요양급여의 대상여부 확인 다발생 유형 안내

요양급여의 대상여부 확인요청은 가입자나 피부양자가 의료기관에서  진료 후 본인일부부담금 외에 지불한 비용(전액본인부담 및 비급여)이 건강보험 적용 대상에서 제외되는 비용인지 여부를 건강보험심사평가원에 확인 요청하는 제도입니다.

최근 진료비 확인요청 건 중 자주 발생되는 민원 유형을  발췌하여 건강보험으로 적용되어 환불된 사례와 정당한 비급여로 환불에서 제외된 사례를 안내합니다.

▣ 아래 항목들은 건강보험적용대상으로 환불대상입니다.

- 단, 건강검진 목적으로 실시된 경우에는 제외

연번	유 형	연번	유 형
1	소견서	6	콜레스테롤검사(LDL, HDL), C-반응성단백검사(CRP) 등
2	항생제 주사(일부 비급여 항생제 주사 제외)	7	자기공명영상진단(MRI) - 암, 뇌종양, 뇌혈관질환(신경학적 이상 소견), 척수손상, 척수종양, 척추골절 등
3	골밀도 검사	8	봉합사
4	일반혈액검사(CBC)	9	주사기, 수술포, 시트, 멸균거즈, 크린조 등
5	간기능검사(LFT)	10	신의료기술평가위원회의 안정성․유효성 미승인 진료 - 자가혈증식치료 및 자가혈소판 풍부혈장치료술(PRP) 등

▣ 아래 항목들은 정당 비급여 대상 등으로 환불대상이 아닙니다.

연번	유 형	연번	유 형
1	건강검진	9	무통주사(PCA)
2	선택진료료	10	자기공명영상진단(MRI) - 신경학적 이상소견이 확인되지 않는 단순두통. 무릎인대의 경우 퇴행성 및 만성 손상 등
3	예방접종	11	증식치료(인대강화주사)
4	상급병실료	12	체온열검사(DITI)
5	초음파 검사	13	근골격계 체외충격파치료(ESWT)
6	경피적 경막외강 신경성형술	14	도수치료
7	추간판내 고주파 열치료술	15	간병비
8	내시경검사시 수면관리료

▣ 안내사항

진료비확인요청 신청방법	○ 인터넷 - 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)/민원/진료비확인/요청서 작성 - 진료비계산서(영수증) 사본은 파일 첨부 또는 우편, 팩스로 송부 ○ 우편, 팩스, 방문 신청
의료사고 피해 및 의료분쟁관련 상담	우리원은 국민건강보험법 제62조에 의하여 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성을 평가하는 기관으로, 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등은 우리 원의 업무범위 외 사항이므로, 의료분쟁조정중재원(전화번호:6210-0114)을 통하여 상담 받으시기 바랍니다.