요양기관용

필수의료 서비스 개선 관련 주요 개정사항 Q&A (고시 제2013-19호, 고시 제2013-36호 고시 관련)

2013. 3.

주요 개선사항

□ 항목별 개선사항

구 분		개선사항 등	시행일자
응급 의료 관련	중환자실 전담의 가산 인상	○ 중환자실 전담의 가산 136.03점 → 272.06점	‘13.2.15.
	응급의료관리료 인상	○ 중앙·권역응급의료센터 541.52점 → 812.28점 ○ 전문·지역응급의료센터 541.52점 → 703.98점	‘13.3.1.
	응급실 진찰료 산정기준 개선	○ 응급실 진료의사 요청으로 다른 진료과목 또는 전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 직접 진료한 경우에는 진찰료를 추가 인정	‘13.3.1
	만 6세 미만 소아 야간가산 인상	○ 적용시간: 20시～익일 07시(토요, 공휴일 포함) ○ 적용기관: 병·의원급(종합병원 이상은 제외) ○ 인상 비율: 기본 진찰료의 30% → 100%	‘13.3.1
산모․신생아 관련	35세 이상 산모 분만수가 가산 신설	○ 35세 이상 산모의 자연분만에 대해 30% 가산 ○ 분만에만 적용하던 장애인 가산(50% 가산)을 분만 전․후 처치에도 적용	‘13.2.15.
	신생아중환자실 기본입원료 인상	○ 신생아중환자실 입원료 2,037.02점 → 4,074.04점	‘13.2.15.
	신생아 중환자실 입원료 산정기준 개선	○ 중증질환은 없으나 집중간호가 필요한 신생아*의 경우 중환자실 입원료의 80%를 산정 * 재태기간 34주 6일 이하, 출생체중 2,000ｇ이하의 저체중 출생아	‘13.3.1.
	질강처치료 신설	○ 58.04점 ○ 외음과 질의 칸디다증, 비뇨생식기의 편모충증, 자궁경부의 염증성 질환, 자궁경부의 미란 및 외반 상병에 실시한 경우 치료기간 중 1회 인정	‘13.3.1.
	태아심음자궁수축 검사 신설	○ 580.12점 * 자궁수축(8회이상/시간)이 느껴지거나 조기진통이 의심되는 임신 37주 이전 산모, 유도분만을 시도하는 산모	‘13.3.1.
	비자극검사 급여기준 개선	○ 비자극검사의 현행 인정기준(1회)을 35세 이상 산모에 한하여 추가 1회 인정	‘13.3.1.

※ 상기 주요개선 사항은 건강보험정책심의위원회(‘13.1.31) 심의결과에 의거, 적용 1년 후에 개선효과 및 행태변화 등에 대한 평가를 거쳐 관련사항이 변경될 수 있으며, 이에 따라 행정해석도 변경될 수 있음.

		응급의료서비스 개선 항목 관련

중환자실 전담의 가산 및 응급실 진찰료 산정 관련

Q1		성인 또는 소아 중환자실 입원료 중 전담의 가산을 적용받는 전담의에 인턴 및 레지던트도 포함되나요?

■ (고시 제2008-40호) 전담의의 적용 기준

○ 현행 의료법 시행규칙 제34조 관련 [별표4] 제2호 사목에 따르면, ‘중환자실에는 전담의사를 둘 수 있다’고 규정하고 있으며, 전담의를 두는 경우 별도의 가산을 인정하고 있습니다. 고시 제2008-40호(‘08.7.1 시행)에 따르면, 전담의란 당해 요양기관에 전속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하여, 중환자실 전담의는 외래 진료 또는 병동 환자의 진료 등을 병행할 수 없도록 정하고 있습니다. 이는 중환자실의 특성상 주치의 외에 중환자실에 상주하는 전담의를 두어 환자가 가진 주상병 이외의 다른 문제 해결이나 응급상황에서의 적절한 대응이 가능하도록 하고, 입원의료 서비스의 질 제고를 도모하고자 24시간 상주를 원칙으로 하는 것입니다.

○ 따라서, 중환자실 전담의 가산 인상은 이러한 중환자실의 특성을 고려하여, 중환자실 입원환자의 입원서비스의 질제고 측면에서 전문의 및 전공의(레지던트)까지만 포함하되, 수련의(인턴)는 이에 해당되지 아니합니다.

Q2		중환자실 입원료 체감제 적용방법은?

○ 현행 중환자실 입원료(가9-가)는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수(보건복지부 고시)」에 의거 입원 16일째부터 입원료를 체감하도록 정하고 있으나, 간헐적으로 입원한 경우에도 합산하여 체감 적용토록 정하고 있습니다. 그러나 중환자실 입원의 특성 등을 고려하여 중환자실과 일반병실 등을 전실한 경우 입원료 체감 적용 방법을 다음과 같이 개선하여 운영토록 합니다.

- 다  음 -

현 행 (급여31510-6152호, ‘88.5.3.)	변 경
○ 입원일로부터 16일째 되는날 집중치료를 한 경우 - 집중치료는 집중치료실에서 집중치료를 한 날부터 산정할 수 있으므로 입원기간과는 별개로 집중치료를 한 날로부터 기산하여야 함. 또한, 입원기간중 집중치료실에서 집중치료를 계속적으로 하지 않고 간헐적으로 하더라도 최초 집중치료를 한날부터 집중치료기간만을 합산하여 체감적용을 하여야 함.	○ 입원 기간중에 일반병실 등과 중환자실을 전실한 경우 중환자실 입실 시점마다 1일로 기산하여 중환자실 입원료를 산정함. 예시) 일반병실(16일) → 중환자실(15일) →일반병실(5일) → 중환자실(6일) : 중환자실입원료 100% *15일, 100% * 6일로 산정 ○ 다만, 중환자실에서 일반병실로 전실하였다가 상태가 악화되어 당일에 중환자실로 다시 전실하는 경우 중환자실에 계속 입원한 것으로 산정함.

Q3		응급실 진료의사가 동일상병의 환자에 대하여 다른 진료과목 전문의에게 진료를 요청한 경우 진찰료를 각각 산정할 수 있나요?

○ 현행「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료-나(3)항에 의거 “동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰 시 진찰료를 1회 산정”하도록 정해져 있습니다.

○ 2013년 3월 1일부터 필수의료서비스 개선 항목중 응급의료서비스 개선을 위하여 위 규정에도 불구하고 ‘응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목ㆍ전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정’토록 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 개정되었습니다.

○ 이는 응급실에서의 진찰은 위급한 상태로 내원하는 응급환자에 대하여 환자 상태를 종합적으로 파악하고, 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해가 발생할 가능성이 있어 신속하고 적절한 응급의료가 제공되어야 할 필요성 및 응급의료에 관한 법률 시행규칙의 개정에 따라 당직전문의 배치기준의 변경을 고려한 것으로,

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료-나(3)항에도 불구하고 응급실 진료의사가 응급환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 진단을 위해 다른 진료과목·전문 분야 전문의에게 진료 요청하여 해당전문의가 진료한 경우에 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정토록 한 것임을 알려드립니다.

Q4		응급실 진찰료 산정방법 관련 응급실에서 6시간 이상 체류 중인 환자에 대해서도 진료과목, 전문분야별 진찰료 각각 산정이 가능한지?

○ 개정된 응급실 진찰료 산정방법(보건복지부 고시 제2013-36호, 2013.2.28.)은 응급환자에 대해 즉시 필요한 응급의료를 제공할 수 있도록 응급의료에 관한 법률 개정(당직전문의제도 등)에 따라 마련된 것으로 외래환자에게 적용되는 것입니다. 따라서 응급실에서 처치·수술 등으로 체류시간이 6시간을 초과하는 경우 그 이후 발생한 진찰료는 동 기준에 해당되지 않습니다.

Q5		응급실 진찰료 산정방법 관련 전문의 진료에 따른 청구시 기재 방법은?

○ 응급실에서 진료과목ㆍ전문분야 전문의 진료 후 진찰료를 산정하는 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드 ”JX999(기타내역)“란에 진료 의사를 우선 기재 면허번호/성명/면허번호/성명....형태로 기재합니다.

- 참   조 -

구분코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JX999	기타내역	X(700)	특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호)단위의 기타내역에 기재 - 평문(Free Text) ※ 영문(700자), 한글(350자)

※ 향후「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령(보건복지부고시)」개정 시에는 그에 따라 적용하기로 함.

만 6세 미만 소아의 진찰료(조제료 포함) 야간가산 관련

Q6		금번 개정된 만 6세 미만 소아의 야간 가산 시간대는 20시~익일 07시로 알고 있는데, 공휴일 및 토요일도 포함되나요?

○ 만 6세 미만 소아의 야간진료 시 진찰료(조제료 포함) 중 기본 진찰료의 100%를 가산토록 개정한 것은 야간 시간대의 응급실 내원환자의 비율이 높은 점을 고려, 야간 진료 의료기관(병·의원)을 확대하여 소아 경증환자가 외래진료를 받을 수 있도록 유도하기 위함으로써, 이는 야간에 응급실 경증환자의 분산 및 응급실 이용으로 인한 환자의 비용부담을 경감하는 효과를 기대할 수 있습니다.

○ 따라서, 이러한 야간가산 취지를 고려할 때, 평일은 물론 토요일 및 공휴일 또한 동일한 시간대에 개설된 의료기관에서 만 6세 미만 소아 환자가 진료를 보는 경우에는 기본진찰료 소정 점수의 100% 가산이 적용됩니다.

연령 구분	평일/토요/공휴 구분	내원 시간	가산율	산정코드*
6세 미만	평일	18∼20시 미만	30%	1
		20시∼익일 07시	100%	2
		07시 초과∼09시	30%	1
	토요일	13∼20시 미만	30%	1
		20시∼익일 07시	100%	2
		07시 초과∼09시	30%	1
	공휴일	20시∼익일 07시	100%	2
		그 외 시간	30%	5
6세 이상	평일	18시∼익일 09시	30%	1
	토요/공휴	13시∼익일 09시/공휴일	30%	1/5

*  산정코드 두 번째 자리

Q7		만 6세 미만 소아의 진찰료 야간 가산 시 약국 조제료의 가산도 적용받나요?

○ 만 6세 미만 소아의 진찰료 야간 가산은 약국의 조제료에도 동일하게 가산 적용이 되며, 약국약제비 [산정지침] (9) 신설에 따라 약-2 조제기본료, 약-3 복약지도료, 약-4 조제료 소정점수의 100% 가산이 적용됩니다.

분류번호	조제구분	내원 시간	가산율	산정코드 *	비고
약-2	조제기본료	20시～익일 07시(토요 및 공휴일 포함)	100%	2	기존, 6세미만 조제기본료(약-2)의 3.72점 가산 동일 적용 (산정코드 첫 번째 자리: 6)
약-3	복약지도료
약-4	조제료

*  산정코드 두 번째 자리

Q8		만 6세 미만 소아의 진찰료 야간 가산 시 의원급 및 병원급 (종합병원 이상 제외) 요양기관에 적용한다고 하였는데, 병원급 요양기관의 지역응급의료기관에도 동일하게 가산이 적용되나요?

○ 만 6세 미만 소아의 야간 진료 시 진찰료(조제료 포함) 중 기본 진찰료의 100%를 가산토록 개정한 것은 야간 시간대의 응급실 내원환자의 비율이 높은 점을 고려, 야간 진료 의료기관(병·의원)을 확대하여 소아 경증환자가 외래 진료를 받을 수 있도록 유도하기 위함으로서, 이는 야간에 응급실 경증환자의 분산 및 응급실 이용으로 인한 환자의 비용부담을 경감하는 효과를 기대할 수 있습니다.

○ 따라서, 동 취지를 고려, 만 6세 미만의 소아 환자가 지역응급의료기관에 해당되는 병원급 요양기관에 평일 22시에 내원하여 진료를 받은 경우에는, 응급의료관리료와 진찰료 산정이 가능하므로, 진찰료의 경우 기존 야간 가산(30%)을 적용받습니다.

Q9		만 6세 미만 소아의 진찰료 야간 가산 시 의원급 및 병원급 (종합병원 이상 제외) 요양기관에 적용한다고 하였는데, 요양병원 및 치과ㆍ한방병원도 포함되나요?

○ 만 6세 미만 소아의 야간 가산(100%) 신설 취지 등을 고려, 종합병원 이상을 제외한 병원급 및 의원급 요양기관이 야간(20시~익일 07시) 시간대에 소아환자의 진찰을 한 경우에는 병ㆍ의원급 의료기관의 종류를 불문하고 동일한 가산이 적용됩니다(요양병원, 치과 및 한방 병ㆍ의원에서도 동일하게 적용).

Q10		만 6세 미만 소아의 진찰료 야간 가산 시 차등수가 적용 대상에서 제외하는 경우에도 동일하게 적용받나요?

○ 만 6세 미만 소아의 진찰 시 야간 가산(100%)건은 하루 8시간(토요일은 4시간) 이상 진료하는 요양기관의 야간진료 건을 차등수가제 적용대상에서 제외하는 경우의 진찰료(산정코드 세 번째 자리에 1 기재)와 동일하게 적용됩니다.

산정코드			의미
첫째 자리	둘째 자리	셋째 자리
6	1	1	만 6세 미만 야간(차등수가 제외)
	2	1	만 6세 미만 심야(차등수가 제외)
	5	0	만 6세 미만 공휴(심야 제외)

Q11		의원급 요양기관의 경우, 만 6세 미만 소아의 경우 연령별로 구분하여 진찰료 가산을 인정하고 있는데, 야간 진료 시 가산(100%) 적용을 받는 환자의 경우도 동일하게 연령별 추가 가산 적용이 되나요?

○ 만6세 미만 소아에 대한 진찰료는 9.03점을 동일하게 적용하되, 의원, 보건의료원내의 의과의 경우 만1세 미만의 소아에 대하여는 27.09점을, 만1세 이상 만 3세 미만의 소아에 대하여는 18.06점을 산정((산정코드 첫 번째 자리에 6, 1, 7로 구분)토록 규정하고 있습니다. 금번 신설된 소아 가산(100%)은 야간 시간대(20시~익일 07시)의 진료 의료기관에 대한 가산으로서 6세 미만 소아에 대한 기존 가산 적용에 심야가산도 함께 적용됩니다.

(진찰료 산정 금액 예시)

만 3세 소아가 토요일 22시에 발열이 심하여 야간에 개설된 동네 의원을 내원한 경우, 진찰료 산정금액은?

구 분	의원급 진찰료	만1세이상 3세미만 소아가산	심야가산	차등수가 관련	합계
관련코드	AA154	산정코드 첫째 자리 ‘7’	산정코드 둘째 자리 ‘2’	산정코드 셋째 자리 ‘1’	25,360원*
상대가치점수	188.11점	18.06점	155.57점	차등수가제외
산정금액	13,190원	1,270원	10,910원

* 각종 가감율에 의하여 산출된 금액(코드별 점수 x 유형별 단가)에 원미만 4사5입

<6세 미만 연령별 가산 적용 관련 코드 및 점수>

산정코드			첫째 자리	둘째 자리	실제가산
첫째 자리 (의미)	둘째 자리 (의미)	셋째 자리	가산점수	심야가산
1 (만 1세 미만)	2 (20시~익일07시)	*	27.09점	100%	진찰료 소정점수 + (진찰료 중 기본 진찰료 소정점수 x 1(100% 가산) + 연령대별 가산
7 (만 1세 이상 만 3세 미만	2 (20시~익일07시)	*	19.06점	100%
6 (만 3세 이상 만 6세 미만	2 (20시~익일07시)	*	9.03점	100%

		산모․신생아 안정적 분만 체계 구축 관련

35세이상 산모 분만수가 가산 및 장애인 가산 관련

Q12		35세 이상인 등록 장애인이 자연분만 시 등록장애인 가산 및 35세 이상 산모의 분만 가산을 함께 적용받나요?

○ 보건복지부 고시 제2013-19호(‘13.2.15. 일부 시행)에 따르면, 자연분만 수가에 신설된 주항 규정에 따르면,  2013년 2월 15일부터는 만 35세 이상 산모에 대하여 소정점수의 30%를 추가 가산하며, 다만, ‘장애인으로 등록되어 있는 장애인에 대하여 소정점수의 50%를 가산받는 경우’에는 35세 이상 산모의 30%를 추가 가산 적용받지 아니하며, 50% 가산 적용만 받습니다.

<장애 구분 및 연령 구분별 자연분만 가산 적용 분류>

장애구분	연령	산정코드 (첫째자리)	가산 적용(분만 소정점수 기준)
			기본1)	35세 이상	장애가산
비장애인	35세 미만	3	50% 가산	미적용	미적용
	35세 이상	5	50% 가산	30% 가산	미적용
장애인2)	35세 미만	3	50% 가산	미적용	50% 가산
	35세 이상

주. 1) 2011년 7월1일부터는 소정점수의 50% 가산

2)등록 장애인의 경우, 별도의 수가코드 운영(RA***)

Q13		분만 전, 후 처치 시 등록 장애인 가산이 신설되었는데, 이때 적용하는 등록 장애인의 범주는?

○ 기존, 자연 분만 시 등록 장애인에 대한 가산을 인정해온 범주와 동일하게 금번 개정고시에서는 분만 전․후 처치에도 장애 가산을 신설한 바, 등록 장애인의 자연분만 시 가산 적용 범위와 동일하게 장애 등급 및 장애 종류를 구분하고 있지는 아니하며, 장애인 등록증을 교부받은 장애인은 모두 50% 가산을 적용받을 수 있습니다.

<장애 구분 및 연령 구분별 분만 전․후 처치 가산 적용 분류>

장애구분	연령	산정코드 (첫째자리)	가산 적용(분만 소정점수 기준)
			35세 이상	장애가산
비장애인	35세 미만	0	미적용	미적용
	35세 이상	5	30% 가산	미적용
장애인	35세 미만	코드 신설*	미적용	50% 가산
	35세 이상

* 분만 전 처치 : RA370, 분만 후 처치 : RA376

Q14		입원 당시에는 환자가 만 34세였으나, 자연분만 당일 35세가 된 경우 분만가산은 언제부터 적용받나요?

○ 35세 이상 산모가 자연분만 시 소정점수에 30%를 가산토록 한 금번 개정사항은 자연분만이 이루어진 날짜 기준으로 만 35세 이상 산모에 대하여 가산 적용토록 한 바, 입원 시점이 아닌 분만이 완료된 시점에서의 연령으로 적용하여야 합니다.

따라서, 35세 이상 산모의 자연분만 시에는 줄번호 특정내역 ‘JT013'에 분만일자를 반드시 기재하여야 합니다. 예를 들어, 2013년 3월 2일 자연 분만이 이루어진 경우, ’JT013'에 ‘20130302’로 기재하시면 됩니다.

※ 현행, 수술일자를 기재하는 줄번호 특정내역 활용하되, 별첨 10. 수술일자 기재수술에 35세 이상 자연분만 추가 기재 예정

(별첨 항목은 보건복지부 공고 사항으로 별도 고시 없이 향후 청구방법 책자 개편 시 반영예정)

구분 코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
JT013	수술일자	♦ 수술일자를 기재하는 수술(‘별첨 10. 수술일자 기재 수술’ 참조)을 시행한 경우 해당 수술일자를 기재 ※ 동 수술 중 양측으로 구분되는 수술(‘별첨 11. 양측으로 구분되는 수술’ 참조)인 경우에는 특정내역 구분코드 JT001(확인코드)에 좌․우측 여부를 동시에 기재함 ♦ 기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd ♦ (예시) 2011년 7월 2일 오른쪽 고관절 인공관절치환술을 시행한 경우 JT013 20110702

Q15		35세 이상 산모 및 장애인 산모가 자연분만(분만 전․후처치 포함)시 공휴 및 야간가산도 함께 적용받나요?

○ 35세 이상 산모 및 장애인 산모가 야간 및 공휴일에 자연분만(분만 전․후 처치) 시 기본 인상 및 금번 개정된 가산률 적용 외에도 공휴 및 야간가산을 적용받습니다.

<야간 및 공휴일에 정상분만(초산 및 제1태아 기준) 시 적용코드 및 가산범위>

장애구분	연령	기본코드	산정코드
			첫째자리	둘째자리	셋째자리
비장애인	35세 미만	R4351	3	1(야간), 5(공휴)	0
	35세 이상	R4351	5	1(야간), 5(공휴)	0
장애인	35세 미만	RA431	3	1(야간), 5(공휴)	0
	35세 이상

태아심음자궁수축 검사 관련

Q16		태아심음자궁수축검사와 비자극검사의 차이점은?

○ 금번 신설된 나732-2 태아심음자궁수축검사는 나732-가 분만전감시-전자태아감시, 나732-1 비자극검사와 동일한 장비를 사용하나 실시대상과 목적이 다릅니다.

✓ 비자극검사: 자궁수축이 없는 상태에서 태아심박동수 측정

✓ 분만전감시-전자태아감시: 분만 진통 중 자궁수축에 따른 태아심박동의 변화를 관찰

✓ 태아심음자궁수축검사: 조기진통 및 유도분만을 시도하는 산모에게 자궁수축의 강도와 빈도 측정

Q17		유도분만을 시도하는 산모의 분만 시, 태아심음자궁수축검사와 분만전감시의 수가산정방법은?

○ 나732-2 태아심음자궁수축검사는 나732 분만전감시와 같은 날에 실시한 경우에는 별도 산정하지 아니한다고 규정하고 있는 바, 유도분만을 시도하는 산모가 분만한 당일에는 나732 분만전감시의 소정점수만 산정함. 다만, 유도분만을 시도하는 산모의 분만이 24시간을 초과하지 않은 경우에 실시된 나732-2 태아심음자궁수축검사는 같은 날이 아니더라도 나732 분만전감시의 소정점수만 산정합니다.

예시)

- 유도분만으로 감시 시작 2.27. 7:00am, 유도분만으로 감시 종료 2.28. 1:00pm

: (총30시간) 나732 분만전감시*1회, 나732-2 태아심음자궁수축검사*1회 각각 산정

- 유도분만으로 감시 시작 2.27. 7:00am, 유도분만으로 감시 종료 2.28. 5:00am

: (총22시간) 나732 분만전감시(12시간 초과)*1회 산정

신생아중환자실 입원료 인정기준 관련

Q18		신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정하는 경우 간호등급 등 가감 수가 적용은?

○ 개정된 신생아 중환자실 입원료 인정기준(보건복지부 고시 제2013-36호, 2013.2.28.)은 신생아 중환자실에 입원하고 있으나 집중 관찰의 의미가 큰 신생아의 경우 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정토록 정한 것으로, 타 가감 수가의 적용은 해당 신생아중환자실 입원료의 소정점수를 기준으로 하여 가산 혹은 감산을 적용합니다.

예시) 0-6시 입원시 신생아 중환자실 입원료 소정점수의 50%로 산정