자동차보험 위탁심사 관련 Q&A (3)

2013.7.16(화)

1. 청구 및 접수 관련사항

Q1		개발을 완료하지 못한 청구 프로그램을 사용하는 기관은 보험사로 청구해도 되나요?

○ 자배법 개정에 따라 심평원으로 자동차보험 진료비심사가 위탁되었고, 7.1일 진료분부터는 심평원으로 청구하여야 합니다.

Q2		개발을 완료하지 못한 청구 프로그램을 사용하는 기관은 서면으로 청구해도 되나요?

○ 국토부 고시 제2013-224호(2013.5.8) “자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정” 에 따라 건강보험 요양급여비용을 서면으로 청구하는 의료기관, 건강보험 요양급여비용 청구 실적이 없는 의료기관, 9월 30일까지 유예를 허용한 청구 프로그램을 자체개발하는 의료기관을 제외하고는 진료비청구포털서비스를 이용하여 청구하여야 합니다. 프로그램 업체의 개발이 완료되지 않아 진료수가 청구 및 지급의 지연으로 의료기관의 경영에 어려움이 있는 것은 공감하오나, 현재 규정상 서면으로 청구는 불가함을 알려드립니다.

Q3		자동차보험진료수가 외래명세서를 주단위로 청구하려고 합니다. 청구단위구분은 어떻게 기재하나요?

○ 주단위로 청구하는 경우에는 해당 주단위별 구분자 ｢1～6｣을 기재하며,  월단위로 청구하는 경우에는 ｢0｣을 기재한다.

○ 여러 주(週)의 진료수가를 동시에 청구하더라도 청구서 및 명세서는 주단위로 각각 구분하여 청구하여야 한다.

○ 진료월별로 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법을 선택하여 청구할 수 있으나, 동일 월의 진료수가는 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법으로만 청구하여야 한다.

○ 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 진료수가는 월별로 구분하여 청구한다.

○ 주단위 구분예시

< 2013년 7월 >

월	화	수	목	금	토	일	구 분	청구단위구분
1	2	3	4	5	6	7	1주	1
8	9	10	11	12	13	14	2주	2
15	16	17	18	19	20	21	3주	3
22	23	24	25	26	27	28	4주	4
29	30	31					5주	5
			8/1	8/2	8/3	8/4	1주	1

※ 주(週)의 개념 : 월요일부터 일요일까지를 의미함

Q4		7월 1일 ~ 7월 7일 진료한 외래 환자의 자동차보험진료수가를 접수하였는데 반송이 되었습니다. 사유가 무엇인가요?

○ 외래명세서를 주단위로 청구하는 경우에는 “청구단위구분”란에 해당 주단위별 구분자 ｢1～6｣을 기재하여야 합니다. 기재하지 않는 경우 반송됨을 알려드립니다(사유코드: 07-12, 진료년월과 접수년월이 같은 경우).

Q5		종합병원입니다. 7월 1일부터 7월 6일까지 6일간 입원한 교통사고 환자의 진료수가 명세서를 접수하였는데 반송이 되었습니다. 사유가 무엇인가요?

○ 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 경우 “진료분야구분” 란에 진료분야 구분코드를 기재하여야 합니다. 진료분야 구분 코드는 의과(치과, 한의과를 제외한 진료분야):2, 치과:6, 한의과:9입니다. 기재하지 않는 경우 반송됨을 알려드립니다(사유코드: 21-04, 종합병원 진료분야 기재누락).

2. 명세서 작성방법

Q6		지급보증번호가 보험사마다 형식도 다르고, 없는 보험사도 있고, 17자리가 넘는 경우도 있는데 어떻게 하나요?

○ 국토부에서 고시한「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」에 지급보증번호는 지급보증을 위하여 보험회사등에서 부여한 관리번호를 형식의 제한 없이 17자리 자릿수 범위 내에서 작성토록 되어있음을 먼저 알려드립니다.

○ 지급보증번호 관련 보험회사별로 부여하는 코드체계가 다르고 자릿수도 넘치는 등 자동차보험진료수가 청구업무에 혼선을 초래하고 있어, 국토교통부는 숫자와 “-”를 포함하여 17자리 자리로 구성된 표준 지급보증번호 부여체계를 검토하여 보험회사등으로 신설체계로 부여 요청하였음을 알려드립니다.

○ 이미 발급받은 지급보증서의 지급보증번호가 17자리를 초과하는 경우에는 “-”를 제외하고 기재하여 청구하여 주시기 바랍니다. 또한 지급보증번호는 보험회사등에 확인하여 명세서에 반드시 기재하여야 합니다. 기재하지 않거나 잘못 기재한 경우 심사불능 처리 예정임을 알려드립니다.

Q7		CT, MRI 등 검사를 의뢰받아 실시하는 의료기관입니다. 검사를 한 기관에서도 청구 가능합니까?

○ 시설․장비 등 공동이용시, 개방병원 진료시, 타 의료기관 진료의뢰시 등의 청구방법은 건강보험 요양급여비용 청구방법과 동일합니다.

○ 타 의료기관에 CT, MRI 등 진료의뢰시에는 입원 환자의 경우 진료를 의뢰한 의료기관에서 청구하여야 하며, 외래 환자의 경우 의뢰한 기관 또는 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관에서도 청구할 수 있습니다.

○ 다만, 한방 의료기관에 입원한 환자의 경우 한의사는 CT, MRI 등 양방 검사를 처방하거나 청구할 수 없으므로 진료를 실시한 의료기관에서 청구하여야 합니다.

Q8		요양병원의 한방과로 입원중인환자가 골절이 의심되어 정형외과의원으로 진료의뢰를 하는 경우 어떻게 청구하나요?

○ 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 의료기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우

- 의과 입원 환자의 경우 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 의료기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구하여야 합니다.

- 한방과로 입원한 경우 실제 협의진찰을 실시한 의료기관에서 외래진료수가명세서에 작성하여 청구하여야 합니다.

Q9		외래환자의 CT, MRI 등 검사를 의뢰받아 실시하고 청구시검사를 시행한 사유 등을 기재하여야 하나요?

○ 의뢰기관으로부터 제공받은 환자의 일반사항 및 질병상태, 의뢰항목 등이 기재된 진료의뢰서 또는 소견서, 검사 후 판독결과지 등을 진료수가 청구시 첨부하여도 되며, 첨부하지 않더라도 심사시 관련 자료가 필요한 경우 자료제출을 요청드릴 수 있습니다.

Q10		상급병실료 사용을 소명할 수 있는 자료의 형식이 별도로 정해져 있나요?

○ 소명자료 형식은 고시에서 별도로 정해지지 않았습니다.  “교통사고환자에 대한 상급병실료 산정기준“에 따른 산정여부를 확인할 수 있는 자료를 첨부하거나 사유를 기재하여 주시면 됩니다.

Q11		산재 치과보철료 중 카-6 국소의치(코발트크롬)(1악), 카-15 임시국소의치 항목이 삭제되었는데 어떻게 청구하나요?

○ 보건복지부 고시 제2013-79호(2013.6.4)에 따라 신설된 찬3 부분틀니, 찬4 임시 레진상 부분틀니 중 해당 수가로 청구하시면 됩니다.

Q12		원외탕전 청구에 관하여 궁금합니다.

○ 원내에 탕전실을 보유하고 있지 않은 경우, 탕전실 공동이용에 대하여 의료법 시행규칙에 따라 “탕전실 공동이용 내역서”를 관할 시군구청에 신고하고, “탕전실 공동이용내역 확인서”를 발급받은 경우는 한약 첩약 투여시 한방 탕전료를 산정할 수 있습니다. 단, 관련기관으로 발급받은 “탕전실 공동이용내역 확인서”를 자동차보험심사센터로 제출하셔야 합니다.

3. 목록표 제출 및 장비신고 관련

Q13		비용산정목록표 등 작성방법을 구체적으로 알려주세요.

○ 우리원 홈페이지 요양기관 업무포탈 서비스 > 자동차보험 > 신청 및 자료제출 > 비용산정목록표(비급여약제, 비급여치료재료 구입내역목록표) 화면에서 행추가 클릭, 팝업 화면에서 신고하고자 하는 수가(약제, 치료재료)의 코드 조회하여 선택 후 창 닫으면 한 줄 생성됩니다. 생성된 행에 금액 등 내용 입력 후 접수하면 됩니다. 수가코드 하나에 금액이 다른 경우(예: 상급병실료, 한방물리요법 등) 각각 신고하여야 하며, 참조란에 세부명칭을 기재하여 주시기 바랍니다.

Q14		추나요법 청구 전 비용산정목록표 제출이 필요한가요? 추나치료장비인 추나치료대(Table) 신고에 관하여 궁금합니다.

○ 추나요법은 자동차보험 진료수가기준 별표2에 의거 93021(1부위), 93022(2부위이상) 코드로 청구하며 별도의 비용산정목록표는 제출하지 않아도 됩니다.

○ 추나치료대(Table)을 보유한 경우는 소정절차에 따라 장비신고를 하시기 바랍니다. (포털청구기관은 요양기관업무포털이용, 서면청구기관은 서면신고가능)

Q15		체온열 검사 장비 신고가 필요한가요?

○ 신고대상 의료장비 목록은 보건복지부에서 고시하도록 되어있습니다(국민건강보험법 시행규칙 제12조제4항). 체온열 검사 장비는 장비대분류: 검사행위 관련 장비, 장비대분류목적:기능검사장비, 품목분류: 적외선체열진단기(장비번호: A24600)를 선택하여 신고하시면 됩니다.

Q16		한방물리요법 장비신고는 자동차보험심사센터로 해야 하나요?

○ 한방물리요법 장비(ex. 간섭파전류치료, 경피적전기자극신경치료 등)는   요양기관 업무포털 서비스>현황신고>현황신고 및 변경>현황변경(장비) 신고에서 이학요법행위 관련 장비를 선택하여 해당 장비를 신고하시면 됩니다. 장비신고 관련 사항은 건강보험 요양급여비용명세서를 청구하는 해당 본․지원에 문의하여 주시기 바랍니다.

Q17		비급여행위인 한방물리요법은 세부 항목이 여러 가지입니다. 각 항목별로 비용산정목록표를 신고하여야 하나요?

○ 비급여대상인 한방물리요법은 49020 단일코드로 고시되었으나, 세부 항목별로 금액을 다르게 산정하는 경우에는 항목별로 비용산정목록표를 각각 신고하여야 합니다. 한방물리요법의 세부명칭을 참조란(서면으로 작성시 분류명에 괄호를 삽입하여 표기)에 기재하여 신고하여 주시기 바랍니다.

Q18		한방파스(92010)를 비용산정목록표에 기재하여 신고할 때, 포장(Pack) 단위 또는 1장 단위 가격으로 비용을 기재해야 하나요?

○ 최소 청구단위(1장)로 비용을 신고하여 주시기 바랍니다. 이미 포장(pack)단위로 신고한 경우, 신고한 단가를 기준으로 청구하여야 구입증빙자료 미제출로 인한 심사조정이 되지 않음을 알려드립니다.

○ 신고 및 청구 예시

- 1Pack에 6장 들어있는 한방파스를 3,600원에 구입하고, 환자에게 3장을 처방한 경우

비용산정목록표 신고	진료수가 청구				심사조정
	단가	일투	총투	금액
포장(pack) 단위 : 단가 3,600원 신고	600	3	1	1,800	600원 단가로 구입내역이 없어 구입증빙자료 미제출로 F 조정
1장 단위: 단가 600원 신고	3,600	0.5	1	1,800	3,600원 단가로 구입내역이 없어 구입증빙자료 미제출로 F 조정

4. 기 안내사항 중 추가 안내사항

Q19		기존 2013.6.4일자 안내 Q28 관련 안내 안전띠 미착용 등 20% 또는 10% 환자가 부담해야 되는 비용이 발생시 진료수가 명세서는 어떻게 작성하나요?

○ 기 안내한  “지급보증한도 범위내에서 전체 진료수가를 청구하면 됩니다. 이후 보험회사등에서 과실 판단에 따라 심사결정 청구액의 80~90%가 지급할 예정입니다.” 중 청구액의 80~90%를 지급하는 경우는 보험회사등에서 지급보증시 환자 본인부담에 대하여 정확히 안내 및 명시한 경우에 해당됨을 알려드립니다. 보험금 지급에는 복잡한 법률 관계가 존재하여 우리원에서 명확한 답변을 드릴 수 없음을 널리 이해하여 주시기 바라며, 지급과 관련한 사항은 해당 보험회사등으로 문의하여 주시기 바랍니다.