귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2012년에 발생한 진료비민원건 중 환불 처리현황을 분석하여 다발생 환불 사례를 아래와 같이 안내하오니 향후 진료비 민원 발생이 최소화 될 수 있도록 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

▣ 법적근거

○ 국민건강보험법 제48조 (요양급여 대상여부의 확인 등)

○ 의료급여법 제11조의 3 (급여대상 여부의 확인 등)

▣ 주요 다발생 환불 유형 및 사례

- 단, 본인의 희망에 의한 건강검진의 경우는 비급여대상임

유 형	사 례	관련근거
상급병실료 (낮병동 등 특수진료실)	○ 낮병동 등 특수진료실 입원 시 상급병실료를 산정할 수 없으나, 상급병실료 비용 징수	보험급여과-800호(2012.03.26)
통증자가조절법(PCA) (인정대상 이외 환자 실시 경우)	○ 경막외주입(Epidural PCA) 또는 정맥내주입(IV PCA)시 산정기준에 따른 100/100금액을 징수하여야 하나, 기준금액보다 과다징수 ○ 약제 및 치료재료는 상한가범위내 실구입가로 개별 단가를 산출․합산 100/100금액을 징수하여야 하나, 기준금액보다 과다징수	고시 제2005-101호(2005.12.30)
골밀도 검사 (다333)	○ 골밀도검사 인정기준에 해당되지 않는 경우 본인부담을 징수할 수 없으나 비급여로 비용 징수	고시 제2007-92호(2007.10.26)
태동검사	○ 임신 24주 이상 자궁수축이 있는 임부에게 비자극검사를 실시한 후 본인부담을 징수할 수 없으나 전액본인부담으로 비용 징수	고시 제2013-36호(2013.02.28)
자기공명영상진단(MRI)	○ 급여대상인 무릎의 반달연골의 이상, 무릎안의 유리체, 무릎의 탈구, 반달연골의 손상, 무릎 인대의 손상 및 파괴 등 급성 손상의 경우에 MRI를 비급여로 비용 징수	고시 제2010-75호(2010.09.28)
주사기, air way, 시트, 멸균거즈, extension tube, 크린조, 3-Way 등	○ 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 수술시트, extension tube 등을 비급여로 별도 비용 징수	고시 제2003-83호(2003.12.26)
소견서	○ 진찰료에 포함되는 보험회사 제출용 등 소견서를 비급여로 별도 비용 징수	고시 제2000-73호(2000.12.30)
신의료기술평가위원회의 안정성․유효성 미승인 진료	○ 신의료기술평가위원회에서 아직 안전성․유효성이 검증되지 않은 진료 - 자가혈증식치료 및 자가혈소판 풍부혈장치료술(PRP) - 51세 이상의 연령층 또는 퇴행성 연골손상 등에 실시한 자가 골수 줄기세포 치료술 등	우리원 홈페이지(2012.05.23) 고시 제2012-1호(2012.01.02)

▣ 안내사항

신의료기술 평가 절차 안내	「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조(신의료기술 등의 요양급여 결정신청) 제1항 1호에 의거 의료법 제53조에 따른 신의료기술평가 결과 안전성ㆍ유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날부터 30일 이내에 결정신청을 하도록 되어 있습니다. 동 결정신청 절차에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정ㆍ고시되기 전까지 비급여를 산정할 수 있습니다. (요양급여의 기준에 관한규칙 별표2 비급여대상 4호 하목 참조)
비급여 진료비용 등 고지 (2010.1.31시행)	의료법 제45조(비급여 진료비용 등의 고지), 의료법 시행규칙 42조의 2에 의거 비급여 대상의 항목(행위, 약제, 치료재료)과 그 가격을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 볼 수 있는 접수창구 등에 게시 (그외 진료기록부 사본, 진단서 등 증명수수료의 비용도 게시) 또는 인터넷 홈페이지(홈페이지를 운영하는 병원급 의료기관)에 게시하여 민원의 발생을 최소화 할 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

요양급여의 대상여부 확인 다발생 유형 안내