희귀난치성질환 본인일부부담금 산정특례 대상 확대 관련 질의응답

2014. 1

Q1		희귀난치질환 산정특례 대상자는 어떻게 되나요?

A)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(고시 제2014-8호), 2014.1.21.)〔별표4〕에 고시된 상병으로 확진 받은 환자입니다.

Q2		이번에 확대되는 25개 질환은 무엇인가요?

구분	상병코드	질병명	구분	상병코드	질병명
1	D68.6	항인지질 증후군	14	Q61.1	보통염색체열성의 다낭신
2	E26.8	바터 증후군	15	Q75.0	두개골 유합증
3	E83.1	혈색소증	16	Q78.3	카무라티-엥겔만 증후군
4	F80.3	간질에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너]	17	Q87.2	바테르 증후군
5	G23.0	할러포르덴-스파츠병	18		클리펠-트레노우네이- 베버 증후군
6	G40.4	웨스트 증후군	19		홀트-오람 증후군
7	G72.3	주기마비 가족성 저칼륨혈성	20		손발톱무릎뼈 증후군
8	G73.1	이튼-람베르트 증후군	21	Q87.3	위버 증후군
9	H35.01	코츠	22	Q87.8	알포트 증후군
10	H35.59	레베르 선천성 흑암시	23		로렌스-문(-바르테)-비들 증후군
11	H49.8	컨스-세이어 증후군	24		젤웨거 증후군
12	K83.0	일차성·경화성 담관염	25		촤지 증후군
13	N04	선천성 신 증후군

․특정기호(v코드)기준 142개 → 157개 (15개 신설, 기존 특정기호 4개 사용)

Q3		신청방법 및 신청 접수는 어떻게 하나요?

A) “건강보험 산정특례 등록 신청서”상의 ‘요양기관 확인란’에 담당의사의 자필서명․확인과 요양기관 확인을 받은 후, 가까운 국민건강보험공단지사로 등록신청(방문, FAX, 우편)하거나, 요양기관에서 대행신청(EDI시스템)도 가능합니다.

✔ 팩스로 신청할 경우 등록신청서 및 등록대상의 신분증 사본 송부

✔ 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「산정특례」 조회와 연관되므로 본인 서명이 필수적이며, 불가피하게 대리인이 신청하는 경우에는 등록자 본인의 서명날인을 받아 제출하여야 함

✔ 등록신청서는 http://nhis.or.kr/ ▶ 알림마당 ▶ 서식자료에서 다운

Q4		산정특례 적용시기는 언제부터인가요?

A) 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용됩니다.

✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함,  30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 그 다음날까지 신청하면 확진일부터 산정특례 적용됨

Q5		2014.02.01. 확대된 희귀난치성질환으로 입원중인 환자의 제도시행일 전․후 본인부담률 적용방법은 어떻게 되나요?

A) 기 확진되어 고시에서 정한 상병의 환자가 관련 진료를 목적으로 입원한 경우 제도 시행일로부터 산정특례대상 본인일부부담률 10%를 적용(분리청구)받을 수 있습니다.

✔ DRG 입원진료분의 경우 입원개시일이 ‘14.2.1 이후인 경우 특례대상임

✔ 요양병원 입원진료분은 ‘14.2.1 이후 진료분부터 특례대상임(분리청구)

Q6		의료급여 희귀난치성질환 인정 상병도 확대되나요?

A) 의료급여는 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2013-133호, ‘13.10.1.) [별표 2] “구분 4”에 따라, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(고시 제2014-8호), 2014.1.21.」〔별표4〕“구분5“의 상병을 준용합니다. 따라서, 이번에 확대한 건강보험 희귀난치질환 산정특례 인정 상병은 의료급여에도 동일하게 적용됩니다.

Q7		희귀난치성질환으로 산정특례 적용을 받고 있던 환자가 고시 제2014 -8호로 확대된 상병을 추가로 진단받을 경우 또 신청해야 하나요?

A) 희귀난치성질환으로 국민건강보험공단에 등록된 경우 적용기간(5년) 내에 추가 등록신청을 하지 않습니다.

Q8		희귀난치 산정특례 질환 세부상병 및 진당방법은 어떻게 확인하나요?

A)  희귀난치성 산정특례질환 세부상병명 및 진단방법 확인경로는 아래 홈페이지에서 확인하실 수 있습니다.

✔ http://medi.nhis.or.kr/ ▶ 요양기관 공지사항 ▶ 희귀난치성질환 진단방법

Q9		고시 제2014 - 8호 중 일부상병에 해당하는 경우 요양기관의 청구는 어떻게 하나요?

A) MT028 특정내역란에 ‘상병분류기호/산정특례대상 세부 상병명(한글)’형태로 기재하시기 바랍니다.

▸ 기재형식 : X(6)/X(60)

▸ (예시) 바터 증후군으로 진료한 경우 ➜ MT028  E268/바터 증후군

✔ 서면청구기관인 경우에는 명세서하단 ‘특정내역란’에 기재

✔ 상병명(주상병 또는 부상병)은 현행대로 상병분류기호 ‘E268'으로 기재

Q10		제6차 개정 한국표준질병․사인분류 상병코드 G40.4와 관련 분류된 상병 중 희귀난치성질환 본인일부부담금 산정특례를 적용받을 수 있는 상병은 무엇인가요?

A) 희귀난치성질환 본인일부부담금 산정특례를 적용받는 G40.4는 기존 산정특례(고시 제2009-87호)를 적용받고 있는 레녹스-가스토 증후군(G40.4)와 “고시 제2014-8호”(2014.1.21.)로 확대된 웨스트 증후군(G40.4)입니다.

✔ 기타 전신간질 및 간질 증후군 (G40.4) → 산정특례대상아님

웨스트 증후군 (G40.4) → 산정특례대상임

난치성 간질을 동반하지 않은 기타 전신간질 및 간질증후군 (G40.40)  → 산정특례대상아님

난치성 간질을 동반하지 않은 웨스트증후군 (G40.40) → 산정특례대상임

난치성 간질을 동반한 웨스트증후군 (G40.41) → 산정특례대상임

Q11		주기마비 저칼륨혈성(G72.3)도 산정특례 대상인가요?

A)  희귀난치성질환 본인일부부담금 산정특례 대상으로 확대되는 주기마비 가족성 저칼륨혈성(G72.3)질환만 산정특례 대상이므로, 가족력이 없는 주기마비 저칼륨혈성(G72.3)은 산정특례 대상이 아닙니다.

Q12		제6차 개정 한국표준질병․사인분류 상병코드 "H35.59"의 상병명이 상세불명의 유전성 망막디스트로피로만 분류되어 있는데, 고시 제2014-8호로 희귀난치성질환으로 확대된 “레베르선천성 흑암시(H35.59)”가 산정특례적용을 받을 수 있나요?

A) 제6차 개정 한국표준질병․사인분류 본분류에는 레베르선천성 흑암시에 대한 수록은 되어 있지 않으나*, 제6차 개정 한국표준질병․사인분류 제3권 색인에서 ‘H35.59’ 레베르선천성 흑암시를 확인하실 수 있으며,  “레베르선천성 흑암시(H35.59)"로 확진되어 등록신청한 경우에만 본인일부부담금 산정특례 적용 받을 수 있습니다.

✔ 베스트 병 (H35.59) → 산정특례대상아님

레베르선천성 흑암시 (H35.59) → 산정특례대상임

Q13		일차성․경화성 담관염(K83.0) 본인일부부담금 산정특례 대상 질환은 일차성 담관염과 경화성 담관염 모두 산정특례적용을 받을 수 있나요?

A)  일차성이면서 경화성인 담관염의 경우에만 산정특례대상입니다.

Q14		N04의 세분류된 모든 상병이 산정특례 대상인가요?

A)  선천성 신 증후군(N04)인 경우에만 산정특례 대상입니다.

✔ 최소변화병변을 동반한 신 증후군(N04.0) → 산정특례 대상이 아님

최소변화병변을 동반한 선천성 신 증후군(N04.0) → 산정특례 대상임

Q15		그 외 적용 기준은 어떻게 되나요?

A) 상기 질의․응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 희귀난치성질환 관련 행정해석(보험급여과-3101호,‘09.8.13.)을 적용하시기 바랍니다.