2013년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내

보건복지부

2013년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내

Ⅰ. 사업개요	1

Ⅱ. 대상자 선정기준	5

Ⅲ. 신청 및 선정절차	20

Ⅳ. 요양급여비용 청구 및 지급	30

Ⅴ. 기타 행정사항	34

참고자료	39

1. 희귀난치성질환(107개 질환) 목록	41

2. 서 식	46

□ 서식 1호 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서
(공통서식 별지 제1호서식)	47

□ 서식 2호 소득·재산신고서(공통서식 별지 제1호의2서식)
48

□ 서식 3호 복지대상자 통합조사표(공통서식 별지 제7호서식)	49

□ 서식 4호 부양의무자 소득·재산 신고서	52

□ 서식 5호 무료임대확인서	53

2013년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내

□ 서식 6호 차상위 본인부담경감 변경 신청서	54

□ 서식 7호 차상위 본인부담경감대상자 적용제외 신청서
55

3. 요양급여비용 청구관련 Q&A	56

4. 시·군·구 업무담당자 사용서	61

□ 차상위 본인부담경감대상자 책정(중지)처리 절차	62

□ 가구원정보등록(1/3) - 통합조사표조회	64

□ 가구원정보등록(2/3) - 가구원정보변경	66

□ 가구원정보등록(3/3) - 상병코드 등록	67

□ 조사자결정 - 보장등록
(차상위 본인부담경감대상자 연계처리)	68

□ 보장결정 - 발송상태확인	70

□ 변동처리 - 차상위 본인부담경감대상자 보장변동	71

□ 책정/중지/변동처리 상세처리 흐름	72

5. 건강보험공단 업무담당자 사용서	74

□ 차상위 결정통보 대상자 조회 및 결정	75

□ 만기 및 해제 통보대상자 자료 전송	77

□ 자료 연계 현황	79

		2013년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내 변경 내용

2013년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내 주요 개정사항

ㅁ

페이지

2012년

2013년

개정사유

Ⅰ. 사업개요

3

□ 지원내용

① 요양급여비용 본인부담 경감

구 분		요양급여비용 중 본인부담금
		일반가입자	차상위 본인부담경감 대상자
희귀난치성질환자	입원 외래	요양급여비용의 10% 식대의 50%	요양급여비용 면제 기본식대의 20%
	75세 이상 노인 틀니	요양급여비용의 50%	요양급여비용의 20%
만성질환자 18세 미만인 자	입원	요양급여비용의 20% 식대의 50%	요양급여비용의 14% 기본식대의 20%
	외래	요양급여비용의 30~60%	요양급여비용의 14% (* 정액 1000원, 1500원)
	75세 이상 노인 틀니	요양급여비용의 50%	요양급여비용의 30%

국민건강보험법 시행령개정 사항 반영(제23851호 2012.6.12.)

Ⅱ. 대상자 선정기준

6

2. 대상자 선정기준

가. 소득인정액 기준

① 소득인정액 산정 기준세대(이하 ʻʻ기준세대ʼʼ라 함)

기준세대에 포함되는 자	기준세대에서 제외되는 자
① ｢주민등록법｣따른 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외한다) ② 이하 생략	① 현역 군인 등 법률상 의무의 이행을 위하여 다른 곳에서 거주하면서 의무이행과 관련하여 생계를 보장받고 있는 자 ② 이하 생략
☞ (생략) ☞ (생략) ☞ (생략) ☞ 사실이혼은 불인정

2. 대상자 선정기준

가. 소득인정액 기준

① (좌동)

기준세대에 포함되는 자	기준세대에서 제외되는 자
(좌동)	(좌동)
☞ (좌동) ☞ (좌동) ☞ (좌동) ☞ (삭제)

2013년도  국민기초 생활 보장사업 준용(배우자의 가출 및 이혼거부 등의 이유로 사실한 이혼상태인 대상자 보호)

6

각주

1) 세대별 주민등록표상에 동거인으로 표기되어 있지 않은 경우라도 세대주와 호주가 다른자는 동거인으로 처리하며, (이하 생략)

각주

1) 주민등록법시행령 제6조 제2항에 의거 민법 제779조에 따른 가족의 범위에 속하지 아니하는 사람은 동거인으로 처리하며, (이하 생략)

◈ 민법 제779조(가족의범위)

①배우자, 직계혈족 및 형제자매

②직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(②항은 생계를 같이하는 경우에 한함)

호주제 폐지(‘08.1.1)에 따른 동거인의 범위 명확화

7

② 기준세대의 소득인정액

[2012년도 최저생계비]

(단위 : 원/월)

규 모	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
최저생계비	553,354	942,197	1,218,873	1,495,550	1,772,227	2,048,904	2,325,580
최저생계비의 120%	664,025	1,130,636	1,462,648	1,794,660	2,126,672	2,458,685	2,790,696

□

[2013년도 최저생계비]

(단위 : 원/월)

규 모	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
최저생계비	572,168	974,231	1,260,315	1,546,399	1,832,482	2,118,566	2,404,650
최저생계비의 120%	686,602	1,169,077	1,512,378	1,855,679	2,198,978	2,542,279	2,885,580

2013년도 최저생계비 기준 반영

11~

14

④ 재산의 소득환산액

○ 재산의 범위

	구체적인 범위
일반재산	○자동차 중 2,000cc 미만의 차량이 10년 이상 된 경우 및 보건복지부장관이 일반 재산으로 고시하는 자동차(*고시 제2012 -2호. 자동차의 재산가액산정기준과 재산가액에서 차감하는 기본재산액 및 부채) 1) ~ 8)(생략)
자동차	○ 「지방세법」제124조 규정에 의한 자동차 (이하 생략)

④ 재산의 소득환산액

○ 재산의 범위

	구체적인 범위
일반재산	○(삭제) => ‘일반재산의 소득환산율이 적용되는 자동차’ 관련 내용을 자동차 파트로 이동
자동차	※ 자동차 유형별 반영기준 정리. 자세한 내용은 12~14쪽 참조 1. 재산의 소득환산율이 월 100% 적용되는 자동차 2. 재산가액 산정에서 제외․감면되는 자동차 3. 일반재산의 소득환산율이 적용되는 자동차 - (추가)장애등급 1~3급 장애인인 본인의 직접적인 이동수단으로 활용하고 있는, 휠체어 탑승설비를 장착한 2,500cc 이하 자동차

자동차의 재산가액산정기준과 재산가액에서 차감하는 기본재산액 및 부채 개정 사항 반영(보건복지부 고시 제2012 -168호. 2012.12.27)

15

○ 재산의 종류별 소득환산율

<2012년>

☞ (신설)

□

재산의 종류	일반재산	금융재산	자동차
소득 환산율	월 4.17%	월 6.26%	월 100%

<2013년>

☞ 주거용재산, 일반재산, 금융재산의 순서로 공제하고, 공제결과 기본재산액이남는 경우에도 자동차가액에서는 공제를 하지 않음

재산의 종류	주거용재산	일반재산 (주거용재산은 제외)	금융재산	자동차
소득 환산율	월 1.04%	월 4.17%	월 6.26%	월 100%

2013년도  국민기초

생활보장사업 반영

(주거용 재산 소득환산율 완화)

Ⅲ. 신청 및 선정절차

22

② 필수 구비서류

○ 진단서 1부

② 필수 구비서류

○ 진단서 1부(최근 3개월 이내 발급)

진단서 발급 유효기간 명시

26

▼ 유의사항

◈ ｢기초생활 수급자｣가  시·군·구의 자체 조사 등에 의하여 ʻʻ차상위계층ʼʼ으로 변경되는 경우 ｢차상위 본인부담경감｣ 신청 및 처리 방안

※시·군·구에서 결정(적합·부적합), 중지 전송 후 결정(책정)된 수급자의 날짜 변경을 문서로 정정 요청 시, 소급하여 결정일자 변경

▼ 유의사항

◈ ｢기초생활 수급자｣가  시·군·구의 자체 조사 등에 의하여 ʻʻ차상위계층ʼʼ으로 변경되는 경우 ｢차상위 본인부담경감｣ 신청 및 처리 방안

※시·군·구에서 결정(적합·부적합), 중지 전송 후 결정(책정)된 대상자의 날짜 변경을 문서로 정정 요청 시, 소급하여 결정일자 변경(결정일로부터 최대 90일까지 소급 인정)

결정변경 요청시 자격 소급기간 규정

35~

36

Ⅴ. 기타 행정사항

3. 요양기관

나. 요양급여비용 청구 중

○ 요양급여비용의 산정

- <신설>

- 요양급여비용 총액 : 1항(진찰료)~S항(특수장비)까지 급여비용 합계 기재

․ 본인부담액 : <표-2> 차상위 건강보험 전환자의 본인부담기준 등

- 요양급여비용 청구액

․ “요양급여비용 총액”에서 “본인(일부)부담금”을 제외한 금액 기재

․ 장애인의료비가 발생한 경우에는  요양급여비용 총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액 기재(※가산식대 비용 전액을 청구액에 포함)

․ 장애인의료비 지원 사업에서 지원하는 “본인부담금 지원 금액” 기재

- <신설>

Ⅴ. 기타 행정사항

3. 요양기관

나. 요양급여비용 청구 중

○ 요양급여비용의 산정

- 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재

- 요양급여비용총액 1 : 1항(진찰료)~S항(특수장비)까지 급여비용 합계 기재

- 본인일부부담금 : [표 2] 차상위 건강보험 전환자의 본인부담기준 등

- 요양급여비용 청구액

․ “요양급여비용총액 1”에서 “본인일부부담금”을 제외한 금액 기재

․ 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액 기재(※가산식대 비용 전액을 청구액에 포함)

- 장애인의료비 : 장애인의료비 지원 사업에서 지원하는 “본인부담금 지원 금액” 기재

-건강보험 100분의100본인부담금총액 : 건강보험 100분의 100본인부담금을 합하여 기재

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령에 따른 명칭 변경 및 신설항목 명기

(보건복지부 고시 제 2012 -117호. 2012.9.14)

		Ⅰ. 사업개요

사업개요

1

기본방향

	2013년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내

0

0

○ ʻʻ차상위 의료급여 수급자 지원ʼʼ 관련 기본정책 기조 유지

- 종전의 차상위 의료급여 수급자와 유사한 조건의 대상자는 건강보험체계 내에서 ʻʻ차상위 본인부담경감 대상자ʼʼ로 지속 지원

○ ʻʻ차상위 본인부담경감 대상자ʼʼ 지속 발굴 및 관리

- 차상위 의료급여수급자에서 전환된 자 이외 신규 발굴 및 지원 강화

○ 2013년 사회복지통합업무안내 지침 준수

2

그간의 추진현황

○ 의료급여 차상위 수급자에서 건강보험체계내 ｢차상위 본인부담경감대상자｣로 ʻʻ단계적 전환ʼʼ 완료

- 희귀난치성질환자(차상위계층 의료급여 1종 수급자)：ʼ08.4.1
※ ʼ08. 4월 기준 17,883명 전환 완료

- 만성질환자, 18세 미만 아동(차상위계층 의료급여 2종 수급자)：ʼ09.4.1
※ ʼ09. 4월 기준 만성질환자 86,841명, 18세 아동 133,120명

○ 차상위 본인부담경감대상자의 지원 및 관리

- 건강보험체계 내에서 ʻʻ차상위 본인부담경감 대상자ʼʼ로 관리
※ ʼ12. 12월말 기준：322천명이 본인부담 경감 혜택을 받고 있음

- 종전의 전환대상자 및 신규 대상자에 대하여 의료급여에서 부담한 본인부담금 수준으로 하되, 그 차액 분은 국고에서 지원

○ 자격 및 의료이용 관리 강화

- ʼ09. 4월부터 차상위 본인부담경감 대상자 관리시스템 구축·활용

- 전환대상자 중 의료기관 다빈도 이용자는 국민건강보험공단에서 우선적으로 사례관리사업 대상으로 관리

○ ʼ11. 1월부터 차상위 본인부담경감 관련 시·군·구 사회복지통합관리망(행복e음)과 공단 간의 정보연계 시스템 개발·활용

- 기관 간 정보연계로 민원편익 및 행정효율성 제고

- 시·군·구와 공단 간의 관련자료 송·수신 방법 개선
※ 우편·팩스 등 → 온라인

3

사업주요내용

□ 지원대상자

① 희귀난치성질환자

- ｢의료급여법 시행령｣ 제3조 제2항 제1호 라목에 따라 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환을 가진 자

☞ ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣(보건복지부 고시 제2012-129호, 2012.10.12. 시행) 제17조의 2에 따른 107개 상병(41쪽 참조)

② 만성질환자

- 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료를 필요로 하는 자

③ 18세 미만인 자(18세가 도래하는 날이 속하는 해)

☞ 다만, 18세 이상 20세 미만의 중·고등학교 재학생은 20세가 도래하는 날이 속하는 달까지 인정하고, 20세에 도래하기 전에 중·고등학교를 졸업하는 경우에는 졸업하는 달까지 인정

	대한민국 국적을 취득하지 않은 외국인(외국인 배우자 포함)은 ʻʻ차상위 본인부담 경감대상자ʼʼ로 선정할 수 없음

□ 지원내용

① 요양급여비용 본인부담 경감

- 지원내용：대상자는 의료급여 당시와 유사한 수준의 본인부담금만 부담  하고 일반가입자 본인부담금과의 차액은 국고에서 지원

* 암 등 중증질환자는 5% 본인부담(자세한 사항은 37쪽 참조)

* 정신과 입원진료 및 차상위 희귀난치성질환자(107개 질환)에는 해당되지 않으나 국민건강보험 산정특례 대상질환(138개 질환)에 해당되어 공단에 등록한 희귀난치성질환자는 10% 본인부담(자세한 사항은 37쪽 참조)

※ 본인부담 차액 국고지원：건강보험 차상위계층에 대한 본인부담경감시, 일반가입자와의 차액 보전을 위해 ʻʻ국민건강보험공단ʼʼ에 국고지원(ʼ08년 517억원, ʼ09년 1,273억원, ʼ10년 1,139억원, ʼ11년 1,335억원, ʼ12년 1,546억원 국고지원)

구 분		요양급여비용 중 본인부담금
		일반가입자	차상위 본인부담경감대상자
희귀난치성질환자	입원 외래	요양급여비용의 10% 식대의 50%	요양급여비용 면제 기본식대의 20%
	75세 이상 노인 틀니	요양급여비용의 50%	요양급여비용의 20%
만성질환자 18세 미만인 자	입원	요양급여비용의 20% 식대의 50%	요양급여비용의 14% 기본식대의 20%
	외래	요양급여비용의 30~60%	요양급여비용의 14% (* 정액 1000원, 1500원)
	75세 이상 노인 틀니	요양급여비용의 50%	요양급여비용의 30%

② 보험료 지원

- 지원내용：지역가입자에 대한 보험료 전액 국고지원

- 지원방법：기존 세대에서 별도세대로 분리 후 보험료 산정지원

□ 사업 추진절차

○ 신 청：본인 또는 대리인 등

○ 조 사：시·군·구 통합조사관리팀

○ 결정 및 지원：국민건강보험공단
※ 결정통보 시, 시·군·구와 대상자에게 함께 통지

[표 1] 사업 추진체계

추 진 주 체			기 능
보건복지부	보험정책과		○ 사업총괄, 업무처리지침 수립, 국고보조 등
	보험급여과		○ 보험급여기준 수립
	장애인자립기반과		○ 장애인 의료비 지원관련 기준
	질병정책과		○ 암환자 등 건강보험 지원관련 기준
국민건강 보험공단	본부		○ 차상위 업무 총괄 ○ 대상자 자격관리 및 관련 정보시스템 운영 ○ 자격조회, 자격관리 시스템 개선 등
	각 지사		○ 차상위 본인부담경감대상자 결정 및 관리
건강보험 심사평가원	본원 및 지원		○ 심사 및 청구 프로그램 운영 등 ○ 요양급여내역 심사 및 내역 통보
시·군·구 (읍·면·동)	읍·면·동 통합조사관리팀		○ 차상위 본인부담경감대상자 신청서 접수·등록 ○ 대상자 조사 및 조사내역 공단에 통보
요양기관	담당자		○ 차상위 건강보험 본인부담경감대상자의 자격확인 후 요양급여실시
차상위 대상자	건강보험 가입자		○ 건강보험증 수령 및 변동사항 시, 공단 및 관할 시·군·구에 즉시 신고

		Ⅱ. 대상자 선정기준

대상자 선정기준

1

개요

	소득인정액기준과 부양의무자기준(부양요건)을 모두 갖춘 자 ☞ 근거：국민건강보험법 시행령 제19조 - [별표2] 제3호 라목

가. 소득인정액 기준

○ ʻʻ기준세대ʼʼ의 ʻʻ소득인정액ʼʼ이 국민기초생활보장법 제6조 제2항에 따라 공표되는 최저생계비의 120% 이하인 자

☞ 기준세대：희귀난치성질환자(의료급여법 시행령 제3조제2항 제1호 라목에 따라 고시되는 질환을 가진 자), 만성질환자(희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람), 18세 미만의 아동이 속한 세대

※ 배우자와 미혼자녀 중 취업하고 있지 않은 30세 미만인 자는 ʻʻ국민건강보험법 시행규칙 [별표 5]ʼʼ에 따라 세대별 주민등록표에 기재되지 않은 자라 할지라도 기준세대에 포함됨

☞ 소득인정액：기준세대의 소득 및 재산을 더하여 계산한 가액

나. 부양의무자 기준(부양요건)

○ 차상위 본인부담경감을 적용받고자 하는 자가 부양의무자가 없거나, 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 자

☞ 부양의무자：희귀난치성질환자 등 1촌의 직계혈족 및 그 배우자

☞ 배우자는 기준세대에 포함시켜 소득인정액을 계상하므로 별도 부양능력 판정이 무의미하여 부양능력 판정(부양의무자)에서 제외

2

소득인정액 기준

	ʻ소득인정액 산정 기준세대ʼ의 소득인정액이 최저생계비의 120% 이하 ☞ 근거：국민건강보험법 시행규칙 제15조 [별표 5] 제1호

가. 소득인정액 산정 기준세대(이하 ʻʻ기준세대ʼʼ라 함)

○ 기준세대의 범위(* 국민건강보험법 시행규칙 [별표 5] 제1호 가목)

- 본인부담 경감이 필요한 생활수준 해당 여부를 판단하기 위한 가족단위

☞ 국민기초생활보장제도상의 별도가구 인정 특례는 적용하지 않음

☞ 동일 주소 내 세대가 분리된 부모의 경우, 1촌 이내의 직계존속으로서 사실상 생계주거를 같이 하고 있는 경우이므로 기준세대에 포함

☞ 동일 주소 내 주민등록이 분리되어 있는 2촌 관계인 형제․자매의 경우 기준 세대에서 제외 있는 2촌 관계인 형제․자매의 경우 기준 세대에서 제외

기준세대에 포함되는 자	기준세대에서 제외되는 자
① ｢주민등록법｣따른 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외한다) 주민등록법시행령 제6조 제2항에 의거 민법 제779조에 따른 가족의 범위에 속하지 아니하는 사람은 동거인으로 처리하며, 2촌 이내의 혈족은 주민등록표에 동거인으로 기재되더라도 기준세대에 포함 ◈ 민법 제779조(가족의범위) ① 배우자, 직계혈족 및 형제자매 ② 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(②항은 생계를 같이하는 경우에 한함) ② 제1호 외의 자로서 다음 각 항목의 어느 하나에 해당하는 자 (1) 제①호에 해당하는 자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자를 포함한다) (2) 제①호에 해당하는 자의 미혼자녀 중 30세 미만인 자 또는 이혼 자녀 중 30세 미만인 자 - 다만, 상기 30세 미만 미혼자녀 등이 별도세대를 구성하고 취업하고 있는 경우, 생계나 주거를 달리하는 것으로 판단하여 ʻʻ기준세대(가구원)ʼʼ에서 제외하여 처리	① 현역 군인 등 법률상 의무의 이행을 위하여 다른 곳에서 거주하면서 의무이행과 관련하여 생계를 보장받고 있는 자 ② 외국에 3개월 이상 체류하는 자 ③ ｢행형법｣ 및 ｢치료감호법｣등에 의한 교도소·구치소·보호감호시설 등에 수용 중인 자 ④ ｢국민기초생활보장법 시행령｣ 제38조에 따른 보장시설에서 급여를 받고 있는 자 ⑤ 실종신고의 절차가 진행 중인 자 ⑥ 가출 또는 행방불명의 사유로 경찰서 등 행정관청에 신고 되어 1개월이 지난 자

나. 기준세대의 소득인정액

▼ 소득인정액 산정방식

◈ 소득인정액 = 소득평가액 + 재산의 소득환산액

				= (재산 - 기본재산액 - 부채) × 소득환산율
		= 실제소득 - 가구특성별 지출비용 - 근로소득공제

○ 기준세대의 소득인정액이 가구별 최저생계비의 120% 이하일 것

[2013년도 최저생계비]

(단위：원/월)

규모	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
최저생계비	572,168	974,231	1,260,315	1,546,399	1,832,482	2,118,566	2,404,650
최저생계비의 120%	686,602	1,169,077	1,512,378	1,855,679	2,198,978	2,542,279	2,885,580

다. 기준세대의 소득평가액

○ 관련 규정(* 국민건강보험법 시행규칙 [별표 5] 제1호 나목)

	소득평가액은 실제소득에서 ｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제2조제2호부터 제5호까지 및 제10호에 해당하는 금액을 뺀 금액으로 산정한다. 이 경우 실제소득의 구체적인 범위는 ｢국민기초생활 보장법 시행령｣ 제3조에서 정하는 바에 따르되, 같은 조 제1항 제4호 나목에 해당하는 금액은 포함하지 아니한다.

○ 소득평가액 산정방법

▼ 소득평가액 산정방식

	◈ 소득평가액 = 실제소득 - 가구특성별 지출비용 - 근로소득공제

1. 실제소득

▼ 실제소득의 구체적 범위는 ʻ국민기초생활보장법 시행령 제3조(소득의 범위)ʼ에서 정하는 바에 따르되, ʻ동법 시행령 제3조 제1항 제4호 나목ʼ에 해당하는 금액은 제외한다.

실제소득 산정에 포함되는 소득

○ 근로소득, 사업소득, 재산소득, 기타소득

실제소득 산정에서 제외되는 소득

○ 기타 소득 중 ʻ국민기초생활보장법 시행령 제4조 제1항 제4호 다목ʼ의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하는 금액

→ 부양의무자의 차감된 소득에서 부양의무자 최저생계비의 100분의 130(가목 단서의 경우에는 100분의 185)에 해당하는 금액을 뺀 금액의 범위에서 대상자에게 정기적으로 지원하도록 보건복지부장관이 정하는 금액

○ 사적이전소득, 부양비, 추정소득은 ʻ실제소득 및 실제소득 조사항목ʼ에서 제외

2. 가구특성에 따른 지출요인을 반영한 금품

가구특성 지출비용

○ 장애인복지법 제49조에 의한 장애수당 및 제50조에 의한 장애아동 수당 및 보호수당

○ 한부모가족지원법 제12조제1항에 의한 자립지원촉진수당 및 아동양육비

○ 고엽제후유의증환자지원등에관한법률 제7조제7항에 의한 고엽제후유의증환자수당 중 장애인연금법에 의한 장애인연금에 해당하는 금액(단독가구 최고 급여액기준)

○ 만성질환 등의 치료ㆍ요양ㆍ재활로 인하여 6개월이상 지속적으로 지출하는 의료비(의료기관의 진단서 및 진료비 영수증 첨부)

보장결정 후에는 의료급여 지급에 따라 의료비의 본인부담이 감소하므로, 이를 반영하여 급여액을 산정해야 함에 유의

○ 기타 가구 특성에 따라 추가적인 지출이 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 금품

○ 장애인연금법 제6조에 의한 기초급여액 및 같은법 제7조에 의한 부가급여액

○  ‘희귀 난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 의료비 중 호흡보조기 대여료, 기침유발기 대여료 및 간병비

○ 아동복지사업지침에 의한 소년소녀가정(18세 미만의 아동이 실질적으로 생계를 이끌어 가는 경우)지원금

○ 자동차손해배상보장법 제30조 및 동법시행령 제22조의 규정에 의한 재활보조금

-  재활보조금을 지급받는 자가 재활(치료․요양 포함)에 지출하는 비용 중 동 재활보조금을 초과하는 금액은 “만성질환 등의 치료․요양․재활로 인하여 6개월 이상 지속적으로 지출하는 의료비”로 인정하여 차감

○ 국민연금에 가입한 대상자의 본인부담분 연금보험료의 50%에 해당하는 금액

국민연금 ‘급여’는 공적이전소득으로서 공제대상이 아님에 유의

-   본인부담분 연금보험료는 분기별로 보건복지부에서 대상자를 보장기관에 통보한 후 이를 확인하여 소득산정에 반영

※	체납자로 파악되거나 납부유예자 등으로 분류되어 연금보험료를 납부하지 않는 경우로 확인되면 익월부터 생계급여에서 차감

○ 장애인올림픽에서 입상한 자가 국민체육진흥공단으로부터 받는 연금

국민체육진흥법 제34조 대한장애인체육회의 가맹 경기단체에 등록된 자

○ 입양특례법 제35조의 규정에 의한 양육보조금

○ 한센인 피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률 시행령 제8조의 규정에 의한 생활지원금(월 15만원)

3. 근로활동 등을 통해 얻는 소득에 대한 공제액

근로소득 공제 내용

○ 아래 표에 해당하는 소득에 대하여 정해진 공제율을 적용하여 공제하되 근로활동 등을 통해 얻은 소득임이 명백하지 않은 경우(가구의 지출규모에 의해 추정한 소득 등)는 공제율을 적용하지 않음

- 유의사항 : 자활소득 공제 금액의 지급은 자활장려금 명목으로 별도 지급

< 근로소득 공제율 >

공 제 대 상 소 득	공제액	공 제 율
자활근로(근로유지형 제외, 자활기업)에 참가하여 얻은 소득		30%
장애인이 직업재활사업‧정신질환자 직업재활사업에 참여해 얻은 소득		50%
학생이 얻은 근로 및 사업소득(만18세미만)	20만원	나머지30%
학생이 얻은 근로 및 사업소득(대학생)	30만원	나머지30%
65세이상 노인‧장애인의 근로 및 사업 소득		30%
행정인턴에 참가하여 얻는 소득		10%

-  ‘장애인 직업재활사업’은 ｢장애인복지법｣ 제58조에 의한 장애인복지관 및 장애인직업재활시설에서 실시하는 직업재활사업을 의미

- ‘정신질환자직업재활사업’은 정신보건법 제 16조에 의한 주간재활시설, 정신질환자직업재활시설에서 실시하는 직업재활사업을 의미

-  ‘학생’은 대학생(야간대생 포함)까지만 인정(즉, 초중등교육법 제2조에 의한 학교 및 고등교육법 제2조의 규정에 의한 학교에 재학중인 학생을 의미)

※ 다만, 휴학생의 경우 1년간 근로소득공제 적용

※  ｢평생교육법｣ 제35조의 규정에 의한 학교에 등록된 정규대학생(사이버대학생)도 근로소득공제 적용

○ 실제소득의 세부산정 방법

- 공적자료로 조회되는 ʻ연간 소득액을 기준으로 평균한 소득(금액)ʼ을 반영

- 단, 근로상태가 변경(신규취업, 이직, 휴직, 실직, 퇴직, 복직 등)된 경우에는 변경된 상태를 반영한 소득액(신청일 전월소득)을 산정

※ 예외：소득의 성격, 변동사항 확인방법 등을 고려하여 ʻʻ월ʼʼ 또는 ʻʻ기간단위ʼʼ로 산정

□일용근로자소득, 기타 사업소득：ʻʻ최근 3개월간 평균소득ʼʼ 반영

□그 외 소득(자활근로소득, 공공일자리소득, 임대소득, 이자소득, 연금소득, 공적이전소득)：ʻʻ전월 소득액ʼʼ 반영

○ 실제소득의 조사 방법

- 본 안내에 포함되지 아니한 사항은 ʻʻ2013년 사회복지통합업무안내ʼʼ에 따른다.

라. 재산의 소득환산액

○ 관련규정(국민건강보험법 시행규칙 [별표 5] 제1호 다목)

	□재산의 소득환산액은 지원세대의 재산(일반재산, 금융재산, 자동차)가액에 소득환산율을 곱하여 산정하되, 소득환산의 대상이 되는 재산의 구체적인 범위, 소득환산액 산정방법, 재산가액 산정기준 및 소득환산율은 각각 다음 항목과 같다. (1) 소득환산의 대상이 되는 재산의 구체적인 범위는 ｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제3조 제1항 각 호에서 정하는 바에 따른다. 다만, ｢지방세법｣ 제124조에 따른 자동차 중 2,000cc 미만으로서 차령(車齡)이 10년 이상인 경우에는 ｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제3조 제1항 제1호에 따른 일반재산에 포함시키고, 제1호 가목의 소득인정액 산정 기준세대에서 제외되는 자의 재산을 소득인정액 산정 기준세대에 포함되는 자가 사용·수익하는 경우에는 이를 그 소득인정액 산정 기준세대의 재산으로 본다. (2) 재산의 종류에 따른 구체적인 소득환산액 산정방법은 ｢국민기초생활보장법 시행규칙｣ 제4조 제1항에서 정하는 바에 따른다. 다만, 일반재산의 소득환산액을 산정하는 경우 ｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제4조 제1항 제1호 가목의 경우에는 그 금액의 100분의 250에 해당하는 금액을 차감한다. (3) 재산가액 산정기준 및 소득환산율은 ｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제3조 제3항·제4항 및 제4조 제2항에서 정하는 바에 따른다.

○ 재산의 소득환산액 산정방식

	◈ 재산의 소득환산액 = (일반재산 + 금융재산 + 자동차)의 소득환산액 ∙ 일반재산 소득환산액 = (재산가액 - 기본재산액 - 부채) × 소득환산율 ∙ 금융재산 소득환산액 = (재산가액- 차감액 - 일반재산 차감잔액) × 소득환산율 ∙ 자동차의 소득환산액 = 재산가액 × 소득환산율

구 분	구체적인 범위
일반 재산 (주거용 재산 포함)	○ 지방세법에 의한 토지, 건축물 및 주택(제104조 제1호, 2호, 3호) ※ 다만, 종중재산·마을공동재산 그 밖에 이에 준하는 공동의 목적으로 사용하는 재산은 제외 ○ 지방세법에 의한 선박 및 항공기(제104조 제4호 및 제5호) ○ 주택·상가 등에 대한 임차보증금(전세금 포함) ○ 100만원 이상의 가축·종묘 등 동산(다만, 장애인 재활보조기구 등은 제외) 및 지방세법에 따른 입목재산(제6조 제11호) 등 ○ 지방세법에 의한 회원권(제6조 제14호부터 제17호까지) ○ 소득세법에 의한 조합원 입주권(제89조2항) ○ 건물이 완성되는 때에 그 건물과 이에 부수되는 토지를 취득할 수 있는 권리(조합원입주권 제외) ○ 수산업법 또는 내수면어업법의 규정에 의한 면허어업에 대한 권리
금융 재산	○ 현금 또는 수표, 어음, 주식, 국·공채 등 유가증권 ○ 예금·적금·부금·보험 및 수익증권 등
자동차	1. 재산의 소득환산율이 월 100% 적용되는 자동차 ○ 조사대상 세대의 세대원 명의의 지방세법 제124조 규정에 의한 자동차* 중 일반재산으로 분류된 차량을 제외한 자동차 * 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 3륜이하 소형자동차(이륜자동차) ※ “승용차”에 해당하는 타인명의의 자동차를 대상자가 상용시에도 승용차 기준 적용 2. 재산가액 산정에서 제외․감면되는 자동차 ▸ [관련 근거] 자동차의 재산가액산정기준과 재산가액에서 차감하는 기본재산액 및 부채(고시 제2012-2호) 1) 장애인복지법 제39조 및 같은법 시행규칙 제26조의 규정에 의한 장애인사용자동차로써 장애등급 1~3급 장애인(국가유공자 상이등급 1~3급 포함)인 대상자 본인의 직접적 이동수단으로 활용되고 있는 배기량 2000cc 이하의 자동차는 가구당 1대에 한하여 재산가액 산정 시 제외 2) 자동차가 생계유지를 위한 직접적인 수단이 되는 경우(일반재산의 소득환산율이 적용되는 생업용 자동차) 1대에 한하여 자동차가격의 50%만 재산가액으로 산정(동 차량으로 인한 소득파악에 철저) 3. 일반재산의 소득환산율이 적용되는 자동차 ○ 자동차 중 2,000cc 미만의 차령이 10년 이상 된 경우 ○ 보건복지부장관이 일반 재산으로 고시하는 자동차 ▸ [관련 근거] 자동차의 재산가액산정기준과 재산가액에서 차감하는 기본재산액 및 부채(고시 제2012-168호) 1) 장애인사용자동차로써 다음에 해당하는 가구별 1대의 차량 가) 배기량 2000cc 이하의 승용자동차 나) 승차정원 11인승 이상 15인승 이하의 승합자동차 다) 10인승 이하의 승합자동차세를 납부하는 전방조종자동차 라) 적재적량 1톤이하의 화물자동차 마) 장애등급 1~3급 장애인인 대상자 본인의 직접적인 이동수단으로 활용하고 있는, 휠체어 탑승설비를 장착한 2,500cc이하 자동차(스타렉스, 그랜드카니발 등) 2) 자동차가 생계유지를 위한 직접적인 수단이 되는 경우(생업용 자동차)로서 다음의 차량 1대 가) 배기량 1600cc 이하의 승용자동차 나) 승차정원 11인승 이상 승합자동차, 다만 아래 차량은 승차정원이 11인승 이상이 아니더라도 승합자동차로 인정 ① 7인승 이상 10인승 이하 전방조종자동차로서 승합자동차세를 납부하고 있는 자동차 전방조종자동차 : 자동차안전기준에 관한 규칙 제2조제23호에 의거 자동차의 앞부분과 조향핸들 중심까지 거리가 자동차 전체 길이의 4분의 1이내인 차량(다마스, 라보, 봉고(화물형봉고제외), 베스타, 프레지오, 이스타나, 그레이스 등) ※ 카니발, 카렌스, 싼타모, 갤로퍼, 스타렉스, 카스타 등은 전방조정자동차가 아님 ② 경형자동차로서 승차정원이 10인 이하인 전방조종자동차 ③ 그 내부의 특수한 설비로 인하여 승차인원이 10인이하로 된 자동차 다) 화물자동차, 건설기계관리법에 의해 등록신고된 12톤 이상 덤프트럭, 콘크리트 믹서트럭 라) 특수자동차(견인․구난용 등) ※ 생업용 자동차로 인정하는 경우 동 차량으로 인한 소득파악 철저 ※ 소득파악이 어려운 경우 ① 동종업종의 평균임금, ② 최저임금법에 의한 최저임금(일급 38,880원/’13년)에 따라 월 15일 이상을 적용한 임금의 순서대로 적용 3) 1600cc 이하 승용자동차 중 다음의 차량 가) 차량가액이 150만원 미만인 차량 나) 본인의 질병, 부상 등의 사유로 소유가 불가피한 차량 다) 질병·부상 등으로 거동이 곤란한 가구원을 보호하기 위하여 소유가 불가피한 차량 4) 1000cc이하 화물․승합자동차 중 차령 10년 이상인 차량. 단, 차령 10년 미만이더라도 차량가액이 150만원 미만인 차량 5) 3륜이하 소형자동차(이륜자동차) 중 50cc 이상 260cc 이하 차량 6) 압류 등으로 폐차·매매가 불가능한 차량으로서 운행이 불가능한 자동차 7) 차상위 본인부담경감 신청일로부터 2개월 이내에 처분할 예정이거나 생업용으로 전환할 예정인 차량. 단 처분 또는 전환되지 아니한 경우, 일반재산으로 환산하지 않음

○ 재산의 범위

○ 일반재산에서 공제한 기본재산액

※ 대도시 : 특별시, 광역시의 “구”(도농복합군 포함) / 중소도시 : 도의 “시” 와 세종특별자치시 / 농어촌 : 도의 “군”

지역	대도시	중소도시	농어촌
금액(만원)	13,500만원	8,500만원	7,250만원

○ 부채：의료비·학비·주거 부채는 용도와 관계없이 전액 공제함을 원칙
- 일반부채 및 사채는 불인정하며, 일반부채는 2010. 2월 신규신청자부터   불인정

○ 재산의 종류별 소득환산율

☞ 주거용재산, 일반재산, 금융재산의 순서로 공제하고, 공제결과 기본재산액이 남는 경우에도 자동차가액에서는 공제를 하지 않음

☞ 일반재산이 1억원일 경우 8,500만원(중소도시)을 공제하고 나머지 금액에 대하여 소득환산율(일반재산) 월 4.17% 적용

☞ 금융재산은 별도 조사하지 않으나 사회복지통합관리망에 기파악된 금융재산이 있는 경우에는 재산의 소득환산 항목에 반영

재산의 종류	주거용재산	일반재산 (주거용재산은 제외)	금융재산	자동차
소득 환산율	월 1.04%	월 4.17%	월 6.26%	월 100%

○ 기타 ʻʻ재산의 소득환산ʼʼ 관련 조사방법

- 본 지침에 규정하지 아니한 사항은 ʻʻ2013년 사회복지통합업무안내ʼʼ에 따름

3

부양의무자 기준(부양요건)

	☞ 근거：국민건강보험법 시행규칙 [별표 5] 제2호 ☞ 차상위계층 본인부담경감 대상자 본인의 부양의무자가 없거나, 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없을 것 ※ ʻʻ행복e음(사회복지통합관리망)ʼʼ 및 ʻʻ공부상자료ʼʼ 확인. 부양의무자 중 배우자는 기준세대에 동거여부와 관계없이 포함되므로 별도의 부양능력 확인 불필요

가. 부양의무자의 부양능력 판정

○ 부양의무자가 속한 주민등록상 세대의 ʻʻ실제소득ʼʼ을 기준으로 부양의무자의 부양능력을 판단함(재산의 소득환산 기준 미적용)

- 부양능력 유무만 판정함(따라서 국민기초생활보장제도와 같이 부양능력 미약의 경우 부양비 산정은 불필요)

나. 부양의무자가 있어도 부양능력이 없는 경우

○ 관련규정(시행규칙 [별표 5] 제2호 가목)

	☞ 부양의무자가 부양해야 하는 본인부담액 경감 대상자가 1명인 경우：부양의무자가 속하는 주민등록상 세대의 제1호 나목에 따른 실제소득이 ｢국민기초생활 보장법｣ 제6조 제2항에 따라 공표되는 최저생계비(이하 "최저생계비"라 한다)의 3배에 해당하는 금액 미만일 것 ☞ 부양의무자가 부양해야 하는 본인부담액 경감 대상자가 2명 이상인 경우：부양의무자가 속하는 주민등록상 세대의 제1호 나목에 따른 실제소득이 최저생계비의 3배에 해당하는 금액에 본인부담액 경감 대상자 1명을 초과하는 인원 당 최저생계비의 100분의 25에 해당하는 금액을 합한 금액 미만일 것

○ 부양의무자가 부양해야 하는 차상위계층 본인부담경감 대상자가 1인 경우

- 부양의무자가 속하는 주민등록상 세대의 실제소득이 최저생계비*의 3배에 해당하는 금액 미만일 것

*  ｢국민기초생활 보장법｣ 제6조에 따라 보건복지부장관이 공표하는 가구규모별 최저생계비

○ 부양의무자가 부양해야 하는 ʻʻ차상위 본인부담경감 대상자ʼʼ가 2인 이상인 경우

- 부양의무자가 속하는 주민등록상 세대의 실제소득이 최저생계비의 3배에 해당하는 금액에 차상위계층 본인부담 경감대상자 1인을 초과하는 인원당 최저생계비의 100분의 25에 해당하는 금액을 합한 금액 미만일 것

다. 부양의무자가 있어도 부양을 받을 수 없는 경우(시행규칙 [별표 5] 제2호 나목)

○ ｢병역법｣에 의하여 징집 또는 소집된 경우

○ ｢해외이주법｣제2조의 규정에 의한 해외이주자에 해당하는 경우

○ 기타 소득인정액 산정 기준세대에서 제외되는 자에 해당하는 경우

｢행형법｣ 및 ｢치료감호법｣ 등에 의한 교도소·구치소·치료감호시설  등에 수용중인 자, 국민기초생활 보장법 시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는 자, 실종선고의 절차가 진행 중인 자, 가출 또는 행방불명의 사유로 경찰서 등 행정관청에 신고 되어 1월이 경과된 자

라. 부양의무자 조사

○ 조사내용

- 부양의무자의 유무

- 부양의무자의 부양능력

- 부양여부 및 불능·거부·기피 사유

○ 조사개요

			부양능력 있음		부양이행 부적합
	부양의무자 있음				징집·해외이주 등 적합
			부양능력 없음 적합
	부양의무자 없음 적합

○ 단계별 세부 조사내용

1. 부양의무자의 유무 확인

□가족관계등록부 및 주민등록조회를 통해 부양의무자 유무 및 가구원 확인
- 가족관계등록부 정보는 시스템을 통하여 직접 확인

□대상자의 부양의무자 중 대상자와 동일세대에 속하는 자를 제외한 부양의무자(생계나 주거를 달리하는 아들·딸 등)를 확인

- 부양의무자가 없을 경우에는 더 이상 조사 불필요

- 부양의무자가 여러 명 있을 경우 부양능력이 가장 양호한 자부터 조사

2. 부양을 받을 수 없는 경우의 확인

□군복무, 해외이주, 교정시설 수용, 시설수급, 행방불명 등 사실 조사

※ 거주불명등록자, 군복무확인서, 재소증명서, 출입국사실증명서는 행복e음으로 확인 가능

※ 부양불능자로 확인되는 자는 부양능력 조사가 불필요하며, 다른 부양의무자를 확인 및 조사 실시

사 유	증 빙 자 료
군복무 해외이주 복역 행방불명 사망 후 가족관계 증명서 등 미정리	- 복무확인서 또는 조사자의 사실조사복명서 - 출입국사실증명서 또는 조사자의 사실조사복명서 - 재소증명서 또는 조사자의 사실조사복명서 - 거주불명등록된 주민등록표를 우선으로 하고 증빙이 불가능할 때는 조사자의 사실조사복명서로 증빙 - 사망확인서 또는 조사자의 사실조사 복명서

3. 부양의무자의 부양능력의 확인(소득조사)

□ 정보시스템을 통해 조회되는 공적자료를 기준으로 판정하되, 추가 조사가 필요한 경우 부양의무자에게 필요한 서류의 제출을 요구

- 공적자료로 확인되지 않는 사적이전소득, 추정소득 등은 조사하지 않음

4. 부양거부·기피 및 부양을 받을 수 없다고 주장하는 경우

□ 대상자 및 부양의무자, 이웃주민 등을 대상으로 다음 사항을 조사한  사실조사복명서를 첨부하여 인정하되, 실제 부양을 받고 있는지 여부를 수시로 조사

조사 내용

▷  부양의무자가 부양할 수 없다는 의사를 밝힌 경우 그 내용 및 사유의 타당성 여부

▷  차상위 본인부담경감 대상자가 부양의무자로부터 부양을 받지 못하고 있다고 밝힌 진술내용 및 타당성 여부

▷  필요시 대상자 인근주민이나 마을 통․반장, 이장 등의 면담을 통해 확인한 내용

▷  기타, 조사자가 대상자의 생활실태 등으로 보아 부양을 받지 못하고 있으므로 보호가 필요하다고 판단한 내용 등

※ 부양의무자 조사의 세부 기준 및 방법은 「국민기초생활보장사업안내」참조

5.  ｢부양능력 판정기준표｣에 의해 부양능력 판정(없음, 있음)

□부양의무자 중 1명이라도 부양능력이 있는 경우 → 대상자 선정 제외

□부양의무자가 모두 부양능력 없는 경우 → 대상자 선정

[부양의무자의 부양능력 판정기준]

(단위：원/월)

구 분		부양의무자의 세대원
		1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
최저생계비		572,168	974,231	1,260,315	1,546,399	1,832,482	2,118,566	2,404,650
지원세대원	1인(300%)	1,716,504	2,922,693	3,780,945	4,639,197	5,497,446	6,355,698	7,213,950
	2인(325%)	1,859,546	3,166,251	4,096,024	5,025,797	5,955,567	6,885,340	7,815,113
	3인(350%)	2,002,588	3,409,809	4,411,103	5,412,397	6,413,687	7,414,981	8,416,275
	4인(375%)	2,145,630	3,653,366	4,726,181	5,798,996	6,871,808	7,944,623	9,017,438
	5인(400%)	2,288,672	3,896,924	5,041,260	6,185,596	7,329,928	8,474,264	9,618,600
	6인(425%)	2,431,714	4,140,482	5,356,339	6,572,196	7,788,049	9,003,906	10,219,763

		Ⅲ. 신청 및 선정절차

신청 및 선정절차

[인정관련 절차]

절 차		내 용
신 청 (신청인)		○ 거주지 읍·면·동에 본인, 기타 대리인이 직접 신청 - 구비서류：신청서, 진단서, 재학증명서, 재산관련 서류 등 · 전산 등으로 확인이 가능한 경우 신청서류 생략
조 사 (시·군·구)		○ 소득인정액, 부양능력 및 부양여부 등 조사 - 신청인과 부양의무자의 소득 및 재산 - 신청인의 가구특성 등 실태조사
결정·통지 (공단)		○ 시·군·구의 조사결과에 의거하여 차상위 본인부담경감 대상자 확정 및 건강보험증 발급 - 공단은 결정 내용에 대하여 신청인에게 서면 또는 문자메시지 (SMS) 등으로 통지 ○ 결정내용에 이의가 있는 경우 공단에 이의신청 가능
경감시행		○ 차상위 본인부담경감 시행(예：입원 시, 본인부담금액 14%)
확인조사		○ 시·군·구：대상자·부양의무자의 구성원, 소득·재산 등 변동사항 조사 ○ 공 단：만성질환, 연령(18세 미만) 등 변동사항 조사
경감중지		○ 확인조사 결과 경감 대상자 및 부양의무자의 소득 재산 변동 등으로 인해 경감 대상에서 제외되는 경우 경감 중지

1

신청, 조사 및 결정

가. 신청

1. 신청시기

○ 희귀난치성질환자, 만성질환자 및 18세 미만인 자 등 본인이 조건에 부합된다고 생각하면 ʻʻ즉시 신청ʼʼ 가능

2. 신청인

○ 차상위 본인부담경감 대상자 본인 또는 대리인

- 대리인은 본인의 가족, 친족, 이해관계인 또는 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지담당공무원

- 대리 신청 시, 본인과의 신분관계를 증명하는 서류(가족, 친족, 이해관계인인 경우) 또는 공무원임을 증명하는 신분증(사회복지담당공무원인 경우)을 제시할 것

3. 신청기관

○ 본인 또는 대리인이 신청서 등 구비서류를 갖추어 거주지 관할 ｢읍·면·동｣에 신청

4. 지역가입자 세대분리

○ 차상위 본인부담경감 대상자 신청이 있는 경우, 국민건강보험법 시행령 제43조 제2호에 따라 세대분리 가능

- 세대분리는 공단 정관 및 업무처리요령이 정하는 바에 따르되, 신청이 있는 경우 본인부담경감 대상자로 결정된 날로 소급 처리

5. 제출서류

① 차상위 본인부담경감 신청서

※ 신청서식은 별도 서식을 사용하지 아니하고 사회복지업무 공통서식 제1호 서식(사회복지서비스 및 급여제공/변경 신청서)으로 갈음함

② 필수 구비서류

○ 진단서 1부(최근 3개월 이내 발급)

- 희귀난치성질환자는 신규 차상위 본인부담경감 대상자에 한함

- 만성질환자는 신규 차상위 본인부담경감 대상자에 한하나, 확인조사 시에는 의사의 ʻʻ소견서ʼʼ로 대체 가능

- 기초생활보장수급권자를 신청하였던 자로 ʻʻ차상위 본인부담경감 대상자ʼʼ 선정기준에 적합한 자는  ʻʻ근로능력평가용진단서ʼʼ로 확인(6개월 등)이 가능할 시, 별도의 진단서 제출 없이 이것으로 대체 가능

○ 가족관계등록부의 증명서 1부

- 세대별 주민등록표등본으로 부양의무자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한함

- 시스템에서 확인이 가능한 경우에는 그 확인으로 제출에 갈음

○ 임대차계약서

- 주택을 임대하거나 임차하고 있는 자에 한함

- 임대차계약서의 확정일자 및 계약서의 사실여부 확인

③ 추가 제출서류(* 해당자에 한하여 제출)

○ 제적등본

- 가족관계등록부의 증명서만으로는 부양의무자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한함

○ 군복무확인서, 가출확인서, 재소증명서

○ 월급명세서, 고용·임금확인서 등

○ 출입국사실증명서

○ 무료임대확인서(국민기초생활보장사업 제17호 서식)

○ 재학증명서(필요시)

○ 기타 신청자등의 소득·재산·건강상태 등의 확인에 필요한 자료

- 그 외의 특별한 언급이 없는 서류 및 서식은 국민기초생활보장사업의 서류 및 서식을 사용

나. 조사내용 및 절차

1) 조사 시기：신청서 접수 후 지체없이 조사

○ 타 복지대상자(기초생활보장수급자 등)로 신청하여 소득·재산조사 등을 이미 거친 차상위 본인부담경감대상자는 별도의 소득·재산조사 등을 거치지 않고 즉시 조사 완료

2) 조사 기관：시·군·구

3) 조사내용

○ (소득인정기준) 차상위 본인부담경감 기준세대 및 부양의무자의 소득·재산

○ (부양요건) 부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부

○ (기타요건) 기타 신청자의 건강상태·가구특성 등 생활실태

4) 조사절차

① 개요

	⑤인정결과 통 지 ③조사결과 통 보 ④결정(인정여부) 통보 ①본인부담경감 인정신청 ②조사 신청인 등 국민건강 보험공단 시·군·구 또는 읍·면·동

○ 본인 또는 대리인이 신청서 등 구비서류를 거주지 관할 시·군·구(읍·면·동)에 신청

- 시·군·구에 필수 구비서류를 모두 제출한 날을 신청일로 봄

○ 시·군·구는 지체 없이 신청세대 및 부양의무자의 소득 및 재산조사

- 관할지역 외에 거주하는 부양의무자에 대해서는 ʻʻ행복e음ʼʼ 및 공부상 자료 확인

- 다만, 전산자료로는 파악이 곤란한 경우 자체 조사(필요한 경우 자료 제출요구)

- 관할지역 외에 거주하는 부양의무자에 대해서는 본인 또는 대리 신청인 등이 필요한 자료를 관할 시·군·구에 제출

○ 시·군·구는 신청세대 및 부양의무자의 소득·재산 등에 대하여 조사를 실시한 후 부득이한 사유가 없는 한 그 결과를 신청일부터  14일 이내에 공단에 통보(행복e음 → 건강보험정보시스템)하여야 함

- 관할 지역 이외 지역에 거주하는 ʻʻ부양의무자ʼʼ에 대한 소득 조사, 서류보완 등 특별한 사유가 있는 경우에는 14일을 연장할 수 있음

□구비서류 원본은 시·군·구에서 보관(민원접수에 따른 원본 보관)하고 전·출입 시에도 전산처리만 하고 별도 서류 송부는 하지 않음

○ 공단은 시·군·구로부터 조사 결과를 받은 후 인정 여부를 결정하고 부득이한 사유가 없으면 15일 이내에 그 결과를 신청인에게 통보하여야 함

○ 공단은 신청인의 인정여부 결정에 대하여 신청인에게 통보할 시, 관할 시·군·구에 즉시 통보(건강보험정보시스템 → 행복e음)하여야 함

② 조사거부 등에 대한 처리

○ 대상자 또는 부양의무자에 대한 소득, 재산 조사를 거부·방해·기피하는 경우 지원 불가 결정

- 시·군·구는 거부·방해·기피사실을 적시하여 관할 공단지사에 공문으로 통보

- 관할 공단지사는 동 사실을 확인한 후 신청자에게는 지원불가 결정을 통보하고, 시·군·구에는 동 사실을 공문으로 통보

다. 대상자 결정 및 통보

○ 결정기관：국민건강보험공단

○ 결정방법：시·군·구의 조사결과를 근거로 결정

○ 결정통보(국민건강보험법 시행규칙 제14조 제4항)

- 공단은 부득이한 사유가 없으면 시·군·구로부터 통보를 받은 날부터 15일 이내에 인정여부를 결정하여 그 결과를 신청인에게 통보

○ 본인부담액 경감 적용시기(국민건강보험법 시행규칙 제17조)

- 적용시기：본인부담경감대상자 ʻʻ결정일ʼʼ부터 적용

2

차상위 본인부담경감대상자 종별변경 신청 절차

○ 신청인：대상자 본인 또는 대리인 등

○ 변경내용

- 비장애인 ⇒ 등록 장애인

- 만성질환자, 18세 미만 아동 ⇒ 희귀난치성질환자

- 18세 미만 아동 ⇒ 만성질환자

○ 접수기관：국민건강보험공단 관할 지사

○ 변경 결정 통보

- 접수일로부터 14일 이내 변경여부를 결정하여 신청인에게 통보

○ 본인부담경감 변경 적용 시기

- 공단에 변경신청서(서식6호) 및 관련서류를 접수한 날부터 적용되나, 장애인 등록일 및 희귀난치성질환자 등록일부터 90일 이내에 신청하고 공단의 시스템을 통하여 등록일이 확인된 경우에는 동 등록일로 소급하여 인정

○ 변경신청 절차 및 내용

- (신청인) 본인부담경감 요건변경 신청서, 진단서 등을 공단 지사에 제출

- (건보공단) 별도의 소득 및 재산조사 없이, 사실관계 확인 후 변경 적용
다만, 별도의 시스템을 통하여 등록(변경)된 사실을 공단이 확인한 경우 소급하여 인정

⇒ 본인부담경감 변경을 결정하고 해당 일부터 본인부담경감 적용 ⇒ 종전의 건강보험증은 회수하고 재발급

▼ 유의사항

	◈ ｢기초생활 수급자｣가 시·군·구의 자체 조사 등에 의하여 ʻʻ차상위계층ʼʼ으로 변경되는 경우 ｢차상위 본인부담경감｣ 신청 및 처리 방안 - (시군구) 조사결과를 공단에 통보 - (신청인) 차상위 본인부담경감에 해당되는 경우, ʻʻ진단서, 재학증명서 등ʼʼ 증빙 서류를 시군구에 제출 - (시군구) 통합조사표(자체조사결과) 등 조사결과를 공단에 통보 - (공 단) 기초생활 수급자에서 차상위 본인부담경감 대상자로 전환된 자에 대한 지속적인 의료지원을 위하여 수급자격 상실일부터 90일 이내 신청(제출)하는 경우 소급하여 경감 적용 ※ 시·군·구에서 결정(적합·부적합), 중지 전송 후 결정(책정)된 수급자의 날짜 변경을 문서로 정정 요청 시, 소급하여 결정일자 변경(결정일로부터 최대 90일까지 소급 인정) ※ 소급기간 중 건강보험으로 적용된 건에 대하여는 해당 비용을 공단에서 환급

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확인조사

가. 개념

○ 공단은 매년 차상위 본인부담경감 대상자 및 그 부양의무자의 소득·재산의 변동요인 등으로 기준 부합여부에 대하여 확인조사 실시

나. 조사시기 및 방법

○ 소득 및 재산 조사(시·군·구)：공적자료 변동에 의한 조사
- 기타 사항은 ʻʻ2013년 사회복지통합업무안내ʼʼ에 따른다.

○ 희귀난치성질환자, 만성질환자, 18세 미만 아동의 자격 확인

1) 국민건강보험공단

- 희귀난치성질환자 및 18세 미만 아동은 연 1회 확인하고, 만성질환자의 경우 부득이한 경우를 제외하고는 6개월마다 확인

- 공단은 만성질환자 인정 또는 확인조사 후 6개월이 되는 날이 속하는 달의 전월 10일까지 해당 대상자에게 만성질환 관련 증빙서류를 제출하도록 사전 통보하여야 함. 단, 공단 시스템으로 진료내역이 확인되는 13개 상병코드 만성질환자는 제외할 수 있음

2) 차상위 본인부담경감대상자

- 차상위 자격을 계속 유지하기 위해서는 확인조사 기간 내에 ʻʻ재학증명서, 진단서 또는 소견서ʼʼ 등 증빙서류를 공단에 제출하여야 함

- 만성질환자의 경우 6개월마다 진단서(소견서)를 제출하여 자격 확인을 받아야 하나, 공단시스템으로 진료내역*이 확인되는 13개 상병코드 만성질환자에 한하여 공단 직권으로 만기를 연장할 수 있음

* 만성질환 상병명으로 만기일 이전 6개월간 월을 달리하여 2회 이상 진료한 내역

[공단시스템으로 진료내역이 확인되는 13개 상병코드]

○ 호흡기결핵	A15 - A16, A19
○ 악성 신생물	C00 - D09, D37 -D38
○ 갑상선의 장애	E00 - E07
○ 당뇨병	E10 - E14
○ 정신장애 + 행동장애(간질포함)	F00 - F99, G40 - G41
○ 신경계질환	G00 - G37, G43 - G83
○ 고혈압	I10 - I15
○ 심장질환	I05 - I09, I20 - I27, I30 - I52
○ 뇌혈관질환	I60 - I69
○ 기타 만성폐쇄성폐질환	J44
○ 만성간질환(만성바이러스간염포함)	B18, B19, K70 - K77
○ 관절염	M00 - M14
○ 두개내손상	S06
※ 동 질환 이외 상병코드가 없거나 일치되지 않은 건은 6개월 이상 치료 소견이 있어야 연장 가능

○ 만성질환자 확인 조사 후 본인부담경감 적용(인정) 시기

- 차상위 본인부담경감 만성질환자로 인정 또는 확인조사 후 6개월이 되는 날이 속하는 달의 익월 10일까지 관련 증빙서류를 공단에 제출한 경우 자격을 계속 인정하나, 익월 10일 이후에 제출한 경우에는 제출한 날부터 본인부담경감을 적용함. 단, 장기입원, 시설입소 등 불가피한 사유로 제출기한이 경과하여 관련 증빙서류를 제출한 경우에는 자격중지일로 소급하여 자격 인정

- 확인조사로 인한 자격중지 후 6개월이 지나 관련 증빙서류를 제출한 경우에는 거주지 관할 읍·면·동에 신규 신청하여야 함

다. 조사내용

○ 신규신청 시 ʻʻ조사내용ʼʼ과 동일하나, 재학여부 및 질환 등 확인조사는 공단에서 관할

라. 조사절차

▼ 확인조사 흐름도

	①조사의뢰 ③조사결과 통보 ④적용제외 통보 ②조사 대상자 및 부양의무자 ∙ 보건복지부 ∙ 건강보험공단 시·군·구 (읍·면·동) <자체조사>

○ 전산상 조사를 원칙으로 함

○ 필요 시 대상자에게 소득·재산 변경에 따른 관련자료 요구

○ 소득·재산의 현저한 변경으로 조사확인이 필요한 경우 자체 조사하여 공단에 통지하거나 보건복지부 또는 공단에서 이를 인지한 경우에는 시·군·구(읍·면·동)에 조사의뢰 가능

- 질환 및 연령제한 등에 대한 사후관리는 공단에서 수행하고 적용 제외되는 경우에는 시·군·구에 즉시 통지하여야 함

○ 조사결과(시·군·구 → 공단) 및 적용제외(공단 → 시·군·구, 대상자) 통보

- 시·군·구 및 공단은 조사결과 및 적용제외 결과를 기관 간 연계된 정보시스템으로 즉시 통보하여야 함

마. 기타 행정사항

○ 확인조사 결과에 따른 ʻʻ차상위 본인부담경감 대상자ʼʼ 관리

- 차상위 본인부담경감대상자에 해당하지 않는 경우 공단은 적용제외 결정을 하고, 해당 사유를 구체적으로 적시하여 지체 없이 대상자 및 해당 시·군·구에 통보

- 단, 제외 결정이 있은 날까지 발생한 본인부담액에 대하여 기존 기준 적용

○ 관할 공단지사는 차상위 본인부담경감 부적합자가 소지하고 있는 ʻʻ구분자가 표시된 건강보험증ʼʼ을 즉시 회수하고 건강보험증 재발급

- 구분자：C(희귀난치성질환자), E(만성질환자·18세 미만 자), F(장애인 만성질환자·18세 미만 자)

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이의신청 등

○ 차상위 본인부담경감 적용여부에 관한 공단의 결정에 대하여 불복이 있는 자는 ｢국민건강보험법｣ 제87조에 따라 이의신청 가능

- 차상위 본인부담경감 적용여부에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 신청하여야 함

- 관할 공단지사는 신청조사 후 지원불가 결정 등 불이익 처분을 통보하는 경우 90일 이내 관할 공단지사로 이의신청을 제기할 수 있음을 안내할 것

- 이의신청을 접수 한 공단은 이의신청 및 첨부서류를 검토하고, 필요한 경우 해당 시·군·구에 소득·재산 등에 대한 조사 의뢰

- 시군구는 재조사 결과를 공단에 통보하며 공단은 재조사 결과에 따라 결정

○ 공단의 이의신청 결정에 불복이 있는 자는 ｢국민건강보험법｣ 제88조에 따라 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있음

○ 본인이 차상위 본인부담경감대상자에서 제외되기를 원하는 경우 ʻʻ적용제외신청서ʼʼ(서식7호)를 공단지사에 제출 시 상실처리 가능함

		Ⅳ. 요양급여 청구 및 지급

요양급여비용 청구 및 지급

1

개 요

	② 조사 내역 통지 ④ 방문 ⑥비용청구 ⑤ 급여실시 ⑩비용지급 ⑦심사통보 ⑧국고요청 ⑨국고정산 ③ 결과 통지 및 증발급 차상위 대상자 요양기관 심사 평가원 보 건 복 지 부 시·군·구 (보장기관) 공단 ① 신청

① (대상자 신청) 차상위 본인부담 경감 대상자 인정을 해당 시·군·구에 신청

② (조사 및 통지) 시·군·구는 신청내용을 공부 상 자료 또는 현장방문을 통하여 조사

③ (결정 및 통지) 시·군·구의 조사를 토대로 대상자 결정 후, 해당 사실 통보

④~⑤ (요양급여 요청 및 실시) 상위 가입자는 요양기관을 방문하여 요양급여를 신청하면 요양기관은 이에 응하여 요양급여(진료, 치료 등) 실시

⑥ (비용청구) 요양기관은 요양급여 실시 후, ʻʻ요양급여비용ʼʼ 중 ʻʻ비급여ʼʼ와 ʻʻ법정 본인부담금ʼʼ을 제외한 요양급여비용을 심사평가원에 청구

⑦ (비용심사 및 통보) 심사평가원은 요양급여비용 심사 및 결과를 공단에 통보

⑧ (비용내역 결정 및 국고요청) 공단은 본인부담차액분과 공단 부담금액을 구분 정리후 복지부에 국고 요청

⑨ (국고지원 및 정산) 복지부는 본인부담차액분에 대하여 공단에 국고지원하면 공단은 사후 정산하여 잔액 등을 반납

⑩ (비용지급 등) 공단은 해당 요양기관의 청구분에 대하여 비용 지급

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요양급여비용 ʻʻ본인부담금 차액ʼʼ 지원절차

	① 방문 ②비용청구 ⑥ 비용지급 ③심사내역 통보 ④ 국고금 요청 ⑤ 국고금 정산 요양기관 차상위 대상자 심사평가원 보건복지부 국민건강보험공단

① (요양급여 실시 및 청구) 요양기관은 요양급여 요청에 따라 진료·처치 등 요양급여를 실시하고 공단부담금에 대하여 비용을 청구

② (비용청구 내역 심사) 심사평가원은 요양기관에서 요청한 비용청구내역을 심사한 후, 그 결과를 공단으로 통보

③ (비용심사 내역 결정) 공단은 심사평가원에서 제출한 비용심사내역을 토대로 차상위 건보전환자의 요양급여비용의 건강보험부담분에 대하여 ʻʻ공단부담분ʼʼ과 ʻʻ본인부담차액분ʼʼ으로 구분하여 지급금액 결정

- 공단부담분：요양급여비용 중 ʻʻ본인부담분 및 본인부담차액분ʼʼ을 제외한 급여비용

- 본인부담보전(차액)분：요양급여비용 중 차상위 건강보험전환자의 보험부담 경감(예시：입원 20% → 14%)에 따라 국고에서 지원하는 본인부담차액(예시 : 입원 6%)

④ (국고금 지원) 복지부는 월별 또는 분기별로 본인부담금 차액분에 해당하는 금액에 대하여 당해 기간에 해당하는 금액을 추계하여 공단에 국고 지원

⑤ (국고금 정산) 공단은 지원받은 국고금에 대하여 실 집행액 기준으로 정산하고 남은 금액 등에 대하여는 국고로 반납 조치

- 국고금 정산：공단은 당해 연도 12월말까지 지급 분 기준으로 익년도 2월말까지 정산 보고

⑥ (요양급여비용 지급) 공단은 요양급여비용을 요양기관에 지급

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차상위 만성질환자 및 18세 미만 아동 중 등록장애인 의료비 지원 사업

가. 개요

	④ 장애인 지원내역 발췌 및 통보 ① 방문 ②비용청구 ⑤ 지원금 지급 ③심사내역 통보 요양기관 등록장애인 심사평가원 시·군·구 (보장기관) 국민건강보험공단

○ 차상위 만성질환자 및 18세 미만 아동 중 등록장애인 의료비 지원 사업：종전의 ʻʻ의료급여 2종 수급권자ʼʼ에 대하여 지원하는 ʻʻ장애인 의료비지원 사업ʼʼ을 전환하여 지속적으로 지원하는 사업

○ 장애인 의료비 지원 사업이란 종전에 ʻʻ의료급여 2종 수급권자ʼʼ 중 등록장애인이 2차 진료를 받을 경우 본인부담액 14% 전액, 1차 의료급여기관 외래진료를 한 경우 본인부담액 750원 별도 지원한 사업

나. 주요내용 및 절차

○ (비용청구) 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용 청구

○ (비용심사) 심사평가원에서 요양급여비용 심사 후 공단에 내역 통보

○ (비용결정) 공단에서 요양급여비용, 본인부담차액, 본인(일부)부담금분 장애인 의료비 지원 등을 구분하여 정리 후 장애인의료비 지원분을 해당 보장기관에 통보

○ (지원금 지급) 보장기관은 장애인 의료비 지원분에 대하여 해당 요양기관에 비용 지급 조치

다. 예외적 처리 기준 및 절차

○ (시·군·구) 등록장애인의 관련 정보가 공단 DB에 없어 정상적 처리가 어려운 경우, 해당 등록장애인이 시·군·구를 방문하여 건강보험증(차상위 본인부담경감 대상자) 등을 제시하면 시·군·구에서 직접 ʻ국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제6호 서식[외래·입원(퇴원·중간)진료비계산서·영수증]ʼ을 근거로 장애인 의료비를 계산 및 환급 처리

※ 단, 장애인 의료비 담당부서에서 장애인 의료비 계산과 관련하여 심평원에 협조 요청 가능

○ (시·군·구) 상기 관련 불일치 정보에 대하여 즉시 관할 공단지사에 통보

		Ⅴ. 기타 행정사항

기타 행정사항

1

시·군·구

○ 신규 및 확인조사 결과를 사회복지통합관리망에 입력하여 정보시스템을 통하여 국민건강보험공단으로 통보

2

국민건강보험공단

○ 건강보험증 발급 및 관리

- 공단은 요양기관에서 차상위 본인부담경감 대상자의 원활한 진료를 위하여 건강보험증의 ʻʻ주민등록번호ʼʼ란의 주민등록번호 좌측에 ʻʻ구분자코드ʼʼ 표기
□희귀난치성질환자：C
□만성질환자 및 18세 미만 아동：E
□만성질환자 및 18세 미만 아동 중 등록장애인：F

- 차상위계층 본인부담경감 대상자로 결정된 경우 ʻʻCʼʼ, ʻʻEʼʼ 또는 ʻʻFʼʼ자 표기된 ʻʻ건강보험증 재발급ʼʼ

○ 차상위 본인부담경감 대상자 ʻʻ자격조회 및 자격관리시스템ʼʼ 운영

- 요양기관에서 진료 전에 실시간으로 차상위계층 본인부담경감 대상 여부를 확인할 수 있도록 자격조회 프로그램 운영 등

- 전환대상자, 신규 대상자를 선정, 조사, 사후 관리할 수 있는 시스템 운영

○ 요양급여비용 지급 전 철저한 사전 점검 실시

- 공단은 건강보험심사평가원으로부터 요양급여비용 심사 결과를 통보 받아 자격 등 사전 점검 후 요양급여비용지급통보서에 의거 요양기관에 지급

- 요양급여 심사 결과를 토대로 공단부담금과 본인부담차액분, 장애인의료비 지원금액 등에 대한 정확한 구분 관리 및 결정 필요

3

요양기관

가. 자격확인

○ 요양기관은 건강보험증 및 자격조회시스템을 통해 철저한 자격 확인

- 건강보험증의 가입자 ʻʻ성명ʼʼ란의 성명 우측에 ʻʻ주민등록번호ʼʼ란의 주민등록번호 좌측에 ʻʻCʼʼ, ʻʻEʼʼ 또는 ʻʻFʼʼ 표기 확인

- 자격조회시스템에 주민등록번호 입력 시 대상자 여부 실시간 확인 가능

나. 요양급여비용 청구

○ 요양급여비용 명세서 구분

- 건강보험(보험자구분 ʻ4ʼ) 명세서에 진료형태(입원, 외래)별로 각각 구분하여 일반 ʻʻ건강보험 진료분ʼʼ 과 함께 관리

- 차상위 본인부담경감 대상자 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자 기재

○ 구분코드

- ʻCʼ：희귀난치성질환자

- ʻEʼ：만성질환자 및 18세 미만 아동

- ʻFʼ：만성질환자 및 18세 미만 아동 중 등록장애인

○ 요양급여비용의 산정

- 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재

- 요양급여비용총액 1：1항(진찰료) ~ S항(특수장비)까지 급여비용 합계 기재

- 본인일부부담금：[표 2] 차상위 건강보험 전환자의 본인부담기준 등

- 요양급여비용 청구액

□ʻʻ요양급여비용총액 1ʼʼ에서 ʻʻ본인일부부담금ʼʼ을 제외한 금액 기재

□장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액 기재

* 가산식대 비용 전액을 청구액에 포함

- 장애인의료비 : 장애인의료비 지원 사업에서 지원하는 ʻʻ본인부담금 지원 금액ʼʼ 기재

- 건강보험 100분의100본인부담금총액 : 건강보험 100분의 100본인부담금을 합하여 기재

- 각종 진료수가, 요양기관 ʻʻ종별 가산율ʼʼ 등 요양급여비용 산정(적용)은 건강보험 적용방법에 의함

다. 기타사항 등

○ 요양급여 전산프로그램 철저한 사전 점검 등

[표 2] 차상위 건강보험 전환자의 본인부담기준 등

※ C(107개 질환)에는 해당되지 않으나 국민건강보험 산정특례 대상질환(138개 질환)에 해당되어 공단에 등록한 희귀난치성질환자는 10%

※「국민건강보험법 시행령」[별표 2]에 따라 “요양급여비용총액”은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외함

▸ C (희귀난치성질환자)
구분			본인부담금
희귀난치성질환자(C)			○ 입원의 경우：기본 식대비용의 20%(10원 미만 절사) 기재 ○ 외래의 경우：ʻʻ0ʼʼ을 기재
▸ E (만성질환자·18세 미만자), F (장애인 만성질환자·18세 미만자)
☞ 외래
구 분			본인부담금
			직접조제		직접조제 이외의 진료
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원	기본(E)		1,500원		1,000원
	장애인(F)	본인부담금	750원		250원
		장애인의료비	750원		750원
	CT, MRI, PET		CT, MRI, PET 총액의 14%(중증환자 5%) - 장애인의료비에서 지원안함
	※ 외래본인부담금：1,000원(or 1,500원) + CT, MRI, PET 총액의 14%(중증환자 5%)
병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원, 종합병원	만성질환자 이외 자(E)		요양급여비용총액의 14%
	의료급여법시행령에 따른 만성질환자(E) ※ 특정기호 V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, V117, V027		직접조제			1,500원
			직접조제 이외의 진료			1,000원
			CT, MRI, PET 총액의 14%
	중증환자(E) ※ 특정기호：V193, V247, V248, V249, V250		직접조제			1,500원
			직접조제 이외의 진료			1,000원
			CT, MRI, PET 총액의 5%
	장애인(F)	본인부담금	0
		장애인의료비	·만성질환자 이외의 자：요양급여비용총액의 14% ·만성질환자, 중증환자：1,000원(or 1,500원) + CT, MRI, PET 총액의 14% (중증환자 5%)
상급 종합병원	기본(E)		요양급여비용총액의 14%(중증환자 5%)
	장애인(F)	본인부담금	0
		장애인의료비	요양급여비용총액의 14%(중증환자 5%)
☞ 입원
구 분			본인부담금
기본(E)			요양급여비용총액의 14%(중증환자 5%, 정신과입원진료 10%) + 기본식대20%(가산식대는 전액 청구)
장애인(F)		본인부담금	기본식대20%
		장애인의료비	요양급여비용총액의 14%(중증환자5%, 정신과입원진료 10%)
자연분만산모, 6세 미만 아동			기본식대20%
☞ 기타
구 분				본인부담금
보건소, 보건지소, 보건진료소				없음
약국 한국희귀의약품센터		직접조제		900원
		처방조제		500원
		보건소(지소, 진료소) 처방전		없음

[표 3] 75세이상 노인 틀니 환자의 본인부담기준

환자의연령	구분	본인부담액	비고
75세 이상	C	해당 요양급여비용총액 x 20/100
	E	해당 요양급여비용총액 x 30/100
	F	해당 요양급여비용총액 x 30/100	장애인 의료비에서 지원 안함

참고자료

1. 희귀난치성질환(107개 질환)목록 _ 41

2. 서 식 _ 46

3. 요양급여비용 청구관련 Q&A _ 56

4. 시·군·구 업무담당자 사용서 _ 61
(시·군·구와 공단 간 정보시스템 연계 방식으로 변경에 따른)

5. 건강보험공단 업무담당자 사용서 _ 74
(시·군·구와 공단 간 정보시스템 연계 방식으로 변경에 따른)

		참 고 자 료

1

희귀난치성질환(107개) 목록

연번	상병코드	상 병	비 고
1	A18.3, K93.0	장·복막 및 장간막선 결핵
2	A81	중추신경계 슬로바이러스감염
3	B20-B24	인체면역결핍바이러스질환
4	B25	거대세포바이러스병
5	B45	크립토콕쿠스증
6	C90-C96	백혈병
7	C00-C88,C97, D00-D09	악성신생물
8	D35.2	뇌하수체 양성 신생물
9	D55.0	포도당6인산탈수소효소[G6PD] 결핍에 의한 빈혈
10	D55.2	해당효소장애에 의한 빈혈
11	D59.5	발작성야간혈색소뇨증
12	D60-D61	무형성 빈혈
13	D66-D68.4	혈우병
14	D69.1	정성혈소판결함
15	D69.3	에반스증후군
16	D69.6	상세불명의 혈소판감소증
17	D70	무과립세포증
18	D71	다핵성호중구의 기능적 장애
19	D76	림프망 계통을 침범하는 특정질환
20	D80-D84.9	면역결핍증
21	D86	사르코이드증
22	E22.0	말단거대증 및 뇌하수체 거인증
23	E22.1	고프로락틴혈증
24	E23.0	뇌하수체 기능저하증(칼만증후군)
25	E24	쿠싱증후군
26	E25	부신성기장애
27	E27.1-2, E27.4	부신의 기타장애
28	E34.8	기타 명시된 내분비장애(레프리코니즘 등)
29	E70-E77	대사장애
30	E80.2	기타 포르피린증
31	E83.0	구리대사장애(윌슨병 등)
32	E83.3	대사 및 인산효소의 장애
33	E84	낭성섬유증
34	E85	아밀로이드증
35	F84.2	레트 증후군
36	G10	헌팅톤병
37	G11	유전성 운동실조
38	G12	척추성 근육위축 및 관련 증후군
39	G13	중추신경계에 영향을 주는 전신위축
40	G20	파킨슨병
41	G23.1	진행성 핵상성 안근마비
42	G35	다발성 경화증
43	G41	간질지속상태
44	G51.2	멜커슨증후군
45	G56.4	복합 부위 통증증후군 2형
46	G60.0	유전성 운동 및 감각신경병증 (샤르코-마리-투스병 등)
47	G63.0	달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 다발신경병증
48	G90.8	자율신경계통의 기타 상태
49	G95.0	척수공동증 및 구공동증
50	G61	염증성 다발 신경병증
51	G70.0- G70.2	중증 근무력증
52	G71.0- G71.3	근육의 원발성 장애
53	H35.3	노인성 황반변성(삼출성)
54	I27.0	원발성 폐성 고혈압
55	I82.0	버드-키아리 증후군
56	I42.0-I42.4	심근병증
57	I67.5	모야모야병
58	I73.1	폐색성 혈전 혈관염(버거씨병)
59	K50	크론병
60	K51	궤양성 대장염
61	K74.3	원발성 담증성 경화
62	K75.4	자가면역 간염
63	L10	천포창
64	L12.3	후천성 수포성 표피박리증
65	M08.0-M08.3	청소년성 관절염
66	M30.0-M30.2	결절성 다발 동맥염 및 관련 상태
67	M31.0-M31.4	기타 괴사성 혈관병증
68	M32	전신 홍반성 루프스
69	M33	피부다발 근육염
70	M34	전신경화증
71	M35.0-M35.7	결합조직의 기타 전신 침습
72	M45	강직성 척추염
73	M89.0	복합 부위 통증증후군 1형
74	M94.1	재발성 다발연골염
75	N18	만성신부전
76	N25.1	신장성 요붕증
77	P22	신생아의 호흡곤란
78	Q05	척추갈림증
79	Q06.2	척수갈림증
80	Q07.0	아놀드키아리증후군
81	Q20.0-Q20.2	심방실 및 연결의 선천 기형
82	Q22.0	폐동맥판막 폐쇄
83	Q22.6	발육부전성 우심증후군
84	Q23	대동맥의 승모판 선천성 기형, 좌심증후군
85	Q24.5	심장동맥 혈관의 기형
86	Q25.5	폐동맥 폐쇄
87	Q26.0-Q26.6	대정맥의 선천 기형
88	Q44.2	쓸개관(담관)의 폐쇄
89	Q75.1	머리얼굴뼈형성이상(크루종병)
90	Q75.4	턱얼굴뼈 형성이상
91	Q77.4	연골무형성증
92	Q77.5	이영양성 형성이상
93	Q77.7	척추뼈끝 형성이상
94	Q78.0	불완전골형성증
95	Q78.1	다골성 섬유성 형성이상(알브라이트 증후군)
96	Q79	달리분류되지 않는 근육골결계통의 선천기형
97	Q81.1, Q81.2	치사성, 이영양성 표피수포증
98	Q85.0	신경섬유종증(비악성)(폰렉클린하우젠병)
99	Q85.1	결절성 경화증
100	Q86.0	(이상 형태증성)태아알코올증후군
101	Q87.0	주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군(Apert, 골덴하증후군)
102	Q87.1	주로 단신과 관련된 천기형증후군(프라더월리증후군 등)
103	Q87.4	마르팡증후군
104	Q90	다운증후군
105	Q91	에드워드증후군 및 파타우 증후군
106	Q93.4	5번 염색체 짧은 팔의 결손
107	Q96	터너증후군

※ 상병코드군 인정
예) A81의 경우 A81.0, A81.1, A81.2 .......................  모두 인정

2

서 식

[서식 1호-공통서식 별지 제1호서식] <개정 2012.3.5>																			[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																						처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																		휴대전화
																			전자우편
가족 사항	세대주와의관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																	직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계			성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통	본인, 가족, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기 타 관 계 인	기초생활보장, 기초노령, 한부모가족지원							후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사포함)
		영유아보육․유아학비							후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지							장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원							시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원							청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)							후견인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□차상위) ⑥기타( )
□영유아보육 ․유아학비		□ 양육수당 □ 보육료 지원(아이사랑카드) □ 유아학비 지원 □ 장애아동양육수당
□ 아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( ) □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원 □ 기타( )
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②중증장애인가구 ③취약가구 ④출산 ⑤학교생활 ⑥직장생활 ⑦자립준비 □ 긴급활동지원
□ 노 인 복 지		□ 기초노령연금(□ 배우자 동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 장애아동재활치료 □ 언어발달지원) □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타		□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 차상위본인부담경감
기초생활수급자 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)6)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활보장, 기초노령연금, 영유아보육․유아학비, 장애인연금		소득ㆍ재산신고서 (별지제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출
한부모가족, 노인, 장애인, 아동․청소년,기타(타법의료급여7)), 기타(차상위본인부담 경감)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
사회복지서비스이용권 (바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처)제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 2호-공통서식 별지 제1호의2서식]				<개정 2012.3.5>
소득ㆍ재산 신고서
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원		원			원				원
		일용근로	원		원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )		원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원		원			원				원
		어업소득	원		원			원				원
		기타(자영업)	원		원			원				원
	재산 소득	임대소득	원		원			원				원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타 소득	사적이전소득 (□무료임대)	원		원			원				원
		공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.					기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.					토 지		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.					입목재산		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.					어업권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전․월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계․기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권			원
						조합원 입주권			원
						회원권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.				금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	공증사채		□ 판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출요인3)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 4호]

부양의무자 소득⋅재산 신고서
수급권자 성명				부양의무자 성명									전화번호
				수급권자와의 관계									☎
부양의무자 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원				원				원
		일용근로	원	원				원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )				원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원				원				원
		어업소득	원	원				원				원
		기타(자영업)	원	원				원				원
	재산 소득	임대소득	원	원				원				원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타 소득	사적이전소득 ( □ 무료임대)	원	원				원				원
		공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.					기 타 (지자체지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			토 지			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			입목재산			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			어업권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전·월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□ 소( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계·기구류( 원) □ 기타( 원)				분양권			( 원)
							조합원입주권			( 원)
							회원권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.		금융기관외 기관 대출금						( 원)
	임대보증금		( 원)
	공증사채		□ 공정증서에 의한 사채( 원) □ 판결문·화해·조정조서에 의한 사채( 원)
가구특성 지출요인3)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금·수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신고인 ： (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득：법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당·연금·급여·기타 금품 3) 가구특성지출요인：실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 5호]

무 료 임 대 확 인 서
임차인	성 명	□	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소	( 통 반)
	임대인과관계		주 거 내 용	건물 ㎡(방 개)
	무료임대기간	. . ～ . . 까지
국민기초생활보장법 제22조 규정에 의하여 본인이 소유하고 있는 주거용 건물을 위 임차인에게 무료로 임대를 하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소： 성 명： □ 주민등록번호： 전 화 번 호： _________________ 읍 ‧ 면·동장 귀하

[서식 6호]

차상위 본인부담경감 변경 신청서					처리기간
					14일 이내
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소			연락처
대리 신청인	성 명		주민등록번호
	주 소			관 계
				연락처
변 경 신 청 내 용	현행 본인부담경감 대상자		□ 비장애인 □ 등록 장애인
			□ 만성질환자 □ 18세 미만 아동 □ 희귀난치성질환자
	변경 신청한 본인부담경감 대상자		□ 비장애인 □ 등록 장애인
			□ 만성질환자 □ 18세 미만 아동 □ 희귀난치성질환자
첨부서류	1. 진단서 2. 대리 신청 시 본인과의 신분관계를 증명하는 서류 3. 대리 신청 시 사회복지담당공무원인 경우 공무원 신분증 사본
상기와 같이 ｢차상위 본인부담경감 변경｣을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

[서식 7호]

차상위 본인부담경감대상자 적용제외 신청서
대상자	성 명			연락처	전 화
	주민등록번호				H.P
	주 소
적용제외일
적용제외 사유			□ 개인사정 □ 기타( )
위와 같이 차상위 본인부담경감대상자 적용제외를 신청합니다. 20 . . . 신청인 ： (서명 또는 인) 대상자와의 관계：대상자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부 서류		1. 본인 신분증 사본 2. 대리 신청 시 본인과의 신분관계를 증명하는 서류

3

요양급여비용 청구관련 Q&A

※ E(만성질환자·18세 미만자), F(장애인 만성질환자·18세 미만자) 요양급여비용 청구관련 Q&A 자료입니다.

□ 외래 본인부담 산정관련

연번	질 의	답 변
1	의원급 외래에서 의약품 또는 한약(한약제제)를 ʻ직접조제ʼ한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,500원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제 횟수 기재
2	의원급 외래에서 ʻ그 밖의 외래진료ʼ한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 기재하지 않음 ※ 그 밖의 외래진료란 - 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우 - 원내 직접조제없이 처방전발급만 이루어진 경우 - 원내 직접조제 또는 처방전발급이 없는 경우
3	「의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 종합병원, 병원(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함) 외래에서 의약품 또는 한약(한약제제)를 ʻ직접조제ʼ한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,500원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수 기재 ○ 특정내역구분코드 MT002에 해당 특정기호를 기재 ※ 특정기호：건강보험 본인일부부담금 산정특례, 특정기호와 구분 필요함
4	｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 종합병원, 병원(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함) 외래에서 ʻ그 밖의 외래진료ʼ한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수는 기재하지 않음 ○ 특정내역구분코드 MT002에 해당 특정기호 기재

연번	질 의	답 변
5	｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자인 만성신부전증 환자가 외래 진료 시 특정기호 기재여부	○ 의원급 외래：기재안함
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 특정기호 ʻV001ʼ 기재 필요 (정액 본인부담금에 해당되므로)
		○ 상급종합병원：기재안함
6	의원급 외래에서 1일 내원 하에 동일상병으로 2개과 진료 후 각각 직접조제를 받은 경우 청구방법 (진찰료 1회 산정한 경우)	○ 본인일부부담금란에 3,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 2회로 기재함 ○ 특정내역구분코드 MT029에 진찰횟수를 2회로 기재함
7	의원급에서 본인일부부담금 단수 절사 방법	○ 건강보험과 동일하게 100원 미만 절사한 금액으로 산정함
8	6세미만 외래 본인부담율 성인의 70% 적용여부	○ 적용안함
9	의약분업예외환자가 병원급 이상 요양기관의 외래에서 원내 조제 시 약가총액에 대한 본인부담율 30% 적용여부	○ 적용안함

□ 입원 본인부담 산정관련

연번	질 의	답 변
1	입원진료 시 본인부담 산정방법	○ 가산식대 - 가산식대전액을 청구함(본인부담액 없음)
		○ 기본식대 - 기본식대총액의 20% 본인 부담
		○ 특수장비총액(CT, MRI, PET 등)을 포함한 요양급여비용총액(식대 제외)의 14% 본인부담 (중증환자, 정신과입원진료 10%)
2	정신과 낮 병동 청구방법	○ 입원 명세서에 청구하며 정신과 입원진료에 해당되어 본인부담율 10%임 - 특정기호 ʻF007ʼ을 함께 기재
3	신생아(조산아, 저체중 출생아 포함) 입원진료 시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ʻF005ʼ 기재
4	6세 미만 아동(신생아 제외)입원진료 시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ʻF004ʼ 기재
5	자연분만 입원진료 시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ʻF001ʼ 기재

□ 특정내역구분코드 기재관련

연번	질 의	답 변
1	MT020(원내직접조제·투약횟수) 청구방법 ⇒ 차상위계층 만성질환·18세 미만 본인부담경감 대상자인 만성신부전증 환자가 외래에 내원하여 원외 처방 없이 원내주사만 1회 투여한 경우	○ 의원급 외래 - 본인일부부담금：1,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 ※ 기재대상：외래진료시 의약품 또는 한약 및 한약제제 직접조제한 경우
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 본인일부부담금：1,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 특정기호 ʻV001ʼ 함께 기재필요 ※ 기재대상：｢의료급여법 시행령｣에 따른 만성질환자의 외래진료 시 의약품 또는 한약 및 한약제제 직접 조제한 경우
		○ 상급종합병원：기재안함
2	MT029(진찰횟수) 청구방법 ⇒ 차상위계층 만성질환·18세 미만 본인부담경감대상자인 만성신부전증 환자가 외래에 내원하여 일반외과에서 골절로 진찰만 하고 동일 상병으로 정형외과에서 진료 후 원외 처방 없이 원내주사 1회 투여한 경우	○ 의원급 외래 - 진찰료：1회 산정 - 본인일부부담금：2,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 진찰횟수 2회 기재 ※ 기재대상：외래진료 시 동일한 상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 진찰료：1회 산정 - 본인일부부담금：2,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 진찰횟수 2회 기재 - 특정기호 ʻV001ʼ 기재 ※ 질환자기재대상：의료급여법 시행령｣에 따른 만성가 외래진료 시 동일한 상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
		○ 상급종합병원：기재안함

□ 장애인의료비 산정 관련

연번	질 의	답 변
1	장애인의료비 지원 내용	○ 의원급 외래 - 본인부담액 중 750원 지원(본인부담액 불문) - CT, MRI, PET 본인부담액：지원안함 ○ 의원급 입원, 병원급 이상 입원·외래 - 본인부담액 전액 지원(단, 식대 제외) - 기본식대는 20%는 본인 부담 ○ 약국：지원안함
2	장애인의료비 청구방법	○ 공상 등 구분：F 기재 ○ ʻʻ장애인의료비란ʼʼ에 해당금액을 기재
3	장애인의료비 청구 시에 보장 기관기호 기재 여부	○ 장애인의료비의 보장기관통보는 건보공단에서 담당하므로 요양기관에서 별도 표기 없이도 건보공단에서 확인하여 보장기관에 통보함

4

시·군·구 업무담당자 사용서

□ 차상위 본인부담경감대상자 책정(중지) 처리 절차 _ 62

□ 가구원정보등록(1/3) - 통합조사표조회 _ 64

□ 가구원정보등록(2/3) - 가구원정보변경 _ 66

□ 가구원정보등록(3/3) - 상병코드 등록 _ 67

□ 조사자 결정 - 보장등록(차상위 본인부담경감대상자 연계처리) _ 68

□ 보장결정 - 발송상태확인 _ 70

□ 변동처리 - 차상위 본인부담경감대상자 보장변동 _ 71

□ 책정 - 중지 - 변동처리 상세처리 흐름 _ 72

｢행복e음｣ - ｢건강보험공단｣

차상위 본인부담경감대상자 정보연계 업무안내

□ 차상위 본인부담경감대상자 책정(중지) 처리 절차

[그림 1] 책정(중지) 처리 절차

❖ 책정(중지) 처리 절차
(차상위 본인부담경감대상자) 신청 → 조사 → 조사자 결정 → (연계) → 건강보험공단의 결정 → 보장결정 완료

❶ 책정(중지) 요청

- 조사자 결정이 완료된 차상위 본인부담경감대상자를 보장결정요청 후 공단에 책정요청 정보를 송신함

❷ 대상자 자격 결정(책정/중지 확정)

- 행복e음에서 결정요청한 대상자에 대해서 공단에서 최종확정으로 결정된 대상자를 수신 받으며,

- 수신과 즉시 차상위 본인부담경감대상자로 보장의 책정(중지) 처리가 완료됨

❸ 변동정보 송신

- 공단으로부터 수신된 변동대상자(중지, 책정)를  송신하며,

- 송신정보는 변동알림(차상위 본인부담(재책정, 중지))으로 제공이 되며 변동알림 유형에 따른 재책정과 중지처리를 수행함

	<차상위 본인부담경감대상자 책정시 주의사항> 1. 연계정보 처리결과 확인 - 행복e음에서 당일 17시까지 전송요청한 대상자에 한해 당일 저녁 또는 익일 처리결과(보장결정 정보) 확인 가능 □ 17시 이후 전송 요청분에 한해서는 2일 후 처리결과(보장결정 정보) 확인 가능 2. 날짜변경 - 책정된 대상자의 날짜 변경은 공단에 공문시행으로 요청하며, 행복e음의 복지광장에서는 처리 불가능함 3. 자격변동처리 - 공단에서 자격변동 발생시 행복e음에 수신되어 자격변동처리 하고 있으며, 행복e음에서 책정(중지)요청하여 공단에 전송하면 기 책정(기 중지)된 대상자의 경우 건보 공단의 기 책정(기 중지)정보가 회신되어 행복e음에 반영됨 4. 제외요청 전송 - 행복e음상 제외요청 전송건은 자격중지의 의미가 아닌 부적합 판정을 위한 연계정보로만 활용하여야 함 - 건보지사에서 제외요청건을 임의로 반송하면 안됨. 시군구가 요청한 경우 반송처리 가능

□ 가구원정보등록(1/3) - 통합조사표조회

	차상위 본인부담경감대상자의 경우 상병코드 및 진단서제출여부 등 가구원정보의 상세보기를 통해서 정보 등록이 필요함

❏ 조사·결정 > 가구원정보 > 상세보기

❖ 업무처리순서：조사 및 결정 ⇨  통합조사결정의 상세보기

❖ 차상위 본인부담경감대상자 책정 사전조건

- (진단서 체출 여부 확인) 18세 이상 초과자의 경우 진단서가 반드시 존재하여야 하며 진단서가 존재하지 않는 경우 통합조사표상의 ʻʻ가구원정보ʼʼ > ʻʻ상세보기ʼʼ > ʻʻ상병코드 및 치료의견 입력ʼʼ에서 진단서 제출여부를 확인

- (희귀난치성 질환정보 등록확인) 차상위 본인부담경감대상자는 만성질환(희귀난치성) 코드정보가 등록되어야 하며 통합조사표상의 ʻʻ가구원정보ʼʼ >ʻʻ상세보기ʼʼ > ʻʻ상병코드ʼʼ에서 진단서상에 존재하는 상병코드를 등록함

- (재학증명서등록여부 확인) 만18세 초과 만20세 미만자의 경우 재학증명서가 반드시 존재하여야 하며 통합조사표상의 ʻʻ구비서류(기타증명서 > 재학증명서)ʼʼ에서 재학증명서를 등록하여야 함

□ 가구원정보등록(2/3) - 가구원정보변경

	차상위 본인부담경감대상자의 상병코드 및 치료의견입력을 통해서 진단서 정보를 등록함

❏ 조사·결정 > 가구원정보 > 상세보기

❖ 업무처리순서
치료의견 - 6개월 이상 확인 ⇨ 상병코드 등록 ⇨ 진단서 제출여부 확인

❖ 처리방법

(1) 가구원 정보 변경

❶ 치료의견
- 진단서상의 치료의견이 6개월 이상인 경우 체크함

❷ 상병코드
- 진단서상에 기입된 상병코드 중 희귀난치성질환에 대해서 등록함

❸ 진단서제출여부

- 희귀난치성질환 상병코드가 포함된 진단서를 제출하고 첨부서류로 등록한 경우 체크함

□ 가구원정보등록(3/3) - 상병코드 등록

	희귀난치성 질환자의 경우 진단서상의 상병코드를 등록함

❏ 조사·결정 > 가구원정보 > 상세보기

❖ 업무처리순서：진단서확인 ⇨ 상병코드등록

❖ 처리방법

(1) 가구원 정보 변경

❶ 상병코드목록
- 상병코드목록상에 존재하는 코드를 선택하거나 검색하며,

❷ 이동버튼
- 등록：이동버튼을 클릭하여 ʻʻ저장대상목록ʼʼ으로 이동시킴
- 제외：ʻʻ저장대상목록ʼʼ에서 ʻʻ상병코드목록ʼʼ으로 이동시킴

❸ 저장
- 상병코드 등록을 최종 완료함

□ 조사자 결정 - 보장등록(차상위 본인부담경감대상자 연계처리)

	차상위 본인부담경감대상자를 보장확인 > 보장등록(자격확인, 서비스확인) 후에 차상위 본인부담경감대상자로 적합된 대상자의 책정요청처리함

❏ 조사·결정 > 결정 > 통합조사 및 결정 > 조사자결정

❖ 업무처리순서
(차상위 본인부담경감대상자) 책정요청 ⇨ 저장 ⇨ (연계)전송

❖ 주요버튼 및 용어설명(코드설명)

	차상위 본인부담경감대상자로 책정요청된 대상을 국민건강보험공단으로 연계처리함

❖ 처리방법

(1) 차상위 본인부담경감대상자의 책정(중지, 제외)요청

❶ 책정요청

- 요청사항에 ʻʻ책정요청ʼʼ을 선택하며,

❷ 저장

- 저장 버튼을 활용하여 최종 책정요청을 완료함

❸ 전송

- 차상위 본인부담경감대상자를 공단으로 전송처리함

※ 주의：ʻʻ전송ʼʼ을 통해서 공단으로 전송한 조사표는 요청취소가 불가능하며 공단의 최종결정처리 완료 이후 직권등록에 의해서만 변경이 가능함

□ 보장결정 - 발송상태확인

	차상위 본인부담경감대상자의 경우 국민건강보험공단을 통해서 최종 확정되며 조사자결정의ʻʻ전송ʼʼ을 통해서 보장결정상에는 전자결재처리상태가 ʻʻ발송ʼʼ 상태임을 확인함

❏ 조사·결정 > 결정 > 통합조사 및 결정 > 조사자결정

❖ 업무처리순서：발송상태 확인

❖ 처리방법

(1) 발송상태확인

❶ 발송상태

- 국민건강보험공단에 연계처리된 차상위 본인부담경감대상자는 ʻʻ발송ʼʼ상태로 존재하며,

- 국민건강보험공단의 최종결정완료된 대상자가 연계(수신)되는 시점에 보장결정처리가 완료됨

□ 변동처리 - 차상위 본인부담경감대상자 보장변동

	국민건강보험공단의 보장변동이 발생하는 경우 집계현황에서 재책정 또는 중지대상자로 변경사항을 확인 및 처리함

❏ 변동·사후 > 변동관리 > 변동집계현황 > 인지할 일

❖ 업무처리순서

- 중지대상：(집계현황) 차상위 본인부담(중지)
⇨ 통합조사결정의 중지요청처리

- 재책정대상：(집계현황) 차상위 본인부담(재책정)
⇨ 통합조사결정의 재책정요청처리

❖ 처리방법

❶ 조회

- 조회조건을 선택, 입력하고 버튼을 클릭하여 화면 왼쪽의 변동대상자 목록을 조회합니다.

- 해당목록을 더블클릭하여 통합조사표로 이동한 후 해당 대상자의 중지 또는 재책정요청 처리함

□ 책정 - 중지 - 변동처리 상세처리 흐름

[그림] 상세처리 흐름 참조

처리 구분	주요화면	내용	비고
신규 책정 처리	조사자결정(P.1)	○ 차상위 본인부담경감대상자의 조사자 책정요청 및 국민건강보험공단으로 자료 전송
	보장결정(P.2)	○ 차상위 본인부담경감대상자의 전자결재 발송 상태 확인	담당자 처리 불필요
	책정확정(P.3)	○ 국민건강보험공단에서 최종책정 완료 후 행복e음으로 자료를 제공함
	보장결정(P.4)	○ 차상위 본인부담경감대상자의 전자결재 상태가 ʻʻ결재ʼʼ상태로 변경되며 최종책정이 완료됨	담당자 처리 불필요
중지 (책정) 처리	변동(중지) (P.1)	○ 국민건강보험공단에서 변동이 발생한 대상자를 중지(책정) 요청정보를 행복e음으로 전송함
	변동알림(P.2)	○ 차상위 본인부담(중지, 재책정) 변동알림 대상자로 조회가 가능함
	조사자결정(P.3)	○ 조사자에 의한 중지(재책정) 요청을 수행
	보장결정(P.4)	○ 보장결정상에 중지요청으로 전자결재상태가 ʻʻ발송ʼʼ임을 확인	담당자 처리 불필요
	중지확정(P.5)	○ 국민건강보험공단으로부터 최종 중지후 중지 확정된 자료를 행복e음에서 수신함
	보장결정(P.6)	○ 보장결정상에 최종 중지 또는 책정된 결재상태 확인	담당자 처리 불필요

5

건강보험공단 업무담당자 사용서

□ 차상위 결정통보 대상자 조회 및 결정 _ 75

□ 만기 및 해제 통보대상자 자료 전송 _ 77

□ 자료 연계 현황 _ 79

｢건강보험공단｣ - ｢행복e음｣

차상위 본인부담경감대상자 전산처리 업무안내

□ 차상위 결정통보 대상자 조회 및 결정

❖ 기능：행복e음에서 전송한 데이터(결정요청 및 중지요청 건)를 각 관할지사별로 대상자를 조회하며, 신청서 및 통합조사표 내용을 저장함

❖ 작업요령

(1) 조회

① 수신 일자를 지정(기본：D-3일~Day)

② 결정요청(적합, 부적합), 중지요청 건 중 선택(업무처리 방법이 다르기 때문에 전체조회 안됨)

③ 결정대상자 조회 선택(기 처리건 조회는 처리 완료 후 확인 시 선택)

④ 조회버튼 클릭하면 행복e음에서 요청 전송한 데이터가 화면에 조회

(2) 저장

① 조회된 내용을 확인 후 저장버튼 클릭하면 신청서 및 통합조사표 자동저장

※ 경감유형: 주민번호, 상병기호, 6개월 이상 치료의견 및 장애유무에 따라 차상위 경감유형이 자동 설정됨

※ 중지 요청 건 선택 시는 저장버튼 비활성화：기존 공단 차상위대상자에 대한 중지요청 건으로 공단에 신청서 및 통합조사표 존재

(3) 연동결재

① 결정요청 대상자를 저장후 연동결재 문서번호 획득

(4) 대상자 결정처리

○ 결정 요청 건

① 본 화면에서 대상자를 더블클릭하면 대상자 종합조회 화면으로 연결되며, 기존처리방식대로 문서번호 등록, 결재완료일 입력 후 결정등록 완료

② 결정등록 완료가 되면, 결정결과는 자동으로 행복e음에 결과 전송

○ 중지 요청 건

① 본 화면에서 대상자를 더블클릭하면 대상자 종합조회 화면으로 연결되며, 기존처리방식대로 이의신청에서 변경구분을 ʻʻ정기조사ʼʼ선택 후 저장

② 통합조사표 재생성하여 부적합 결정입력

③ 연동결재 후 문서번호 및 결재 완료일 입력

② 결정등록 완료, 중지결정결과는 자동으로 행복e음에 결과 전송

(5) 엑셀 저장

① 필요시 대상자를 엑셀 저장하여 관리

□ 만기 및 해제 통보대상자 자료 전송

❖ 기능：공단에 차상위 대상자가 해제 되었을 경우 행복e음에 해제 결과전송, 전송결과 확인

❖ 작업요령

(1) 조회

① 해제일자 및 해제 처리일자를 입력

② 통보대상자 조회 선택하면 전송할 대상자가 조회되며, 기통보자 조회 선택하면 기 전송한 대상자가 조회

※ 자동해제건에 대해서만 조회가 되며, 지사에서 직접 해제(부적합) 처리 한건은 부적합 결정완료와 동시에 결과가 행복e음에 전송

(2) 전송

① 전송버튼 클릭하면 대상자 행복e음에 전송(단, 행복e음에서 중지요청온건은 제외)

(3) 엑셀 저장

① 필요시 대상자를 엑셀 저장하여 관리

(4) 연동결재

① 추후 연동결재 보완 예정이며, 현재는 엑셀 저장하여 전자결재 기안

□ 자료 연계 현황

❖ 기능：공단과 행복e음 간 자료 연계 현황을 조회하며, 미처리 건 확인

❖ 작업요령

(1) 조회

① 수신 일자를 입력

② 조회버튼을 클릭하면 수(송)신 일자별 내역이 조회되며, 하단에 현황이 조회됨

(2) 엑셀 저장

① 필요시 대상자를 엑셀 저장하여 관리