정한다.

2) 한쪽 구석 침대에서 투석을 시행한다.

3) 환자 투석을 시행하기 전에 환자 영역에 개인 물품 및 감염성 폐기물통 등을 준비한다.

4) 환자 접촉 시 가운, 장갑을 착용한다. 필요한 경우에는 마스크, 고글 등을 착용한다.

5) 환자와 접촉 후에는 환자 영역 안에 있는 감염성 폐기물 통에 가운, 장갑을 벗어 버리고 반드시 손 위생을 시행한 후에 다른 환자 및 환경과 접촉하도록 한다.

6) 환자가 인공신장실에 들어오고 나갈 때 다른 환경과 접촉하지 않도록 주의하고 환자의 이동을 돕는 의료진은 반드시 가운, 장갑을 착용하도록 한다.

7) 투석이 끝난 후에는 환자가 사용한 침대, 기계, 테이블 등 모든 환자 주변 표면을 100배 희석 환경 소독제를 사용하여 소독하도록 한다.

바. 인공신장실의 환경 관리

1) 매 환자마다 린넨을 교환한다.

2) 매 환자 투석 후에 환자의 주변 환경 및 침대, 의자를 100배 희석한 환경 소독제로 닦는다.

3) 다량의 혈액이나 감염성 혈액이 쏟아진 경우에는 Spill Kit를 사용하여 처리한다.

사. 직원 감염관리

1) 인공신장실에서 일하는 직원 중에서 HBsAb 가 음성인 직원은 B형 간염 예방접종을 시행하도록 하며, 정기 건강검진 이외에 추가 검진을 시행하도록 한다.

2) 혈액이나 체액이 튈 우려가 있는 시술을 하는 경우에는 보호 장구를 착용하도록 한다.

검토책임자	감염관리실장(간호부장)	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	세탁물 감염관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	감염관리실장(간호부장)	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 9.2.2	최근개정일
	관련부서	관리팀, 간호부, 감염관리실 등

▣ 목적 (Purpose)

병원에서 발생되는 모든 직물과 세탁물 관리 및 처리에 관하여 필요한 사항을 규정하고 이를 시행함으로써 감염의 전파를 방지하고 감염으로부터 환자 및 직원을 보호하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 세탁물의 분류

가. 일반원칙

1) 용기의 색상을 다르게 하거나 ‘오염 세탁물’이라고 표기한다.

오염세탁물 : 법정감염병 환자가 사용(착용)한 세탁물, 병원균의 오염이 우려되는 세탁물, 환자의 체액 및 분비물에 오염이 되었거나 오염이 우려가 있는 세탁물 등

2) 용기별로 세탁물의 종류 및 세탁물별 보관용기 등이 기재된 안내판을 부착한다.

나. 세탁물 분류 시 감염예방

1) 수거전용 카트와 불출 전용 카트를 구분하여 사용한다.

2) 청결한 세탁물을 납품하는 차량과 사용한 세탁물을 운반하는 차량은 구분하여 사용한다.

3) 사용 전 세탁물의 불출구와 사용 후 세탁물의 집하장은 공간을 분리하여 관리한다.

4) 세탁물 수거 시 방수용 앞치마, 장갑, 등을 착용한다.

5) 장갑을 벗은 직후나 혈액, 체액, 오염된 세탁물 등을 만졌을 때는 즉시 손을 씻는다.

다. 세탁물 분류 시 안전관리

1) 사용한 세탁물 수거 시 칼날, 주사바늘 등이 섞여 있으면 Clamp를 이용하여 제거하며 찔림을 예방한다.

2) 주사바늘, 칼날 또는 기타 기구에 찔렸을 경우 감염 관리지침에 따른다.

3) 혈액이나 체액 등이 묻은 세탁물이 피부에 접촉했을 경우에는 흐르는 물과 비누로 충분히 닦아낸다.

4) 방수용 앞치마와 장갑, 마스크를 착용한다.

2. 세탁물 수집 장소의 별도 구획

가. 병동의 경우 별도의 구획된 세탁물 수집 장소를 사용한다.

나. 병동 외 기타 부서인 경우 사람의 왕래가 적은 장소를 선택하여 세탁물 수집용기를 비치한다.

다. 세탁물 수거 장소는 환경소독제를 사용하여 매일 소독한다.

3. 세탁물의 수거

가. 세탁물에 이물질(일회용품, 반창고 종류, 기구, 볼펜 등)이 섞이지 않도록 주의한다.

나. 세탁물 수집용기는 기타 세탁물용과 오염세탁물용을 구분하여 사용한다.

1) 세탁물 수집용기는 방수가 되면서 세탁이 용이한 재질로 한다.

2) 오염세탁물 수집용기는 뚜껑이 있는 용기를 사용하며, 사용할 때를 제외하고 항상 뚜껑을 닫아 두도록 한다.

다. 오염세탁물 수집용기가 있는 장소에는 오염세탁물임을 알 수 있는 표시를 한다.

라. 사용한 세탁물을 만지고 난 후에는 손 위생을 시행한다.

4. 세탁물의 운반

가. 기타세탁물과 오염세탁물은 구분하여 운반한다.

나. 기타세탁물은 안에 있는 세탁물이 보이지 않도록 입구를 밀봉한 후 세탁물 수집 장소로 운반한다.

다. 오염세탁물은 안에 있는 오염세탁물이 보이지 않도록 오염세탁물 수집용기 입구를 밀봉한 후에 오염세탁물 수집 장소로 운반한다.

라. 사용한 세탁물을 운반하는 과정에서 주변이 오염되지 않도록 주의한다.

마. 사용한 세탁물을 반출할 때 사용하는 운반용기와 세탁된 세탁물을 반입할 때 사용하는 운반 용기는 구분하여 사용하고 사용 전․ 후 소독한다. (외주 세탁업체)

바. 사용한 세탁물(기타세탁물, 오염세탁물)을 중앙 세탁물 수집 장소로 운반할 때 사용한 운반용기는 사용한 후 소독제로 소독한다.

사. 세탁된 세탁물을 운반하는 운반용기는 사용하기 전에 소독제로 소독한 후 사용한다.

5. 세탁물의 보관

가. 세탁물 수집 장소에 모인 오염세탁물과 기타세탁물은 분리하여 보관한다.

나. 오염세탁물이 보관되어 있는 곳에는 오염세탁물임을 표시한다.

다. 세탁된 세탁물은 별도로 설치된 원내 세탁실에서 위생적으로 보관한다.

라. 깨끗한 린넨을 각 부서에서 보관할 때에는 뚜껑이 있는 장에 보관하거나 또는 위생적인 커버를 덮어서 보관한다.

6. 세탁물 관련 직원 교육

병원의 세탁물 처리 업무에 종사하는 직원 또는 협력업체 직원에 대하여 감염예방에 관한 교육을 실시하고 그 결과를 기록 유지한다.

검토책임자	감염관리실장 (간호부장)	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	조리장 감염관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	감염관리실장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 9.2.3	최근개정일
	관련부서	영양팀, 감염관리실

▣ 목적 (Purpose)

조리장 관리를 철저히 함으로써 환자 식이와 관련되는 감염을 예방하고, 안전하고 위생적인 방법으로 환자에게 최적의 영양 서비스를 제공하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 조리장 감염관리지침

가. 위생 및 감염관리의 기본은 『식품위생 관련 법규 』에 근거한다.

나. 모든 식품 및 음식은 위생적으로 취급하며, 보관, 조리, 공급되기까지의 모든 단계에서 적정온도(냉장고 0~5℃ 이하, 냉동고 -18℃ 이하, 온장고 60℃ 이상, 창고 15-25℃(습도 60% 이하))로 관리하여야 한다.

다. 급식 종사자들은 철저한 위생교육 및 훈련을 받고 개인 위생지침을 준수한다.

라. 작업환경 및 급식기기는 위생적으로 관리하여야 한다.

마. 조리장 감염관리를 위한 보호 장구, 비누 및 소독제가 구비되어 있으며, 올바른 방법으로 사용한다.

2. 식재료의 관리는 구매 및 검수, 전처리, 보관 업무를 적절하게 수행하며, 경관유동식은 완제품을 사용하고, 각 제조회사의 규정에 따라 실온에서 보관한다.

3. 식기 및 조리기구 관리

가. 조리기구 및 장비는 부서지침이나 장비에 부착되어 있는 관리방법에 따른다.

나. 도마, 칼, 수저, 그릇 등 각종 조리 기구는 사용 후 세척 및 소독하여 재오염 되지 않도록 보관한다.

다. 조리 기구를 보관하는 선반은 녹이 슬지 않는 재질을 사용하여 설비한다.

라. 전염병 환자 식기는 일반 환자 식기와 구분하여 취급하고, 매 식사 후 반드시 소독한다.

4. 조리장 환경관리

가. 급식 환경의 일반적인 사항

1) 조리장은 오염구역(식품검수구역, 전처리구역, 세정구역)과 위생구역(조리구역, 상차림구역)으로 구획하여 관리한다.

2) 조리장 바닥은 전처리구역, 세척구역, 국 조리구역, 쌀 씻는 구역을 제외하고는 건조 상태가 유지되어야 한다.

나. 청소

1) 조리장의 청소는 영양팀 자체적으로 주기적으로 청소계획을 수립하여 실시한다.

2) 조리장 바닥은 항상 청결한 상태로 유지되도록 청소하고 주1회 소독제 및 세척제를 이용하여 세척한다.

3) 천정은 먼지가 쌓여 있거나 응결수가 떨어지지 않도록 하며 수시로 점검하고 보수한다.

4) 조리장 전역은 배수 및 환기가 잘되도록 매일 점검하고 트렌치를 세척한다. (문제가 생길 경우 식중독 예방일일점표에 이를 기록, 관리한다.)

다. 방역조치는 총무팀(외주용역)에서 실시하며 매월 1회 또는 필요하다면 그 이상 실시한다.

라. 음식물 쓰레기 처리

1) 음식물 쓰레기를 처리하는 곳은 용기를 세척하는 장소에 위치하며, 식품을 준비하는 장소와 구분해야 한다.

2) 음식물 쓰레기통은 내수성 재질의 잔반 전용의 용기를 사용하며, 매회 세척하고 1일 1회 소독하여 해충, 바퀴벌레, 쥐 등이 접근할 수 없도록 관리를 철저히 한다.

3) 잔반 냉장고의 온도는 10℃이하를 유지하며 내·외부는 주기적으로 청소한다.

4) 발생한 음식물 쓰레기는 24시간 이내에 처리한다.

5) 오물 처리시 식품이나 식기구에 닿지 않도록 한다.

마. 음용수 관리 : 피급식자가 직접 마시는 음용수, 조리원료로 사용되는 물과 얼음을 위생적으로 관리함으로써 수인성 전염병을 예방하는데 목적이 있다.

1) 음용수 및 조리용수는 수돗물, 생수, 정수기 통과수를 사용함을 원칙으로 한다.

2) 정수기는 관리업체의 관리주기에 따라 필터 등을 교체한다.

5. 식기소독

가. 식기소독은 수인성 전염병(콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성 이질 등)과 환경오염이 우려되는 격리환자인 경우(VRE 등) 적용된다.

나. 식기소독을 진행하는 시기는 격리 진행기간 동안이다.

1) 급식용기는 매 식사 후 깨끗이 세척, 소독하여야 하며, 재오염 되지 않도록 보관한다.

2) 식기소독이 필요한 환자상은 색이 다른 별도의 식기를 사용하며 조리원은 1회용 장갑을 끼고 식사를 제공한다.

3) 퇴식 상 수거 시 조리원은 1회용 장갑을 끼고 흰색 비닐봉투에 소독상을 넣는다.

4) 수거된 식사는 별도의 지정된 식기소독 용기에 잔반을 버린 후 소독을 시행한다.

5) 소독을 시행하는 식기는 유효염소농도 200ppm소독액에 20분 침적한 후 식기세척기를 이용,세정한다.

6) 음식물 잔반은 약제 소독하여 별도의 폐기물 비닐 봉투에 넣어 폐기한다.

검토책임자	감염관리실장 (영양팀장)	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	감염성질환의 격리 절차
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	감염관리실장(진료부장)	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 9.2.4	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부, 원무팀

▣ 목적 (Purpose)

환자와 내원객 그리고 직원들 감염성 질환으로부터 보호하고, 또한 면역저하 환자를 감염으로부터 보호하기 위함이다.

▣ 정책 (Policy)

모든 환자를 대상으로 격리 유무를 평가하여, 해당하는 경우 즉각적으로 감염성 질환별 격리 절차를 따른다.  모든 환자는 표준주의를 적용하여 수행한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 격리가 필요한 감염성 질환

가. 1군 법정감염병

나. 접촉주의 감염병

다. 공기매개주의 감염병

라. 비말주의 감염병

마. 기타 및 주치의가 필요하다고 판단하는 경우

2. 표준주의 (Standard Precaution) : 혈액 및 모든 체액 뿐만 아니라 혈액의 유무와 상관없이 모든 분비물 (땀 제외)에 적용

가. 손위생 : 손위생 규정에 따른다.

나. 개인보호 장구 착용 : 보호구 사용 규정에 따른다.

다. 호흡기 증상이 있는 환자에게 호흡기 에티켓 교육을 실시한다.

라. 환경관리 : 환자 주변환경(침상, 보조탁자 등)을 깨끗이 청소하고 필요시 소독한다.

마. 혈액이나 배설물, 체액, 분비물 등으로 오염된 린넨은 분리수거한다.

바. 격리 병실 : 위생 상태가 나쁘거나 자가 간호가 어려워 환경을 오염시키는 환자는 가능하면 1인실을 사용하고 그렇지 않은 경우 동일한 감염을 가진 환자끼리는 같은 병실을 사용한다.

사. 혈액, 체액, 분비물 등에 오염된 장비에 환자, 의료인, 방문자들이 노출되지 않도록 주의한다.

3. 공기매개주의 (Airborne Precaution) : 홍역, 수두, 결핵 등 포함

가. 표준주의와 함께 적용한다.

나 병실 배치

다. 주의표지 : 병실 문 앞과 차트, 이름표, 팔찌에 스티커로 표지를 한다

라. 호흡기계 보호 장구 : 병실 출입 시 N95 마스크를 사용한다.

마. 환자의 이동

1) 환자의 이동을 최소화한다.

2) 이동이 불가피할 경우에는 환자에게 외과용 마스크를 착용시키고 호흡기계 위생/ 기침예절을 준수하도록 교육한다.

3) 이동 시 수두, 홍역이나 피부결핵 등으로 배액성 피부병변이 있는 환자는 피부병변이 노출 되지 않도록 깨끗한 린넨으로 덮어준다.

4. 비말주의 (Droplet Precaution) : 수막염, 폐렴, 후두개염, 부비강염 등 포함

가. 표준주의와 함께 적용한다.

나. 병실 배치 : 1인실을 사용하거나 같은 질환을 앓는 환자끼리 한 방을 사용하는 것(cohort)이 적절하다. 그러나 이것이 어려울 경우에는 1m 이상의 간격을 둔다.

다. 보호 장구 : 환자와의 거리가 1m 이내일 경우는 외과용 마스크를 착용한다.

라. 환자의 이동 : 환자의 이동을 최소화하며, 불가피한 경우에는 이동 시 환자에게 외과용 마스크를 착용시키고, 호흡기 위생/ 기침예절을 준수하도록 교육한다.

5. 접촉주의 (Contact Precaution)

: 감염성 미생물을 가진 환자와 접촉함으로써 전파되며, MRSA, VRE, 로타바이러스 등이 포함

가. 표준주의와 함께 적용한다.

나. 병실 배치 : 1인실 병실을 사용하거나, 같은 균을 가졌고 다른 감염은 없는 환자끼리 같은 병실을 사용한다.

다. 보호 장구

1) 환자의 병실을 들어갈 때 반드시 장갑을 착용하고 병실을 떠날 때에는 장갑을 벗고 즉시 소독제를 사용하여 손을 씻는다.

2) 가운 : 감염원과 접촉하여 옷이 오염될 가능성이 있는 경우에 가운을 착용하며 체위변경 등 밀접한 접촉 시에는 일회용 보호가운을 입는다.

라. 주의표지 : 병실 문 앞과 차트, 이름표, 팔찌에 스티커로 표지한다.

마. 환자의 이동

1) 가능한 한 이동을 제한한다.

2) 이동이 불가피한 경우에는 환자에게 덧가운을 입히거나 깨끗한 시트로 환자를 감싸 환경을 오염시키지 않도록 주의한다.

바. 사용한 의료기구 및 용품

1) 환자가 사용했던 물건이나 주변을 매일 깨끗이 청소한다.

2) 청진기, 혈압계, 이동변기와 같은 기구는 다른 환자와 함께 사용하지 않는다.

3) 재사용 물품은 다른 환자에게 사용하기 전에 소독한다.

6. 역 격리(Protective Environment) : 표준주의와 함께 적용한다.

가. 병실배치 : 1인용 병실 또는 지정병실에 배치한다.

나. 환자 보호

1) 환자와 보호자에게 화장실 사용, 식사, 자가 간호 전 후의 손위생에 대한 교육을 하고 실행하도록 격려한다.

2) 가급적 침습적 과정은 최소화하며 침습 기구는 가능한 빨리 제거한다.

3) 의료인을 포함한 간호제공자는 감염증상이 없는지 확인하고 간호시 무균법과 위생을 철저히 준수한다.

4) 검사나 시술을 위해 보호환경이 아닌 외부에 머무는 시간을 최소화한다.

5) 근처에서 재건축 등의 공사가 진행된다면 보호환경을 벗어날 때 환자에게 N95 마스크를 착용시킨다.

6) 방문객은 가능한 제한한다.

7. 응급의료센터 내원환자의 격리 절차

가. 환자가 응급실에 도착하면 이를 담당하는 의료인이 초기에 평가하여 환자의 감염질환 보유 여부를 확인한다.

나. 환자 분류(Triage)를 담당하는 직원은 필요시 보호 장구(마스크, 장갑 등)를 착용한다.

다. 공기매개주의 격리가 필요한 경우에는 응급실내 격리실에 배치하며, 격리병실을 준비한다.

라. 접촉주의나 비말주의가 의심되는 환자인 경우에는

1) 응급의료센터 구석에 배치하고 커튼을 사용하여 다른 환자와 물리적으로 차단시킨다.

2) 격리 표식지를 부착하고, 필요한 보호 장구 및 물품을 준비한다.

마. 격리가 필요한 환자가 입원하는 경우에는 필요한 격리병실에 최우선적으로 입원할 수 있도록 조치한다.

바. 격리병실이 없는 경우에는 담당 의료인이 원무팀, 감염관리실에 문의하고, 필요한 경우 다른 기관으로 전원 한다.

8. 감염성 질환자의 격리해제 기준(심사평가원 격리실 인정기준에 의함)

가. VRE 보균환자: 직장도말에서 시행한 배양검사가 3회 연속일 때 해제한다.

나. 콜레라, 이질, 장출혈성 대장균 감염증: 항생제 치료 종료 48시간 후부터 24시간 간격으로 2회 대변

배양검사가 음성일 때 해제한다.

다. 장티푸스, 파라티푸스: 항생제 치료 종료 48시간 후부터 24시간 간격으로 3회 대변 배양검사가 음성일 때 해제한다.

라. 홍역: 발진이 시작된 후 4일까지 격리한다.

마. 수두: 모든 수포가 가피가 생길 때까지로 증상 발현 시부터 5일간 격리한다.

바. 결핵: 항결핵제 치료가 이뤄져 각각 다른 날 시행한 객담 도말검사 3회 연속 음성일 경우 해제한다.

9. 기타 감염성 질환자의 격리 및 해제와 관련한 사항은 내과 전문의와 상의한다.

검토책임자	감염관리실장 (진료부장)	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	시설 환경 안전 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	시설(관리)팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 10.1, 10.2.1, 10.2..2, 10.2.3, 10.2.4	최근개정일
	관련부서	시설팀, 총무팀, 관리팀<병원 사정에 맞게>

▣ 목적 (Purpose)

정기적인 시설환경 안전관리를 수행하여 병원 시설을 이용하는 모든 내원객 및 직원에게 발생할 수 있는 위험 사고를 사전에 예방하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

병원의 시설안전과 관련한 제반 사항을 수립하고 수행하며, 다른 규정에 특별히 규정한 것을 제외하고는 이 규정이 정하는 바에 의한다.

1. 부서별 업무구분 및 책임

가. 병원 안전계획은 시설팀, 의용공학팀, 총무팀이 책임을 가진다.<보안, 재난 관리, 위험물질관리, 의료폐기물 관리, 비상사태 대처계획 및 점검, 소방안전, 의료장비관리, 설비시스템관리 등 병원 상황에 맞는 해당 부서를 정한다.>

나. 각 부분의 책임은 업무분장 및 조직표에 의한다.

2. 작업안전수칙

가. 작업준비 시 안전감독자 및 현장 책임자는 작업 전 모든 작업자에게 공정 및 작업내용의 위험 요소에 대한 안전교육을 실시하고 보호구(안전모, 안전화, 귀마개, 장갑)를 착용하게 하여 직원의 안전을 도모한다.

나. 2인 1조로 작업하는 것을 원칙으로 한다.

다. 용접, 용단 작업시 소화기를 비치하여 화재 발생에 대비한다.

3. 화재안전관리 : <화재안전관리 규정>에 따른다.

4. 시설물의 준공 년도에 따른 안전점검계획

가. 정기점검 및 정밀점검 시 안전관리

1) 일반 사항 : 정기점검 및 정밀점검을 실시하는 담당은 안전은 물론 공공의 안전을 위하여 진단 측정장비 및 기기 등을 안전하게 운용하고 작업을 안전하게 수행 하도록 안전관리 계획을 수립하여야 한다.

2) 정기점검 및 정밀점검 종사자의 안전

가) 정기점검 및 정밀점검을 실시하는 사람은 안전모, 작업복, 작업화와 필요한 경우 청각, 시각 및 안면보호장비 등을 포함한 개인용 보호 장구를 항시 착용 하여야 하며 진단 측정장비 및 기기를 항상 최적의 상태로 정비하여야 한다.

나) 밀폐된 공간에서의 작업이 필요할 경우에는 유해물질, 가스 및 산소 결핍 등에 대한 조사와 대책을 사전에 마련하여야 한다.

3) 공공의 안전 : 공공의 안전측면에서 담당자는 시설물의 정기점검 및 정밀 점검 실시 기간 동안 교통통제와 작업 공간 확보를 위하여 적절한 계획을 수립하고 시행 하여야 한다.

4)시설물의 유지․ 보수· 개선계획

나. 원내 모든 부서는 시설 점검 체크리스트를 이용하여 월별 혹은 분기별로 환경 위험을 평가한다.

5. 설비 시스템(급수설비, 전력설비, 가스 및 진공설비, 공기조화설비 등) 안전관리

가. 전기설비 유지 및 관리

1) 전기사업법령에 의거 전기설비의 법적 검사를 시행하며 그 기록을 보존한다.

2) 전기안전관리자가 선임되어 관리하며 그 기록을 보존한다.

3) 화재 및 사고를 비롯한 기타 돌발사고 시 원활한 전기공급을 위해 전기시스템 감시체계에 따라 시행한다.

4) 전기설비를 유지 및 관리하는 전기실 직원은 전력체계에 대한 점검을 매주 1회 이상 실시하고 그 기록을 보존한다.

나. 급수(저수조) 설비시스템 유지관리

1) 저수조 청소 및 소독은 6개월마다 1회씩 실시하고 이 사실을 신고한다.

2) 저수조 수질검사는 년 1회 수질검사(공인기관)를 실시하고 결과를 보관한다.

3) 단수시는 ‘물공급 및 수실감시시스템 감시체계’에 따른다.

다. 의료가스 및 진공설비

1) 정기안전검사는 년 1회 실시한다.

2) 사용자가 사용 중 가스의 누설 및 작동 이상 유무를 점검한다.

3) 정기안전점검은 월 1회 점검과 일일 점검으로 하고 점검일지를 작성, 보관한다.

라. 공기조화설비 시스템 유지관리 및 개선 프로세스

1) 공기조화설비 시스템 전략 프로그램

2) 공조기 관리 모니터링 흐름도 <병원 상황에 맞게 정리>

3) 비상 시 응급조치 프로세스 <병원 상황에 맞게 정리>

4) 공기조화설비 시스템 정기검사 및 점검

5) CLASS 수준 (청정도) <병원 상황에 맞게 process 정리>

6) 원내 공조기 필터 관리대상 LIST <병원 상황에 맞게 process 정리>

7) 장비별 점검 CHECK LIST <병원 상황에 맞게 process 정리>

마. 공기조화설비 프로그램 모니터링 방법 <병원 상황에 맞게 정리>

1) 시운전 실시 전 준비사항

2) 계절에 따른 냉난방 교체 전 준비사항

3) 추기(PURGE)

6. 보안관리

가. 보안사고 예방

1). 안전요원 순찰(주.야간)은 본관과 신관 및 주요시설, 취약지역을 정기적으로 시행한다.

2) 순찰은 주.야간 주요시설과 통제구역을 중심으로 실시하고, 특이사항 발생 시 지휘체계를 통하여 즉각적으로 연락하여야 한다.

3) 야간 출입구 관리는 개폐시간을 규정하고 관리한다.

4) CCTV는 주요시설의 실시간 상황을 정확하게 판단할 수 있도록 모니터링이 가능하도록 운영하며, 미

설치 지역은 순찰 근무를 통해 수시로 모니터링 한다.

5) 시설관리실(상황실-지하1층 CCTV판독실),전산실,총무팀 등을 포함한 통제구역을 설정하고 CCTV와

순찰을 통해 24시간 모니터링이 가능하도록 한다.

6) 주요시설 및 통제구역에 외부업체 직원 출입이 필요한 경우 총무팀을 통해 방문목적과 신분확인 절

차를 거쳐 허가하고, 방문목적 종료 시 총무팀(주간) 혹은 당직 상황실(야간)에서 해당 당직자가 귀가

여부를 확인하도록 한다.

7) CCTV는 상황실에서 모니터링을 실시하여 긴급상황 또는 의심스러운 상황 발생 시CCTV 녹화 내역

은 증거 자료로 사용할 수 있도록 한다.

8) 직원의 요청이 있을 경우 신분확인을 거쳐 원내 출입을 위한 마스터 키를 사용하도록 할 수 있으며,

이 기록을 관련 근거로 남겨 보안상 발생 가능한 문제를 사전에 예방한다. 또한 필요하다고 판단될

경우 야간이나 공휴일에 진료실 출입 시 해당 관리 부서 직원이 동행할 수도 있다.

9) 안전요원은 순찰 도중 특이사항 발생시 본 병원 시설팀 부서장과 총무팀에 보고하여 만일의 사고를

예방할 수 있도록 조치를 취한다.

10) 병원은 직원 및 내원객의 분실과 도난을 방지하기 위한 적절한 조치를 취한다.

나. 상황 발생 시 대처방법<병원 사정에 맞게 정리>

1) 보안사고 또는 폭력사고 발생 시 보고 및 처리 방법

2) 영유아 유괴 대처 방법

3)  위험인물 출형 시 대처방법

4) 도난 발생 시 대처방법

7. 위험물질 안전관리

가. 유해물질 관련 자격사항

1). 화학적물질

가) 자격 : 안전관리자 ( 관리과장 )

나) 역할 : 병원 전체 유해물질 목록과 MSDS(물질안전보건자료)를 관리하며 반기별 1회 부서별 적정취급 상태를 모니터링하고, 부서 요청시 취급시 주의사항, 보호 장비 및 누출 시 대처에 대한 정보를 제공한다.

2) 의료폐기물

가) 자격 : 환경관리자 (관리과장 )

나) 역할 : 의료폐기물의 집하 및 반출 상태를 주 1회 모니터링하고, 전용용기의 재고 관리와 처리실적관리를 위한 올바른 시스템을 관리한다. 단, 의료폐기물의 수거 및 분리는 미화팀에서 관리한다.

나. 유해화학 물질의 관리

1) 물질안전보건자료(MSDS) 관리

가) 병원의 유해물질 관리부서는 병원 내에서 사용 중인 유해물질 목록을 관리하고 유해물질에 대한 물질안전보건자료를 관리한다.

나) 유해물질 사용부서는 부서내 사용 중인 유해물질 목록을 관리하고 관련 물질안전보건자료(MSDS)를 구비하여 정기적인 (반기1회) 유해물질 취급 지침의 준수 여부를 반기 1회 모니터링 한다.

다) 신규 화학물질을 구입 할 때는 총무과 에서 신규 화학물질이 유해물질에 해당될 경우 병원 유해물질 목록에 등재하고 사용부서에 물질안전보건자료를 비치하도록 한다.

2) 위험물질 취급, 보관, 사용 규정

가) 유해물질은 별도의 보관공간에 유해물질별로 보관하고 보관 장소에는 국제적으로 통용되고 있는 조화시스템의 포스터 중 관련포스터를 부착하며 분리 보관하는 유해물질 용기에도 같은 조화포스터를 부착한다.

나) 물질안전보건자료에 따라 유해물질의 안전성을 유지할 수 있는 알맞은 환경에서 보관해야 한다.

다) 유해물질은 생산회사의 전용용기 그대로 보관하는 것을 원칙으로 한다.

라) 다른 용기에 분리 보관하거나 라벨이 없어졌을 때는 유해물질을 확인 할수 있는 라벨을 부착한다.

마) 유해물질을 취급 할 때는 물질의 독성에 따라 마스크, 가운, 보호안경 등 보호구 착용 지침을 준수한다.

바) 유해물질 취급시 주의사항, 누출 시 대처, 보호 장비에 대한 내용이 (MSDS) 에 유해물질 별로 명시되어 있어 해당 직원은 관련 내용을 숙지하고 이를 준수한다.

사) 안전 관리자는 유해물질 취급시 보호 장비가 필요한 부서의 실제 사용 여부 및 관리 실태를 주기적(반기1회)으로 점검하고 필요시 대책을 마련하도록 한다.

아) 총무과 담당자는 유해물질 취급 부서원의 특수건강진단을 필요하다고 판단될 시 건강진단 을 실시하여 유해물질로 인한 안전사고를 예방 관리한다.

다. 의료폐기물관리

1) 의료폐기물의 종류

가) 격리의료폐기물 : -전염병예방법-  제2조제1항에 따른 전염병으로부터 타인을 보호하기 위하여 격리된 사람에 대한 의료행위에서 발생한 일체의 폐기물.

나) 위해 의료폐기물 : 조직물류폐기물, 병리계폐기물, 손상성폐기물, 혈액오염폐기물, 생물. 화학폐기물,

다) 일반 의료폐기물 : 혈액. 체액. 분비물. 배설물이 함유되어 있는 탈지면, 붕대, 거즈. 일회용 기저귀, 생리대, 일회용주사기, 수액세트

라) 의료폐기물에 해당되지 아니한 것 : 약병, 수액병, 수액백, 및 석고붕대(단. 피, 고름, 분비물 등이 묻지 않은 것)

2) 의료폐기물 종류별 배출방법 : 의료폐기물을 배출함에 있어서는 종류별로 전용용기에 넣어 배출한다.

3) 의료폐기물 전용용기는 상자형 합성수지용기, 골판지전용용기, 봉투형 전용용기로 나누어진다.

4) 의료폐기물 배출 시 주의사항에 따라 배출하도록 한다.

5) 의료폐기물의 운반

가) 의료폐기물은 전용용기에 넣어 밀폐 포장된 상태로 운반하여야 한다.

나) 의료폐기물의 수집, 운반 시 생활폐기물과 섞이지 않도록 한다.

6) 의료폐기물의 보관

가) 의료폐기물은 전용용기에 넣어 밀폐 포장하여 전용보관창고에 보관하며, 전용보관시설에는 의료폐기물 이외의 다른 물건들과 함께 보관 할 수 없다.

나) 보관창고, 소독약품, 장비를 비치하고, 월1회 이상 약물소독 실시한다.

다) 보관창고,는 바깥에서 내부가 보이지 않는 구조로 설치하고 의부인의 출입을 제한하여야 한다.

라) 보관창고에는 보관중인 의료폐기물의 종류와 수량 및 보관기간 등을 기재한 다음의 표지판을 설치하여야 한다.

(배출자용)

폐기물마크	의료폐기물 보관 표지
	1)폐기물종류:	2)총보관량: ㎏
	3)보관기간:	4)관리책임자:
	5)취급시주의사항 *보관시: *운반시:
	6)운반장소:

7) 의료 폐기물의 처리

가) 의료폐기물은 전문처리업소에 소각하여야 한다.

나) 의료폐기물을 위탁 처리할 때에는 환경부에 허가를 받은 업체로서 의료폐기물을 적법 하게 처리가능한지 확인 후 위탁처리 계약하여야 한다.

다) 의료폐기물을 처리업체에 위탁처리 할 때 폐기물의 종류와 중량을 확인하고 폐기물처리 적법 시스템에 의하여 전자태그의 출고를 확인하여 처리업체에 인계하여야 한다.

8) 의료폐기물 처리 모니터링 절차 : 의료폐기물은 전산처리시스템인 올바로 시스템에 의하여 본원에서 발생되는 폐기물 반출시 태그(RFID)를 부착하여 폐기물의 배출 및 처리에 대한 모든 상황을 확인.

라. 위험물질 누출 및 노출 시 조치방법

사용 중인 유해물질에 노출되었거나 혈액, 수은 등 의료폐기물이 바닥에 누출되었을 경우 물질안전보건자료(MSDS)의 응급조치요령 또는 누출시 대처방법에 따라 처리한다 .필요시 spill kit 를 사용한다.

마. 프로그램 개선을 위한 모니터링

1) 유해화학물질은 점검기록지에 따라 반기별 1회 원내 점검을 실시한다.

가) 화학적물질의 적정보관 및 사용여부

나) 직원의 보호구 착용 및 누출시 행동요령에 대한 숙지여부 등

2) 의료폐기물은 점검기록지에 따라 반기별 1회 원내 점검을 실시한다.

가) 의료폐기물 전용용기의 적정 사용여부

나) 의료폐기물의 보관기간 준수 및 보관시설의 점검

바. 프로그램의 계획 및 평가 : 관리과장은 반기별 모니터링 결과에 따른 자료 분석,

관련법령의 개정여부 검토, 병원 내외부의 의견 수렴 등을 통하여 내규에 따른  프로그램의 수행 정도와 문제점을 파악하여 차년도 계획에 반영하며 전면적인 개선이 필요할 경우 부서장회의에 상정하여 조치한다.

8. 훈련, 교육프로그램

가. 직원 교육

1) 교육내용

가) 응급코드 별 대응지침 : 전 직원 교육

나) 시설안전 관리 실무와 보안에 대한 제반 사항

다) 예방 점검 및 정기 점검 결과, 순찰 자료

라) 기타 다른 보고로부터 얻은 교육 주제들

2) 교육시기 및 방법

가) 연 1회 정기교육을 실시한다.

나) 신규직원 교육을 실시한다.

다) 강의실 교육과 현장교육을 병행하여 실시한다.

나. 환자 교육

보안에 취약한 구역에 대한 특별한 안전과 보안에 관한 정보 등 병원 안전과 보안 프로그램에 대해 입원환자에게 제공하는 입원 생활 안내문 혹은 외래환자에게 제공하는 병원 이용안내 책자, 포스터 게시, 리플렛 등을 통해 환자에게 교육한다.

검토책임자	시설팀장 (관리부장)	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .

병원마크 삽입 또는 생략	의료정보 및 의무기록 관리
	규정번호		제정일
	담당부서 및 책임자	의무기록(원무/심사)팀장	시행일
	검토부서 및 책임자		검토주기
	승인책임자	병원장	검토예정일
	관련근거	요양병원인증조사기준 11.1	최근개정일
	관련부서	진료부, 간호부, 원무팀, 의무기록팀, 보험심사티 등

▣ 목적 (Purpose)

의료진과 직원들이 의료서비스에 대한 정확하고 효율적이며 통합적인 의사소통을 하기 위함이다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 개인정보 취급관리 및 책임

가. 의무기록 접근 권한 관리

1) 의무기록 작성 및 열람

가) 의무기록 작성 권한은 담당환자의 의사와 간호사, 영양사, 물리치료사, 약사 등 치료에 관여하는 의료진에게 주어진다.

나) 의사, 간호사, 의료기사 등 치료에 관여하는 사람은 의무기록을 열람할 수 있다.

다) 사용권한 관리는,..<병원 사정에 맞게 정리>

라) <전산의무기록의 경우>사용 시 접속 암호는 주기적으로 변경토록 하며 이를 위해 정해진 암호 사용기간이 경과 후 전산 시스템 접속화면에서 암호변경 권유 문구가 자동으로 공지되도록 하여 사용자의 암호변경이 이루어지도록 한다.

<병원의 사정에 맞게 정리>

2) 계정관리<전산의무기록의 경우>

가) 병원 임직원은 사용자 계정이 등록된다.

나) 임직원은 퇴직과 동시에 접근 권한이 제한된다.

다) 해당 부서장은 제3자의 업무종료 시 시스템 담당자에게 즉시 알려야 한다.

나. 책임

1) 사용자 ID와 패스워드의 관리는 본인의 의무이며, 제3자에게 알려짐으로 인하여 발생되는 모든 문제는 본인이 책임을 져야 한다.

2) 개인정보의 이용, 유출, 변조 또는 훼손 등과 관련하여 정해진 절차를 위반하고 사전 동의 없이 임의사용으로 인해 심각한 위해를 초래시 의료법 제19조 (비밀누설의 금지) 및 형법 317조(업무상 비밀누설) 등 관련 법령에 따라 민·형사상의 책임뿐만 아니라 제반 손해배상 등의 책임을 감수한다.

2. 정보보호/보안과 비밀유지 및 안전관리

가. 의무기록 열람 및 사본발급

1) 의무기록 사본발급 기준 : 의무기록을 사본발급은 최종적으로 의사의 판단에 따른다.

2) 신청자격 및 절차

가) 환자 본인의 경우 주치의사의 승낙을 받고 의무기록 열람 또는 사본을 발급한다.

나) 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속 등 대리인의 경우 환자 본인의 동의 및 주치의사의 승낙을 받아야하고, 보건복지부가 정한 관련서류들을 제출하여야 한다.

나. 의무기록 안전관리

1) 의무기록은 병원의 소유로 의학연구자료 및 환자의 지속적인 건강관리 등을 위하여 보관․ 유지한다.

2) 의무기록은 분실, 훼손, 변조, 도난 되지 않도록 보관하여야 한다.

3) 의무기록의 분실 또는 훼손시에는 대출자가 원본에 가까운 정도의 의무기록을 재작성 하여야 하며, 해당과 과장의 서명을 받은 의무기록 분실보고서를 의무기록과에 제출하여야한다.

다. 개인정보 보호 및 보안인식 제고를 위한 교육 : 개인정보 보호 및 보안교육은 원내 모든 직원에 대해 년 1회 이상 시행한다. <병원 사정에 맞게 정리>

3. 의무기록 작성

가. 의무기록 작성 공통 기준

1) 의무기록 작성은 병원에 등록된 정규서식(종이 및 전자기록)에 작성한다.

2) 의무기록은 환자의 인적사항과 병태의 변화, 치료내용, 검사 등 환자의 모든 정보를 정확하게 기록하여 진료의 과정이 의학적으로 타당하게 수행되었음을 증명하고, 환자의 경과 및 치료 결과를 확인할 수 있어야 한다. 질병명은 반드시 기재하여야 한다.

나. 필수 의무기록 서식별 주요 기재내용 및 작성 지침 <병원 사정에 맞게 정리>

1) 외래기록

가) 주요내용 : 초진기록/재진기록 등

나) 작성지침 : 진료시 마다 해당 진료일 내에 작성하며, 진료시에 수행한 진료 내용을 빠짐없이 정확하게 작성한다.

2) 입원기록(Admission Note)

가) 주요내용 : 인적사항/진료사항

나) 작성지침

(1) 환자의 병력을 자세하게 기록하여 진단과 치료의 방향을 계획하고 추정진단을 이끌어 내기 위한 기록으로서 입원 즉시 기록한다.

(2) 작성시한 : 입원 후 24시간 이내에 완성해야 한다.

3) 경과기록

환자의 상태 변화, 임상경과, 치료나 처치내용 및 이에 대한 반응, 결과, 합병증 혹은 부작용 유무 및 이에 대한 진단, 치료계획 등을 기록한다. <작성 주기 등은 병원의 사정에 맞게 정리>

4) 간호기록

환자의 증상, 처치내용 및 이에 대한 반응, 결과, 부작용 유무 등 일련의 환자 상태변화를 기록한다. <작성 주기 등은 병원의 사정에 맞게 정리>

5) 입․퇴원기록(Admission and Discharge)

가) 주요내용 : 인적사항/ 입․퇴원사항/ 진료사항/ 완결정보 등

나) 작성지침

(1) 환자 퇴원 시점에 담당의사가 정확한 진단명 등을 기록하고 검토한 후 서명한다.

(2) 퇴원기록은 환자 퇴원 전까지 기록해야 한다.

4. 의무기록 대출, 열람 및 반납

가. 적용 범위

1) 진료용 대출 : 진료목적인 경우 전산프로그램으로 자동 대출<병원사정에 맞게 작성>

2) 진료용 이외 대출 : 진료목적이 아닌 필요한 경우 대출 신청

나. 대출 용도 및 의무기록 열람 기간<병원사정에 맞게 정리>

다. 의무기록 대출 및 열람

1) 의무기록은 법정의 소환장이나 의료법 및 기타 법령에 의하지 않고는 원외 대출을 할 수 없다.

2) 의무기록의 원내 대출은 다음의 경우에만 가능하며, 진료에 필요한 경우에 우선적으로 대출한다.

「의료법 시행규칙 제15조(진료에 관한 기록의 보존)」
연번	의무기록 구분	보존 기간
1	환자 명부	5년
2	진료기록부	10년
3	처방전	2년
4	수술기록	10년
5	검사소견기록	5년
6	방사선사진 및 그 소견서	5년
7	간호기록부	5년
8	조산기록부	5년
9	진단서 등의 부본	3년

용도	대출기한
외래 및 응급실 진료
진단서
외래 연구
입원 연구
재입원
보험청구
집담회
소견서

<병원사정에 맞게 정리>

5. 의무기록의 유지 및 파기 : 관련 법령에 따른다.

검토책임자	의무기록(원무)팀장	이름	서명
승인책임자	병원장	이름	서명
승인일		. . .